潘林鋒, 徐璽謨, 巴突爾·艾克木, 鄧 漾, 張 森, 秦 偉, 殳舵獲,蔡正昊, 宋海勤, 楊 曉, 鐘 昊, 胡延巖, 李健文, 馮 波

(1.浙江省舟山醫(yī)院普外科，浙江舟山 316000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心，上海 200025)

直腸癌作為我國常見的消化道惡性腫瘤之一，有發(fā)病率上升、發(fā)病年輕化的趨勢。盡管全直腸系膜切除術（total mesorectal excision, TME）已普及，但直腸癌術后局部復發(fā)率仍有3.7%～18%[1-2]，且其中吻合口復發(fā)占局部復發(fā)的30%～40%[3]。R0 切除是影響復發(fā)性直腸癌預后的關鍵因素[4-6]。然而大量研究報道，由于前次手術影響，局部復發(fā)性直腸癌手術解剖平面不清，術中直腸穿孔、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，R0 切除率較低，預后較差[7-13]。同時新輔助治療對復發(fā)性直腸癌效果不佳，且有增加再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率的風險[4]。目前針對直腸癌復發(fā)的治療尚未標準化，這已成為外科醫(yī)師面臨的新難題。經肛門TME（transanal TME,TaTME）作為近年來研究的熱點之一，實現(xiàn)了TME[14]與經肛門微創(chuàng)手術(transanal minimally invasive surgery, TAMIS )[15]的完美結合，不僅給低位直腸癌病人提供保肛機會，更為直腸癌復發(fā)病人的治療提供新思路。目前該術式在中低位直腸癌中的應用越來越廣，但在吻合口復發(fā)再手術中鮮有報道。筆者收集了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院5 例直腸癌術后吻合口復發(fā)行腹腔鏡輔助TaTME的病人資料，現(xiàn)分析、探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年4月至2021年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院收治的5 例直腸癌術后吻合口復發(fā)行腹腔鏡輔助TaTME 病人的臨床資料。其中男3例，女2例，年齡（61.20±9.12）歲，體質量指數(shù)（body mass index, BMI）（24.56±1.41）kg/m2。經腸鏡檢查均提示吻合口腫瘤復發(fā)，腫瘤距肛緣距離（6.00±0.79）cm，腫瘤直徑（2.40±0.42）cm。根據(jù)術前胸、腹部增強CT 及盆腔MRI 檢查，術前腫瘤TNM 分期如下：Ⅰ期3 例，Ⅲ期2 例；其中1 例合并糖尿病（見表1）。本研究已獲得本中心倫理委員會的批準（2019-82）。由于本研究為回顧性，故豁免知情同意。

表1 一般情況Tab 1 Patients baseline characteristics

納入標準如下：①年齡18 ～75 歲；②經組織病理學檢查診斷為直腸腺癌；③有直腸癌根治手術史；④術前分期為T0～2N0～2M0。

排除標準如下：①既往有其他惡性腫瘤病史；②初步診斷為遠處轉移；③曾行腸梗阻、出血或穿孔的急診手術；④本次病程有新輔助放、化療史。

1.2 手術情況

手術操作均遵循《直腸癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南(2019 版)》[16]。術者已接受TaTME結構化培訓課程。

1.2.1 麻醉、體位和手術站位及設備布局

病人均行氣管插管、靜脈吸入復合全身麻醉。取頭低腳高改良截石位（主刀側大腿略低于對側），充分暴露會陰部。均聯(lián)合腹腔鏡手術。手術設備布局同傳統(tǒng)腹腔鏡手術。腹腔組手術站位同常規(guī)腹腔鏡TME(laparoscopic TME, L-TME)，會陰組操作者位于病人兩腿之間，顯示器設備置于病人頭側（見圖1）。

圖1 TaTME主要手術操作步驟Fig 1 TaTME procedure

1.2.2 手術操作

手術由腹腔組和會陰組兩組醫(yī)師同時開展，于腹膜返折附近會師。

1.2.2.1 腹腔組：遵循TME 原則。因為再次手術，腸系膜下動脈已離斷，Toldts 間隙及直腸后間隙天然層面已被破壞，術者需小心謹慎。鈍、銳結合分離腹腔粘連，清掃殘留淋巴結及脂肪組織，避免損傷輸尿管和腹下神經叢。向上游離結腸脾曲，向下根據(jù)術中情況止于腹膜返折。如操作順利，男性前壁可分至精囊腺尾側水平，女性至陰道后穹隆底部水平；后壁至第4～5 骶椎水平。如尚未達到上述水平即遇困難，則止于操作困難處，等待會陰組會師。

