陸 瑋，李敘婷*，虞蔚濱，夏一夢，范秋維

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.特需門診保健中心；b.麻醉科，上海 200025）

麻醉評(píng)估的目的是識(shí)別各種風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，尤其是心血管風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。研究表明，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)是評(píng)估病人心臟功能的重要指標(biāo)[6-7]。人體靜息時(shí)的心輸出量與體表面積成正比[8]。按每平方米體表面積計(jì)算的每分鐘輸出量，稱為心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。CI 是比較不同個(gè)體之間心臟泵血功能的較好指標(biāo)。本研究以無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測的CI 對(duì)胃腸鏡麻醉評(píng)估的病人進(jìn)行心功能評(píng)估，并收集疾病相關(guān)因素，回顧性分析其在麻醉前評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月至3月在本院特需門診麻醉評(píng)估病人90 例，擬行胃腸鏡檢查靜脈麻醉。病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡38～75 歲，男47 例，女43 例。病人不包括如下：先天性心臟病、瓣膜性心臟病、肥厚性梗阻性心肌病；急性呼吸道感染；免疫系統(tǒng)疾??；妊娠期；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；重度貧血和器質(zhì)性肺、肝、腎疾?。籐VEF＜39%。所有病人麻醉前均簽署麻醉知情同意書。

1.2 研究方法

所有麻醉評(píng)估病人，均采集病史，體格檢查，并收集近1 個(gè)月在特需門診的心電圖、心臟超聲（心超）、血糖、血脂等檢查指標(biāo)。采集病史包括年齡、身高、體重、吸煙史；既往病史包括心肺肝腎疾病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、早發(fā)冠心病家族史等。所有病人均使用無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(TL-400 型，浙江善時(shí)醫(yī)療）以測定連續(xù)CI（continuous CI,CCI）。按心超檢查測量的LVEF 值分為LVEF 40%～49%組、50%～59%組和＞60%組，分析3組的病史資料和相關(guān)因素。

1.3 測定CCI

無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的具體操作方法如下：首先選擇右側(cè)橈動(dòng)脈(或脈搏搏動(dòng)明顯的一側(cè))，安置固定手腕的托板，再次確認(rèn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)在手腕的位置并畫虛線作標(biāo)記。撕開定位器的黏紙，定位器上兩條紅線之間的間距對(duì)準(zhǔn)之前畫的動(dòng)脈搏動(dòng)虛線上。將定位器黏紙膜完全粘合于手腕。接著將帶有壓力傳感器的手鐲，安裝到手腕的定位器上。壓力傳感器感應(yīng)點(diǎn)正好對(duì)著橈動(dòng)脈搏動(dòng)的紅線間距，最后卡緊并鎖定。待信號(hào)穩(wěn)定后，輸入病人的年齡、身高、體重，確認(rèn)需采集的數(shù)據(jù)界面，等動(dòng)脈搏動(dòng)曲線清晰出現(xiàn)并穩(wěn)定5 min后，記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括血壓、心率、CI等各項(xiàng)值。各項(xiàng)數(shù)據(jù)每1 min 記錄1 次值，連續(xù)記錄5 個(gè)值。取5次的平均值為最終數(shù)據(jù)。

1.4 冠心病危險(xiǎn)因素

冠心病危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥和早發(fā)心血管病家族史。高血壓定義參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[9]。糖尿病參考《WHO糖尿病分類2019年版》[10]。高脂血癥參考2007《中國成人血脂異常防治指南》[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。雙變量正態(tài)分布的兩變量間相關(guān)分析采用雙尾Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)，非雙變量正態(tài)分布的兩變量間相關(guān)分析采用雙尾Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)(非參數(shù)檢驗(yàn))。兩變量簡單相關(guān)分析結(jié)果差異有顯著性時(shí)進(jìn)一步行偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3 組病人基本情況（年齡和性別）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（見表1）。

表1 3組病人一般資料和病史資料比較[±s/n（%）]Tab 1 General data and medical history of patients in three groups[±s/n（%）]

表1 3組病人一般資料和病史資料比較[±s/n（%）]Tab 1 General data and medical history of patients in three groups[±s/n（%）]

*P＜0.05,when group of LVEF 50%-59%compared with group of LVEF 40%-49%.＃P＜0.05,when group of LVEF ＞60%compared with group of LVEF 40%-49%.

