姚立彬，洪 健，侯棟升，朱孝成

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院減重代謝外科，江蘇徐州 221006）

2012年，腹腔鏡胃袖狀切除+雙通路吻合術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy with transit bipartition，LSG-TB）由巴西Santorol 等[1]報(bào)道，對(duì)此術(shù)式及治療結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)闡述。LSG-TB 手術(shù)具有簡(jiǎn)單、高效、操作方便、無(wú)腸道曠置、無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生、不影響術(shù)后內(nèi)鏡檢查等優(yōu)點(diǎn)。此后，該術(shù)式在國(guó)際上開展例數(shù)逐漸增多。學(xué)者們亦對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)[2-3]。筆者自2019年起在國(guó)內(nèi)率先開展LSG-TB 手術(shù)[4]，至今共完成400 余例?，F(xiàn)將此術(shù)式操作流程和技術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下，以供對(duì)此術(shù)式感興趣的減重代謝外科同道參考。

1 手術(shù)過(guò)程與要點(diǎn)

1.1 手術(shù)體位與站位

病人取分腿“大”字位。袖狀胃操作時(shí)，調(diào)整為頭高足低20o～30o，左側(cè)抬高10o～15o。雙通路胃腸和腸腸吻合操作時(shí)，調(diào)整為平臥位。測(cè)量腸管長(zhǎng)度和胃腸吻合操作時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況將身體分別向左或右側(cè)抬高10o～15o。做袖狀胃切除術(shù)時(shí)，術(shù)者站在病人右側(cè)，扶鏡手站在病人雙腿之間，助手站在病人左側(cè)。做胃腸吻合和腸腸吻合時(shí)，術(shù)者與助手交換位置，扶鏡手位置不變。器械護(hù)士在手術(shù)床尾。顯示器1 位于病人頭部，顯示器2 位于病人右上方（見(jiàn)圖1）。

圖1 手術(shù)體位與站位Fig 1 Surgical position and standing position

1.2 Trocar布局

取臍部上緣長(zhǎng)10 mm 切口作為鏡頭觀察孔。左鎖骨中線肋緣下2～3 cm 處置入12 mm trocar 作為左側(cè)主操作孔，平臍左鎖骨中線外上方2～3 cm處置入5 mm trocar 作為左側(cè)副操作孔。右鎖骨中線肋緣下2 cm 置5 mm trocar 作為右側(cè)副操作孔，距右副操作孔下方約5 cm 腹直肌外緣處置入12 mm trocar作為右側(cè)主操作孔（見(jiàn)圖2）。

圖2 Trocar布局Fig 2 Trocar disposition

1.3 腹腔探查與肝葉懸吊

探查腹腔有無(wú)粘連及其他病變，并將36 Fr Bougie 管經(jīng)口腔置入胃內(nèi)，吸盡胃內(nèi)氣體、液體，后退出至食管。荷包線懸吊肝左葉，充分暴露胃體與胃底（見(jiàn)圖3）。

圖3 肝葉懸吊Fig 3 Liver lobe suspention

1.4 袖狀胃切除術(shù)

1.4.1 胃游離

自胃角對(duì)側(cè)開始緊貼胃壁游離胃大彎（見(jiàn)圖4 A），直至脾上極。然后自胃底后壁開始游離胃底，并顯露左側(cè)膈肌腳（見(jiàn)圖4 B）。接著游離食管左側(cè)壁與前壁，顯露His 角（見(jiàn)圖4 C）。然后自胃角對(duì)側(cè)繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離胃竇，直至幽門處。

圖4 袖狀胃切除術(shù)Fig 4 Sleeve gastrectomy

1.4.2 胃切割

距幽門處約7 cm，以細(xì)紅尿管標(biāo)記胃切割起始點(diǎn)。切割胃，釘槍成釘高度為黑釘倉(cāng)/綠釘倉(cāng)（成釘高度2.3/2.0 mm）、金釘倉(cāng)（成釘高度1.8 mm）、藍(lán)釘倉(cāng)（成釘高度1.5 mm）及白釘倉(cāng)（成釘高度1.0 mm）。距幽門6～7 cm處開始切割。第1槍選擇綠釘，胃壁厚者也可選擇黑釘。第1 槍不放置Bougie 管，切緣距胃角至少2.5 cm，以免靠胃角過(guò)近而引起管狀胃狹窄。然后將Bougie 管插入胃腔內(nèi)，第2、3 槍選擇金釘（見(jiàn)圖4 D），沿Bougie 管邊緣繼續(xù)切割。第4 槍選擇藍(lán)釘，距His角左側(cè)1.0～1.5 cm。一般4槍可完成胃切割。個(gè)別需5槍，第5槍仍選擇藍(lán)釘。

