于 嵐，張永怡，黃 雷，萬 歆，姜勝耀，唐思靜，張 俊，胡偉國

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.老年醫(yī)學(xué)中心，b.老年病科，c.腫瘤科，d.計(jì)算機(jī)中心，e.普外科，上海 200025）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy,PD）是治療胰腺癌（頭頸部）及壺腹周圍癌最常用的手術(shù)治療方式，也是腹部外科極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[1]。隨著醫(yī)療發(fā)展和平均壽命延長，2019年我國≥65歲人口已占總?cè)藬?shù)的12.57%，早已邁入老齡化社會[2]。這意味著越來越多老年病人或?qū)⒚媾R此項(xiàng)手術(shù)，對于其手術(shù)耐受力是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今日，PD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～60%[3-6]，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率10%～18%[7-9]，這對住院時(shí)間、住院費(fèi)用和預(yù)后產(chǎn)生很大影響。因此，盡早識別高危因素，對老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測，提前干預(yù)，仍是臨床工作需解決的問題。

1 對象與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2016年1月1日至2020年12月31日在本院擇期行PD術(shù)老年病人的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②入院后24 h 內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)；③住院時(shí)間＞1 d；④神志清楚，能言語交流；⑤入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行病史收集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前放、化療；②嚴(yán)重臟器衰竭而不能繼續(xù)治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，知情同意豁免。

1.2 一般資料

1.2.1 基線資料

記錄病人年齡、性別、地域、腫瘤類型（胰腺癌、壺腹周圍癌）、病理分型（腺癌、其他）、合并高血壓史、合并糖尿病病史。

納入399 例老年P(guān)D 病人，其中男233 例（58.4%），女166 例（41.6%），平均年齡為(70.6±4.7)歲，最大年齡91歲。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

使用簡易營養(yǎng)評價(jià)法（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）對病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行評估。在臨床營養(yǎng)狀況的篩查中，此量表使用率高且便捷，有較高靈敏度及特異度[10]。MNA-SF 包含6 個(gè)條目，分別涉及體重下降、胃納情況、活動、心理、神經(jīng)系統(tǒng)問題和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。每項(xiàng)得分0～2不等，總分為0～14分?？偟梅?2～14分提示營養(yǎng)狀況良好，8～11分提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7 分提示營養(yǎng)不良。根據(jù)病人入院后24 h 內(nèi)采集的病史及護(hù)理相關(guān)記錄，形成術(shù)前MNA-SF 營養(yǎng)篩查評分。本研究得分＜12 分定義為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 生活自理能力

日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）是對病人日常獨(dú)立生活能力的評價(jià)。目前最常用的評估量表為Barthel 指數(shù)量表，其包括10 個(gè)項(xiàng)目、總分100 分，得分0 分為生活完全依賴，100分為完全自理，得分＜60分為嚴(yán)重功能依賴[11]。

1.2.4 圍術(shù)期指標(biāo)

入院第一次血清白蛋白、入院第一次血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)形式（傳統(tǒng)開腹或達(dá)·芬奇機(jī)器人）、手術(shù)術(shù)式[單純PD 或復(fù)雜聯(lián)合PD（如PD 聯(lián)合胃、肝或脾切除，門靜脈重建或人工血管置換等）]、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.2.5 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡判定依據(jù)