Item Cases Age(year)(images/BZ_57_1239_1114_1265_1147.png±s)P value *P #P LVEF 40%-49%15 60.5±12.3 8/7 32.3±1.9 9(60.0)12(80.0)11(73.3)13(86.6)8(53.3)5(33.3)12(80.0)LVEF 50%-59%38 62.1±11.7 20/18 27.3±2.1*14(36.8)*24(63.2)*18(47.3)*19(50.0)*4(10.5)*4(10.5)*12(31.6)*LVEF＞60%37 61.3±12.5 19/18 22.3±1.7＃9(24.3)＃7(18.9)＃6(16.2)＃4(10.8)＃0(0)＃1(2.7)＃1(2.7)＃value value Male/female Body mass index(BMI)(images/BZ_57_1239_1114_1265_1147.png±s)0.401 0.774 0.001 0.015 0.006 0.003 0.003 0.001 0.003 0.002 Smoking history Hypertension Diabetes mellitus Hyperlipidemia Obesity/Overweight with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome Family history of early onset cardiovascular disease≥3 risk factors of coronary heart disease 0.003 0.003 0.003 0.002 0.001 0.001 0.002 0.001

2.2 病史資料比較

LVEF 40%～49%組病人吸煙史(10～30年)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓(1～3級(jí))、糖尿病(餐后2 h 血糖7.8～11.0 mmol/L 和空腹血糖6.1～6.9 mmol/L)、血脂異常(總膽固醇≥6.2 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L)、肥胖癥(BMI＞30 kg/m2)/超重(BMI 24～30 kg/m2)伴OSAHS 史、早發(fā)心血管疾病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50 歲)、冠心病危險(xiǎn)因素≥3 項(xiàng)的指標(biāo)，在3 組中比例均為最高，與其他組別相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。

2.3 心超和心電圖檢查比較

LVEF 40%～49%組病人心電圖異常(ST-T 改變、傳導(dǎo)阻滯等)、左心室肥厚發(fā)生率高于50%～59%組病人。LVEF50%～59%組病人心電圖異常、左心室肥厚發(fā)生率高于＞60%組病人，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 3組病人左心室肥厚、心電圖異常例數(shù)及CCI 值比較[n（%）/±s]Tab 2 Comparison of the rate of left ventricular hypertrophy,abnormal electrocardiogram and CCI in three groups[n（%）/±s]

表2 3組病人左心室肥厚、心電圖異常例數(shù)及CCI 值比較[n（%）/±s]Tab 2 Comparison of the rate of left ventricular hypertrophy,abnormal electrocardiogram and CCI in three groups[n（%）/±s]

*P＜0.05,when group of LVEF50%-59% compared with group of LVEF 40%-49%.＃P＜0.05,when group of LVEF＞60% compared with group of LVEF50%-59%.

#P value 0.029 0.026 0.002 Item Left ventricular hypertrophy Abnormal electrocardiogram CCI[L/(min·m2)]LVEF40%-49%12(80.0)13(86.6)1.7±0.2 LVEF50%-59%24(63.2)*20(52.6)*2.2±0.3*LVEF＞60%6(16.2)＃2(5.4)＃3.7±0.5＃*P value 0.026 0.017 0.001

2.4 CCI值比較

LVEF 40%～49%組病人CCI 值[(1.7 ± 0.2) L/(min·m2)]低于50%～59%組[(2.2 ± 0.3) L/(min·m2)]。LVEF50%～59%組病人CCI 值低于＞60%組[(3.7±0.5) L/(min·m2)]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CCI 值與LVEF 值呈顯著正相關(guān)(r＞0.95,P＜0.05)（見表2）。

3 討論

為保證安全，病人擬在全身麻醉下行胃腸鏡檢查治療前，常規(guī)行麻醉評(píng)估，需做到精準(zhǔn)、有效、快速。特別是存在心血管系統(tǒng)疾病的病人，準(zhǔn)確的評(píng)估尤為重要[12-13]。本研究為減少病人多項(xiàng)檢查花費(fèi)時(shí)間和精力，率先在特需門診結(jié)合臨床癥狀和體征，采用一次性無創(chuàng)傷實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，包括連續(xù)血壓、心率、CI，達(dá)到快速評(píng)估的目的。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是心血管疾病病人評(píng)估項(xiàng)目的重要部分[14-15]。 左心收縮功能不全是冠心病慢性心功能不全的病理生理改變。LVEF為評(píng)估左室功能的常用指標(biāo)，使用廣泛。經(jīng)胸超聲檢查為評(píng)估LVEF 的金標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。身體矮小和高大者的新陳代謝水平明顯不同，用心輸出量的絕對(duì)值進(jìn)行不同個(gè)體之間的心功能比較顯然不夠全面[18-19]。CI 是反映心臟泵血功能的較好指標(biāo)，計(jì)算每平方米體表面積的每分鐘輸出量，即CI=心率×每搏輸出量/體表面積。CI更能反映個(gè)體的心臟泵血功能[20-22]。