1.4.3 切緣加固縫合

從胃底切緣開始，用3-0 可吸收倒刺縫合線連續(xù)縫合胃漿肌層并包埋，切緣頂端半荷包包埋（見(jiàn)圖4 E），余切緣繼續(xù)漿肌層縫合加固至全部切緣完畢（見(jiàn)圖4 F）。

1.4.4 胃標(biāo)本取出與trocar孔縫合

通過(guò)右側(cè)主操作孔用標(biāo)本袋取出切除之胃標(biāo)本。10 mm 及以上trocar 孔縫合器縫合，亦可用疝腹壁穿刺針縫合。

1.5 測(cè)量小腸腸管長(zhǎng)度并標(biāo)記

自回盲部起始測(cè)量小腸腸管，至距回盲部2.5～3.0 m 處，以細(xì)紅尿管縫線標(biāo)記。標(biāo)記方法可參考筆者之前發(fā)表的文獻(xiàn)[5]。繼續(xù)自近端測(cè)量剩余小腸腸管長(zhǎng)度。如全小腸長(zhǎng)度＞6.0 m, 選擇距回盲部3.0 m 處做胃腸吻合；如全小腸長(zhǎng)度＜5.0 m,則選擇距回盲部2.5 m 處做胃腸吻合；如全小腸長(zhǎng)度在5.0～6.0 m 之間,則選擇全小腸50%處做胃腸吻合。如遇小腸腸管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，亦可根據(jù)病人具體情況選擇。

1.6 胃腸吻合

胃腸吻合可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇器械吻合或手工縫合吻合，下面分別予以介紹。筆者早期胃腸吻合應(yīng)用器械吻合，后改用手工縫合吻合。原因是器械吻合的吻合口大小不易控制，吻合口有時(shí)還需縫合加強(qiáng)。手工縫合吻合熟練后并不增加手術(shù)時(shí)間，且吻合口大小容易控制。

1.6.1 胃腸手工縫合吻合

自幽門處3-0倒刺線連續(xù)漿肌層縫合胃腸后壁直至胃切緣最下端。距縫合線0.5 cm 處、縫線最上端開始切開胃壁、腸壁約3 cm，吻合口直徑約3 cm，吻合口下緣距幽門約3 cm。3-0倒刺線連續(xù)全層縫合胃腸后壁，完成后壁吻合。繼續(xù)3-0 倒刺線連續(xù)全層縫合胃腸前壁，完成前壁吻合。3-0 倒刺線連續(xù)漿肌層縫合加固胃腸吻合口前壁?？p合起點(diǎn)可靠近幽門處，以減輕胃腸吻合口張力（見(jiàn)圖5A）。

圖5 雙通路吻合Fig 5 Transit bipartition

1.6.2 胃腸器械吻合

距幽門約7 cm 處近管狀胃下切緣及擬行吻合小腸腸管處分別切開胃壁和腸壁約0.5 cm。以直線切割閉合器行胃腸（金釘）側(cè)側(cè)吻合。繼續(xù)以直線切割閉合器（金釘）關(guān)閉胃腸共同開口，胃腸吻合口直徑約3 cm（見(jiàn)圖5B）。

1.7 腸腸吻合

LSG-TB 胃腸吻合可選擇3 種方式：胃腸Rouxen-Y 吻合[1]，胃腸單吻合口吻合[2]，胃腸吻合+腸腸Braun吻合[3]。目前由于相關(guān)數(shù)據(jù)較少，三種吻合方式孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。筆者意見(jiàn)，在能達(dá)到近似治療效果時(shí)盡量選擇簡(jiǎn)單吻合方式，因此，筆者目前傾向于做后兩種吻合術(shù)式（胃腸單吻合口吻合,胃腸吻合+腸腸Braun吻合）。

距胃腸吻合口約20 cm 處近遠(yuǎn)端小腸以直線切割閉合器（白釘）行側(cè)側(cè)吻合（見(jiàn)圖5C）。3-0 倒刺線縫合關(guān)閉共同開口（縫線可從縫合前壁漿肌層開始直至關(guān)閉完共同開口）。這里采用的術(shù)式是腸腸Braun 吻合。亦可采用Roux-en-Y 吻合方式，需距胃腸吻合口約1 cm 處離斷輸入襻小腸，然后距胃腸吻合口20～40 cm處行腸腸吻合。