術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo（CD）并發(fā)癥分級系統(tǒng)[12]。Ⅰ級并發(fā)癥需改變一般臨床護(hù)理，可使用對癥治療，包括止吐、退熱、鎮(zhèn)痛、利尿、電解質(zhì)等藥物及物理療法或床邊切口感染處理，但不需行上述藥物以外的其他藥物治療或手術(shù)、內(nèi)鏡、放射介入等治療。Ⅱ級并發(fā)癥需上述治療和以外的其他藥物治療，輸血及全腸外營養(yǎng)亦包括在內(nèi)。Ⅲ級并發(fā)癥需內(nèi)鏡、放射介入或手術(shù)治療，不需全身麻醉的為Ⅲa 級，需全身麻醉的為Ⅲb 級。Ⅳ級并發(fā)癥嚴(yán)重威脅生命安全，需收治重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，其中單一臟器功能不全的為Ⅳa 級，多器官功能不全的為Ⅳb 級。Ⅴ級并發(fā)癥指臨床相關(guān)的病人死亡。本研究嚴(yán)重并發(fā)癥為CD 分級Ⅲb 級及以上的并發(fā)癥[13-15]，術(shù)后死亡定義為術(shù)后30 d內(nèi)死亡，且死亡與手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、四分位數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法比較。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較。嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic 回歸分析，將兩種統(tǒng)計(jì)方法（輸入法及后退法）形成的預(yù)測因子構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行比較，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，得到曲線下面積（area under curve,AUC），并行預(yù)測效能檢驗(yàn)。以雙邊P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年P(guān)D病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人224 例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為56.14%，其中輕度并發(fā)癥187 例，發(fā)生率為46.87%，嚴(yán)重并發(fā)癥37 例，發(fā)生率為9.27%。PD術(shù)后并發(fā)癥包括胰漏92 例（23.1%）、術(shù)后出血（消化道、腹腔出血）84例（21.1%）、感染（腹腔、肺部及外科手術(shù)部位感染）45例（11.3%）、膽漏22例（5.5%）、胃排空障礙8例（2.0%）、術(shù)后譫妄8例（2.0%）、乳糜漏4 例（1.0%）。在37 例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病人中，胰漏22例（59.5%）、術(shù)后出血10例（27.0%）、感染5例（13.5%）。其中，9例（24.3%）行剖腹探查術(shù)為Ⅲb級并發(fā)癥，8例（21.6%）發(fā)生單臟器功能衰竭為Ⅳa級并發(fā)癥，20例（54.1%）為多臟器功能衰竭Ⅳb級并發(fā)癥。與無嚴(yán)重并發(fā)癥的病人相比，有嚴(yán)重并發(fā)癥病人年齡較大、ADL較差，合并高血壓的病人較多，術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間較長，住院費(fèi)用較高（均P＜0.05）（見表1）。本研究未發(fā)生術(shù)后死亡病例。

表1 有無嚴(yán)重并發(fā)癥兩組老年P(guān)D病人臨床資料比較分析[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]Tab 1 Characteristics of patients with or without severe complications[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

表1 有無嚴(yán)重并發(fā)癥兩組老年P(guān)D病人臨床資料比較分析[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]Tab 1 Characteristics of patients with or without severe complications[±s/n（%）/M（Q1,Q3）]

a)： P＜0.05 was considered statistically significant；ALB：albumin；HB：hemoglobin.

Item Gender Male Female Age≥75 years Age(years)With diabetes With hypertension Domicile Shanghai Jiangsu Zhejiang Others Barthel index score Operative type Open pancreatoduodenectomy Da Vinci robot operation Surgical procedure Pancreatoduodenectomy Complex pancreatoduodenectomy Operative time(min)Intraoperative blood loss（mL）Tumor location Pancreas Others Pathological classification Adenocarcinoma Others Preoperative nutritional risk ALB on admission(g)HB on admission(g)Postoperative hospital stay(d)Total hospital stay(d)Cost in hospital stay(×10 000 RMB)Total（n=399）Severe complication Yes（n=37）No（n=362）χ2/Z/t value P value 233(58.4)166(41.6)76(19.0)70.6±4.7 123(30.8)215(53.9)24(64.9)13(35.1)14(37.8)72.7±6.2 12(32.4)27(73.0)209(57.7)153(42.3)62(17.1)70.4±4.4 111(30.7)157(43.4)0.70 0.40 9.34 2.22 0.05 11.84＜0.001a)0.03a)0.82＜0.001a)197(49.4)69(17.3)56(14.0)77(19.3)77.8±7.6 24(64.9)5(13.5)4(10.8)4(10.8)74.3±14.4 173(47.8)64(17.7)52(14.3)73(20.2)78.2±6.4 4.14 0.24 2.98＜0.001a)329(82.5)70(17.5)34(91.9)3(8.1)295(81.5)67(18.5)2.51 0.11 351(88.0)48(12.0)310(265，365)400(300，600)29(78.4)8(21.6)330(290，393)500(300，800)322(89.0)40(11.0)305(261，360)400(300，600)3.55 0.06 1.91 1.32 0.05 0.19 311(77.9)88(22.1)30(81.1)7(18.9)281(77.6)81(22.4)0.23 0.62 337(84.5)62(15.5)286(71.7)37.3±5.3 124.1±17.8 21.8±11.9 29.2±12.8 10.9±4.5 33(89.2)4(10.8)29(78.4)36.4±5.6 122.0±21.8 28.4±15.4 37.4±16.3 15.1±6.1 304(84.0)58(16.0)257(71.0)37.4±5.3 124.3±17.4 21.1±11.3 28.3±12.2 10.4±4.1 0.70 0.40 0.34 0.37 0.53＜0.001a)＜0.001a)＜0.001a)0.90 0.89 0.63 2.84 4.42 4.50