研究證明，脈沖指數(shù)連續(xù)心臟輸出(pulse index continuous cardiac output,PICCO)測量的CI 和LVEF與左室收縮功能相關(guān)[21-22]。本研究以心超檢查測量的LVEF 值分組，分為40%～49%組、50%～59%組和＞60%三組，分析病史資料的相關(guān)因素和相關(guān)檢查。結(jié)果顯示，40%～49%組病人CCI 值低于50%～59%組，50%～59%組病人CCI 值低于＞60%組，CCI 值與LVEF 值呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果與其他研究PICCO測量的CI和EF與左室收縮功能相關(guān)的結(jié)論相符。提示CCI值能有效評(píng)估病人的心功能。

比較相關(guān)病史和臨床檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVEF 40%～49%組病人心電圖異常、左心室肥厚發(fā)生率高于50%～59%組。后者又高于＞60%組。深入比較相關(guān)病史發(fā)現(xiàn)，40%～49%組吸煙史(10～30年)、BMI、肥胖癥/超重伴OSAHS、高血壓、糖尿病、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史、冠心病危險(xiǎn)因素≥3項(xiàng)的指標(biāo)，在3 組中比例均為最高。對(duì)那些來麻醉評(píng)估門診就診的病人，之前未做過心電圖、心超等檢查時(shí)，診室內(nèi)行快速檢測到的CCI 值將幫助麻醉醫(yī)師進(jìn)行心臟功能預(yù)判。即CCI 值＜2.2 L/(min·m2)提示心功能減退；CCI 值＜1.7 L/(min·m2)提示心功能不全，需考慮有慢性心力衰竭的可能。由此可見，綜合病史回顧、輔助檢查和CCI 值等客觀數(shù)據(jù)可迅速幫助麻醉醫(yī)師進(jìn)行無痛胃腸鏡前病人的整體評(píng)估。

在門診施行麻醉前評(píng)估，需要一種簡便、即時(shí)、準(zhǔn)確和快速獲得監(jiān)測數(shù)據(jù)的評(píng)估方法。無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)是較直接的監(jiān)測方法。其采用扁平張力法原理，是一種無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)、準(zhǔn)確地監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)血壓、心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測設(shè)備[23-27]，目前已獲得美國食品藥品管理局(FDA)認(rèn)證和歐盟歐洲統(tǒng)一(Conformite Europeenne,CE)認(rèn)證。雖然心超因其直觀性、無創(chuàng)傷性和準(zhǔn)確性已被公認(rèn)為心臟功能的評(píng)估工具，但操作者需經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)并有一定的操作經(jīng)驗(yàn)；不同操作者測量會(huì)有所偏倚；且不能實(shí)時(shí)持續(xù)監(jiān)測心臟功能。因此，無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)是一種更好的監(jiān)測方法：麻醉醫(yī)師在診室內(nèi)就能監(jiān)測病人，且操作方法簡便，與操作者判斷相關(guān)的誤差較小，病人花費(fèi)的就診時(shí)間也明顯減少。

本研究的局限性如下：門診病人大多為ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，而ASA Ⅳ及以上危重病人因無法就診而不納入；因外周循環(huán)不良而使監(jiān)測設(shè)備信號(hào)識(shí)別差的病人以及妊娠病人等，較難收集相關(guān)資料，本研究也未納入。另外，儀器方面也有缺陷，如無創(chuàng)監(jiān)測用的感應(yīng)器應(yīng)用30 次以上就不靈敏，需更換；檢查費(fèi)用較昂貴，CCI 檢查為心超檢查的3 倍。今后可進(jìn)行更大樣本的研究，評(píng)估各種心血管疾病病人的心臟功能。

總之，應(yīng)用無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測一系列數(shù)據(jù)，即血壓、心率、心輸出量、CI等，結(jié)合病人癥狀和體征，有利于麻醉醫(yī)師精準(zhǔn)、快速地判斷心臟功能，使病人獲益。