1.2.2.2 會陰組：手術操作均由同一組醫(yī)師完成。會陰部再次消毒并充分擴肛，用Longstar 拉鉤暴露肛門。碘伏沖洗腸腔，充分擴肛后置入TAMIS 平臺裝置和手術器械，直視下于腫瘤下緣1～2 cm處行荷包縫合關閉腸腔，建立CO2氣腹（壓力15 mmHg）。再次碘伏沖洗遠端直腸腔，在荷包縫合遠端的預定切開腸壁處，使用電灼做間斷的環(huán)形預標記。繞腸壁1 周并逐層切開直腸壁全層，進入盆底，自直腸后壁沿盆筋膜臟、壁層之間，自下而上游離直腸遠端系膜（相比腹腔入路，該處相對保留完整），直至與腹腔組操作平面會師，完成TME。直腸前方，男性需注意保護前列腺和精囊腺，女性則注意避免損傷陰道壁。游離直腸側方時，注意該區(qū)域易出血和神經損傷（見圖1）。

1.2.2.3 消化道重建：擴肛后拖出直腸標本，擬用器械吻合的病人荷包鉗離斷乙狀結腸，移除標本。消毒后，于乙狀結腸近端置入管型吻合器釘座并完成荷包，釘座尖端套硅膠管備牽拉，經肛還納于盆底。經肛直視下行直腸遠側斷端腸壁全層荷包縫合，暫不收緊。借硅膠管拉出釘座尖端后收緊荷包。對接抵釘座與中心桿后，腹腔鏡下完成腸管端端吻合，抗菌可吸收線縫合加固吻合口。超低位或距齒狀線較近（0～1 cm）的病人，可直視下全層間斷完成端端手工吻合。本研究為復發(fā)再手術病人，故均留置肛管并行末端回腸保護性造口（見圖1）。

1.3 手術結果判斷標準

記錄圍術期結果、病理結果和短期隨訪結果。根據(jù)Quirke 等[17]的報道，直腸系膜的標本質量為完整、接近完整和不完整。若距離遠切緣（distal resection margin, DRM）1 mm 內存在腫瘤細胞，則定義為DRM 陽性。環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陽性定義為距離CRM 1 mm 內存在腫瘤細胞。在TaTME 術后/造口回納術后6 個月評估排便功能。若Wexner 評分＞10 分，表明存在排便功能障礙[18]。

2 結果

2.1 病人初次手術情況

病人初次手術情況見表1。5例病人于2017年10月至2018年11月間接受腹腔鏡TME，術后病理結果均為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌。術后均輔以XELOX 方案(卡培他濱+奧沙利鉑)化療，每3個月隨訪1次。

2.2 術中情況

病人術中情況見表2。5 例均順利完成腹腔鏡輔助TaTME 手術，無中轉開腹，無術中并發(fā)癥發(fā)生。1 例術中遭遇錯誤間隙問題，其余病人無術中問題發(fā)生。手術時間（206.00±19.49）min，術中出血（90.00±26.46）mL，無術中輸血病例。吻合方式3例男性病人為器械吻合；2 例女性病人因BMI 偏高，腫瘤位于超低位，選擇手工吻合。所有病人均行末端回腸保護性造口。

表2 手術情況Tab 2 Surgical details

2.3 術后情況

病人術后情況見表3。所有病人均于術后第1天飲水，術后第2～3 天進食流質，術后末端回腸排氣時間（30.40±6.11）h，術后第5～6 天拔除肛管，術后住院時間（9.00±3.94）d。發(fā)生吻合口漏1 例，保守治療后好轉；吻合口狹窄1 例，定期擴肛和內鏡球囊擴張術后好轉。無出血及二次手術病例。術后病理分期Ⅰ期3 例，Ⅲ期2 例。所有病人的標本質量均為完整，無CRM、DRM 陽性病人。隨訪時間（15.20±2.39）個月，4 例術后約半年行造口回納，1例吻合口狹窄病人術后約1年行造口回納。1例在造口回納半年內出現(xiàn)排便功能障礙。隨訪期間，截至發(fā)稿前，病人無腫瘤復發(fā)、轉移及腫瘤相關性死亡。

3 討論

本研究顯示，TaTME術式在直腸癌術后吻合口復發(fā)病人的實施安全可行，并取得滿意的圍術期療效和短期隨訪結果。TaTME 術式在局部復發(fā)性直腸癌中具有獨特的優(yōu)勢，該術式可減少術中錯誤間隙、直腸穿孔、尿路損傷的發(fā)生，并保證R0 切除與直腸系膜標本的完整性。