2.2 老年P(guān)D病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

納入以上所有相關(guān)變量構(gòu)建二元Logistic 回歸方程發(fā)現(xiàn)，年齡≥75 歲（OR=2.78,95%CI：1.20～6.42,P＜0.05）、有合并高血壓史（OR=4.20, 95%CI：1.82～9.71,P＜0.05）且ADL（Barthel 指數(shù)）得分低下（OR=0.96, 95%CI：0.93～0.99,P＜0.05）為老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。性別、有無糖尿病病史、腫瘤類型、病理類型、手術(shù)術(shù)式及手術(shù)形式、地域、入院時(shí)血清白蛋白、血紅蛋白、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生沒有影響（P＞0.05）(見表2)。

2.3 手術(shù)相關(guān)變量間交互作用對嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生影響的檢驗(yàn)

由于手術(shù)相關(guān)變量間易產(chǎn)生交互作用，因此本研究手術(shù)術(shù)式（單純PD或PD聯(lián)合手術(shù)）、手術(shù)形式（傳統(tǒng)開腹或達(dá)·芬奇機(jī)器人）、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量4個(gè)變量進(jìn)行兩兩間的交互作用檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此4項(xiàng)手術(shù)相關(guān)變量均無交互作用（均P＞0.05）（見表3）。

表3 手術(shù)術(shù)式、手術(shù)形式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量間兩兩交互作用對嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的影響Tab 3 Interactions among surgical procedure, operative type, operative time and intraoperative blood loss on severe postoperative complications

2.4 老年P(guān)D 病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型比較

將回歸方程中有意義的變量，年齡、合并高血壓史、ADL 3 項(xiàng)構(gòu)建老年P(guān)D 病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)模型，回歸方程擬合優(yōu)度0.74。ROC 曲線分析顯示，該模型預(yù)測老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的AUC0.70，靈敏度87%，特異度45%。

將回歸方程中有意義的變量以及P＜0.15 的變量，年齡、合并高血壓史、生活自理能力、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間5 項(xiàng)構(gòu)建老年P(guān)D 病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)模型，回歸方程擬合優(yōu)度0.78。ROC 曲線分析顯示，該模型預(yù)測老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的AUC0.74，靈敏度65%，特異度75%。

運(yùn)用二元Logistic 回歸方程后退法篩選出預(yù)測因子（見表4），以年齡、合并高血壓史、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)形式、ADL 和手術(shù)時(shí)間6 項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建老年P(guān)D 病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)模型，回歸方程擬合優(yōu)度0.93。ROC 曲線分析顯示，該模型預(yù)測老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的AUC0.76，靈敏度65%，特異度76%。

以上3 個(gè)模型所繪ROC 曲線比較（見圖1），表明使用后退法篩選出的6 項(xiàng)指標(biāo)所建模型擬合度更好，預(yù)測老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥具有更高效能。根據(jù)方程P=1/1+e^-(a+∑βI×Xi)，得出回歸模型為：P(Y)=1/1+e^-(-1.68+0.983×年齡+1.35×高血壓史+0.76×術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-0.98×手術(shù)形式-0.03×Barthel指數(shù)+0.01×手術(shù)時(shí)間)。

圖1 老年P(guān)D 病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線圖比較Fig 1 ROC curves of risk factors of severe postoperative complications of elderly patients with PD