1.8 系膜裂孔關(guān)閉

3-0倒刺線縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔。注意縫合進(jìn)針深度，進(jìn)針過(guò)淺易撕裂，進(jìn)針過(guò)深易損傷血管導(dǎo)致系膜血腫（見(jiàn)圖6）。檢查Peterson 裂孔（見(jiàn)圖7），Roux-en-Y 吻合方式建議常規(guī)關(guān)閉Peterson 裂孔。胃腸單吻合口吻合或胃腸吻合+腸腸Braun 吻合一般無(wú)需關(guān)閉Peterson 裂孔。如Treiz 韌帶距Peterson 裂孔過(guò)近或術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有小腸腸管疝入，則建議關(guān)閉Peterson裂孔。

圖6 縫合關(guān)閉小腸系膜裂孔Fig 6 Suture closure of small intestinal mesenteric hiatus

圖7 檢查Peterson裂孔Fig 7 Inspection of Peterson’s space

1.9 放置引流管

拔除Bougie 管。自胃腸吻合口后方至胃切緣上方放置引流管1根。

1.10 去除肝懸吊線與trocar

剪掉肝臟懸吊線，拔除各trocar，檢查穿刺孔是否有出血，縫合關(guān)閉腹部切口。

2 LSG-TB的治療效果與并發(fā)癥發(fā)生率

LSG-TB 無(wú)論對(duì)減重還是治療肥胖相關(guān)合并癥，都展現(xiàn)出較好的治療效果。Santoro 等[1]報(bào)道LSG-TB 在術(shù)后1、3、5年的多余體質(zhì)量指數(shù)降低率（excess body mass index loss%, EBMIL%）分別為91%±19.6%、85.2%±18.9%和74%±22.5%。對(duì)肥胖相關(guān)合并癥的緩解率分別為高血壓72%、2 型糖尿病86%、高甘油三酯血癥85%、高膽固醇血癥70%、關(guān)節(jié)疾病83%和呼吸障礙疾病91%。Topart 等[6]對(duì)比LSG-TB 與經(jīng)典Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)治療超級(jí)肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＞50 kg/m2]，結(jié)果顯示術(shù)后2年總體重降低率（total weight loss%,TWL%）分別為44.8%±8.2%和38.4%±8.9%，EBMIL%分別為85.3%±15.8% 和73.9%±17.2%，LSG-TB 減重效果更好。Mahdy 等[2]多中心回顧性分析551 例接受單吻合口LSG-TB 的肥胖病人，術(shù)后1年TWL% 為27.4%±13.4%，EWL% 為63.9%±29.5%。2 型糖尿病完全緩解率為83.9%，高血壓完全緩解率為65%，術(shù)前合并胃食管反流病術(shù)后有92.1%獲得緩解。筆者單位回顧性分析41 例LSGTB 術(shù)后結(jié)果[4]，EBMIL%在術(shù)后6 個(gè)月為82.7%±42.6%、術(shù)后12 個(gè)月129.4%±46.7%。TWL%術(shù)后6個(gè)月為25.2%±8.3%、術(shù)后12個(gè)月達(dá)到39.0%±5.4%。術(shù)前合并2 型糖尿病病人術(shù)后短期緩解率達(dá)97.4%。因此，LSG-TB 無(wú)論在減重或治療肥胖相關(guān)合并癥的效果都令人滿意。

同樣，LSG-TB 在手術(shù)安全性方面也值得肯定。Santoro 等[1]報(bào)道的1 020 例LSG-TB 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率約為6%。其中主要并發(fā)癥如出血發(fā)生率為0.8%，消化道漏發(fā)生率為0.9%，不全腸梗阻發(fā)生率為0.8%，而遠(yuǎn)期吸收不良性并發(fā)癥罕見(jiàn)。筆者單位目前完成LSG-TB手術(shù)400余例，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血1例、不完全性腸梗阻4例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。無(wú)相關(guān)消化道漏或血栓等并發(fā)癥發(fā)生。因此，LSG-TB 在手術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面與目前常用的袖狀胃切除手術(shù)（總體并發(fā)癥發(fā)生率約為6.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且低于胃旁路手術(shù)（總體并發(fā)癥發(fā)生率約為10%），是一個(gè)有應(yīng)用前景的術(shù)式[7]。LSG-TB 目前在世界范圍內(nèi)開展例數(shù)尚少，還需更多數(shù)據(jù)，尤其是多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)其安全性和有效性。

LSG-TB 有以下3 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①可使食物經(jīng)過(guò)兩條通路，在達(dá)到滿意治療效果的同時(shí)減少術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及食管反流的發(fā)生率；②不離斷十二指腸，胃腸吻合口在胃竇部，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，易于掌握；③不存在胃腸道盲襻，不影響術(shù)后內(nèi)鏡對(duì)上消化道系統(tǒng)的檢查和治療。