國際TaTME登記性研究[19]報道，錯誤解剖平面發(fā)生率5.7%，內臟損傷發(fā)生率12.8%及尿道損傷發(fā)生率0.8%。Yao（姚宏偉）等[7]開展的中國TaTME登記性研究報道錯誤解剖平面發(fā)生率8.4%，尿道損傷發(fā)生率0.5%。本研究5 例病人均無術中并發(fā)癥發(fā)生，1 例術中遭遇錯誤間隙。筆者認為，直腸癌吻合口復發(fā)病人傳統(tǒng)入路由于局部解剖層面消失，加上復發(fā)腫瘤與周圍組織復雜的毗鄰關系，手術野的暴露更是難上加難。TaTME術式獨特的“自下而上”入路未經前次手術干擾，相對容易找到層次，進入正確的解剖平面。然而，TaTME術式入路的獨特性，改變了術者熟悉的解剖層面，導致該術式本身較易出現(xiàn)錯誤間隙、直腸穿孔、尿道損傷等不良事件。Rahbari 等[6]的研究報道局部復發(fā)性直腸癌手術平均手術時間為372 min。Kelly團隊收集1 184例局部復發(fā)性直腸癌病人的數(shù)據(jù)，平均手術時間為509 min[4]。本研究5例吻合口復發(fā)性直腸癌病人的平均手術時間為206 min，較上述研究顯著縮短，與國際TaTME登記性研究[19]有可比性。

局部復發(fā)性直腸癌病人術后并發(fā)癥較多。多項研究發(fā)現(xiàn)23%～43%的病人出現(xiàn)術后切口相關并發(fā)癥[6,12-13,20]。盆腔膿腫也是常見的手術并發(fā)癥，發(fā)生率約為6.6%[8]。其他常見的手術并發(fā)癥包括腸梗阻、腸漏、會陰部切口并發(fā)癥等。本研究1 例出現(xiàn)術后吻合口漏，1 例發(fā)生吻合口狹窄，無切口相關并發(fā)癥發(fā)生。筆者認為，較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率可能是TaTME 技術本身所致。多項研究報道TaTME 術后吻合口漏發(fā)生率為10.5%～17.9%[21-24]。挪威衛(wèi)生部叫停TaTME，其原因就包括TaTME 吻合口漏發(fā)生率明顯高于挪威國家結腸直腸數(shù)據(jù)庫的平均值[25]。為了降低TaTME 術后吻合口漏的發(fā)生率，許多研究推薦行預防性造口及采用器械吻合[26-27]。國際TaTME 登記性研究的結果顯示，預防性造口率高達88%～100%[19]。因此，本研究病人均行預防性回腸造口。3 例接受器械吻合，2 例因BMI 偏高，腫瘤位于超低位，器械吻合存在吻合口漏的風險，故選擇手工吻合。另有報道，器械吻合與手工吻合在吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但手工吻合增加吻合口狹窄的風險[28]。本研究1例器械吻合后吻合口狹窄，因樣本小，無參考價值。本研究TaTME 術后病人切口并發(fā)癥發(fā)生率較低。這可能是由于標本經肛門取出，符合經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)理念，無腹部大切口，降低切口感染發(fā)生率。

局部復發(fā)性直腸癌預后較差，手術治療的目的是完整切除病灶，能否R0 切除是影響病人預后的獨立因素[9,29-30]。瑞典一項大樣本研究結果顯示，局部復發(fā)性直腸癌病人的中位生存時間為13 個月，獲得R0 切除的病人3年總生存率（overall survival,OS）為56%，接受姑息性手術病人的3年OS 為4%[31]。但臨床上做到R0 切除的病人較少，只有24%～53%的病人能達到根治性切除[9-11]。本研究5 例均完成R0 切除，DRM、CRM 均為陰性，標本質量均為完整。筆者分析如下。第一，由于前次手術導致的術區(qū)粘連以及局部復發(fā)引起的術區(qū)結構紊亂，傳統(tǒng)的TME 術式在判斷腫瘤DRM 時可能存在偏差。TaTME 術式“自下而上”的入路以及經肛平臺提供的清晰手術視野，使術者得以在直視術區(qū)的情況下操作，保證足夠的腫瘤DRM 和CRM。第二，本研究病人腫瘤較小，局部pT 分期較早，表明腫瘤浸潤程度較輕是實現(xiàn)充分TME 的前提之一。第三，上述大多數(shù)研究納入的不僅包括吻合口復發(fā)，還有前向型、后方型、側方型和會陰型復發(fā)的病人[32]。研究報道，吻合口復發(fā)所屬中央型與前向型R0 切除率較高，而其他分型的復發(fā)性直腸癌由于骶骨或盆壁受到不同程度的侵犯，治療較困難[33-34]。目前關于局部復發(fā)性直腸癌術后功能學及生活質量的研究缺乏，且其異質性明顯[35]。Milne 等[36]對49 例局部復發(fā)性直腸癌病人的術后隨訪顯示，術后長期功能障礙發(fā)生率為27%，包括排尿功能障礙、排便功能障礙等。本研究病人樣本量雖小，但總體短期隨訪結果滿意。

綜上所述，TaTME為直腸癌術后吻合口復發(fā)再手術的病人提供了一種新式、安全且有效的手術入路和切除方式。術后吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生較多，可能與TaTME 技術本身相關。有待對吻合口復發(fā)直腸癌病人開展大型前瞻性隨機對照研究，為其診治提供新思路，以求突破。