3 討論

PD 被公認(rèn)為很復(fù)雜的腹部手術(shù)之一[16]。本研究老年病人PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為9.27%，與既往研究[14]相仿。獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡≥75歲、合并高血壓和ADL低下。以往多項(xiàng)研究均已表明，高齡為PD 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，年齡≥75歲老年P(guān)D病人術(shù)后60 d死亡率相較年輕者較高，5年生存率較低[18]。老年P(guān)D 病人，各方面功能退化，手術(shù)耐受能力較差[19]，術(shù)后總體并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[20]，且增加住院時(shí)間[14]、住院費(fèi)用，影響臨床結(jié)局[21]。因此，對于年齡≥75 歲的老年P(guān)D病人應(yīng)警惕圍術(shù)期各類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

高血壓是我國老年人常見慢性病之一，60 歲以上的患病率達(dá)58%，常以共病形式出現(xiàn)[22]。有研究指出，合并高血壓為影響PD術(shù)后出血及胰漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-24]。長期血壓升高可引起動脈管壁增厚及硬化，順應(yīng)性降低，加之淋巴結(jié)清掃對動脈管壁的損傷，易發(fā)生出血。本研究術(shù)后出血發(fā)生率21.1%，高于既往研究的3%～16%[25-26]，可能是高齡和合并高血壓病人居多所致。因此，對于合并高血壓的老年P(guān)D病人，更應(yīng)重視其圍術(shù)期的血壓管理，保持穩(wěn)定的同時(shí)也越需警惕術(shù)后出血的發(fā)生。

ADL 是指在自己居所內(nèi)獨(dú)立生活所需活動能力，包括穿衣、洗漱、如廁、行走等方面。研究表明，ADL 下降導(dǎo)致的功能依賴是病人共病對身體功能不良影響的集中表現(xiàn)，且與術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、再入院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)[27-28]。目前國內(nèi)研究鮮有將病人術(shù)前ADL 作為PD 并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行研究，病人ADL 一定程度上反映其對手術(shù)的耐受力及其施行PD術(shù)后的恢復(fù)能力。一項(xiàng)對815 例結(jié)腸直腸癌切除病人的研究表明，術(shù)前ADL 得分低下與病人術(shù)后總體生存時(shí)間及無復(fù)發(fā)生存時(shí)間縮短顯著關(guān)聯(lián)[29]，與本研究結(jié)果一致。

分析PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，將年齡、合并高血壓史、ADL、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)形式篩選為預(yù)測因子，建立PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)模型。ROC曲線提示具有一定預(yù)測效能，且各項(xiàng)變量數(shù)據(jù)都較易得到，可較好地應(yīng)用于臨床。研究顯示，手術(shù)時(shí)間[14]及BMI 為PD 術(shù)后發(fā)生腹腔嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素[30-31]。手術(shù)時(shí)間長間接反映手術(shù)難度大及麻醉時(shí)間長，可能會對老年病人心肺功能恢復(fù)及手術(shù)創(chuàng)傷程度有一定影響。由于BMI 是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查項(xiàng)目之一，因此，BMI 異常也從某種程度表明其有發(fā)生營養(yǎng)不良的可能。已有研究證實(shí)，達(dá)·芬奇機(jī)器人輔助PD 相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣安全可行，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢[32]，對于老年人群也安全可行[33]。本研究手術(shù)形式也在預(yù)測方程模型中，傾向于老年病人行達(dá)·芬奇機(jī)器人輔助PD?？赡苡捎诒驹壕邆湄S富的達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，足以對老年病人熟練完成此類手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能是樣本量不足的關(guān)系。

本研究作為單中心回顧性研究存在一定數(shù)據(jù)上的局限性，且樣本量仍有不足。日后期待聯(lián)合多中心進(jìn)行擴(kuò)大范圍的相關(guān)前瞻性研究，進(jìn)一步充實(shí)證據(jù)。

綜上，老年病人PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥需臨床特別關(guān)注，年齡≥75 歲、合并高血壓史、ADL 低下是老年病人發(fā)生PD 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病人的年齡、合并高血壓史、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)形式、ADL和手術(shù)時(shí)間對術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有一定程度的預(yù)測價(jià)值，可為老年病人PD 術(shù)前評估及治療決策提供一定的參考依據(jù)。對于一些可避免的影響因素，如手術(shù)時(shí)間長和營養(yǎng)狀況不佳等，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，并警惕各類術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以期提高老年病人的手術(shù)治療效果，改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。