羅方秀，馬乾宸，袁 菲

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科，上海 200025）

膽管系統(tǒng)腫瘤是一組來源于膽囊、肝外膽管以及肝內膽管的良性和惡性腫瘤。肝外膽管系統(tǒng)包括左側肝管、右側肝管、肝總管和膽總管。肝內膽管系統(tǒng)是由襯覆的膽管上皮細胞及其所屬膽管周腺體所構成，經(jīng)逐級分支形成大膽管群（區(qū)膽管-段膽管）和小膽管群（肝閏管-小葉間膽管-隔膽管）。病理學診斷是確定腫瘤性質和進展程度的關鍵證據(jù)，與綜合治療方案的制定密切相關。不同膽管系統(tǒng)腫瘤，其組織特點、生長方式、侵襲行為、免疫表型、分子變異以及臨床預后等方面均有差異。為此，筆者在第5 版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類的基礎上，針對膽管系統(tǒng)腫瘤組織學分型診斷標準、免疫組織化學表型特點、需要鑒別診斷的變異類型、治療性靶點的分子檢測以及病理診斷報告要點等問題進行探討和解讀。

1 膽囊及肝外膽管腫瘤

膽囊及肝外膽管腫瘤分類詳見表1。

表1 第5版WHO膽囊及肝外膽管腫瘤分類Tab 1 List of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts in the fifth edition of WHO classification of digestive system tumors with ICD-O codes

1.1 良性上皮性腫瘤及癌前病變

第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類把膽管上皮內瘤變（biliary intraepithelial neoplasia，BilIN）分為低級別和高級別；膽囊內或膽管導管內乳頭狀腫瘤也被分為低級別和高級別，并在惡性腫瘤中新增膽囊內或膽管導管內乳頭狀腫瘤伴相關浸潤性癌[1]。

1.1.1 BilIN

第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類將BilIN 描述為膽囊或膽管上皮顯微鏡下可見的非浸潤性扁平或（微）乳頭狀病變，并按照細胞/結構的異型程度將BilIN 分為低級別和高級別，分別對應第4 版分類中的BilIN-1/2和BilIN-3，以2級分級系統(tǒng)替代了原先的3 級分級系統(tǒng)，與發(fā)生于其他部位的上皮內瘤變分級保持一致[2]。需要說明的是上皮內瘤變和異型增生是同義詞，且后者在膽囊病變中更常用。

低級別BilIN 多平坦型生長，細胞輕-中度異型，核細長筆桿狀、假復層排列。高級別BilIN 結構更復雜（如微乳頭、高乳頭），細胞重度異型、核分裂象易見、極性消失，病變局限于上皮內，切緣陰性時可達臨床治愈。無論是低級別還是高級別的BilIN，充分取材都是必要的，以避免遺漏更嚴重的病變。

BilIN 的分子病理學對2 級分級系統(tǒng)有進一步支持。其中，低級別BilIN 顯示野生型p53 著色并保留p16表達，而高級別BilIN 顯示突變型p53表達模式且p16表達減弱[3]。

1.1.2 膽囊及肝外膽管腫瘤

第5版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類該部分介紹了膽囊幽門腺腺瘤（pyloric gland adenoma, PGA）、膽囊內乳頭狀腫瘤（intracholecystic papillary neoplasm,ICPN）及膽管導管內乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasm of bile duct,IPNB）。

1.1.2.1 PGA：PGA 是肉眼可見的良性腫瘤，鏡下由背靠背黏液腺體組成，成年女性多見。在第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類中，關于PGA 的更新主要體現(xiàn)在其發(fā)病機制方面。研究發(fā)現(xiàn)60%的PGA 存在β-連環(huán)素（β-catenin）免疫組織化學陽性表達和CTNNB1的突變，但未發(fā)現(xiàn)膽囊癌常見的TP53或CDKN2A突變[4]，該研究提示PGA不易出現(xiàn)惡變。

1.1.2.2 ICPN：ICPN 是一類起源于膽囊黏膜上皮的非浸潤性腫瘤，腔內生長形成肉眼可見的腫塊，鏡下可見典型的乳頭狀結構。與導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)類似，ICPN 主要包括膽管型、胃型、腸型、嗜酸細胞型等亞型，各亞型對應不同的組織學形態(tài)及免疫表型。廣義上，任何形態(tài)的膽囊內腫瘤均可診斷為ICPN（除PGA外）[1]。

在第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類中，根據(jù)細胞和結構的異型程度，ICPN 分為低級別和高級別。低級別ICPN 呈輕至中度異型增生；高級別ICPN 結構復雜，核極性喪失，可見多形核[5]。如伴有浸潤性癌成分，則定義為ICPN伴相關浸潤性癌。

1.1.2.3 IPNB：IPNB可發(fā)生于肝內或肝外膽管，前者好發(fā)于亞洲人群，后者多見于西方人群。受累膽管不同程度擴張，膽管上皮呈乳頭狀或絨毛狀生長，通常形成肉眼可見的腫塊。

根據(jù)上皮細胞類型，IPNB 又可分為腸型、胰膽管型、嗜酸細胞型和胃型。半數(shù)以上的IPNB 具有兩種或更多的上皮類型。根據(jù)上皮細胞的異型程度，IPNB 可分為低級別和高級別，在肝外膽管發(fā)生的大部分為高級別亞型[6]。

在第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類中，介紹了一種新的分類方法。基于其與IPMN 的類似程度，將IPNB 分為1 型和2 型（具體分型見表2）[7]。在組織學類型上，1 型IPNB 與IPMN 類似，多位于肝內膽管，黏液分泌旺盛；2 型IPNB 則具有更復雜的組織學結構，含不規(guī)則的乳頭狀成分或呈篩狀、實性生長模式，總能找到高級別上皮內瘤變成分，多位于肝外膽管，且常伴有或易進展為浸潤性癌。

表2 IPNB分型特征Tab 2 Characteristics of IPNB

1.2 膽囊惡性上皮性腫瘤

膽囊惡性上皮性腫瘤的分類，在第5 版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中較第4 版改動不大。90%以上的膽囊癌是腺癌，大多數(shù)發(fā)生于膽囊底部（約占60%），其次是膽囊體部和頸部[8]。預后相對較差，在進展期病例中，整體的5年生存率低于10%[9]。第5 版分類腺癌亞型中保留腸型腺癌、透明細胞癌、黏液腺癌，新增低黏附性癌，并把黏液性囊性腫瘤伴相關浸潤性癌、膽囊內乳頭狀腫瘤伴相關浸潤性癌列入腺癌，去除杯狀細胞類癌和管狀類癌。

1.2.1 腺癌

腺癌是膽囊癌最常見的組織學亞型。根據(jù)腺體分化程度，將腺癌分為高分化（1 級，＞95%的腺體成分），中分化（2 級，50%～95%的腺體成分）和低分化（3 級，5%～＜50%的腺體成分）。典型的腺癌免疫組織化學通常表達細胞角蛋白7(cytokeratin 7, CK7)、黏蛋白1(mucoprotein 1, MUC1)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199, CA199)和CK20[10]。第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類分別介紹了以下幾種腺癌組織學亞型。

1.2.1.1 胰膽管型腺癌：大多數(shù)膽囊癌屬于胰膽管型腺癌。因其無論是鏡下形態(tài)還是生物學行為，均與胰腺導管腺癌和膽管癌相似，所以被稱為胰膽管型。胰膽管型腺癌由管狀結構組成，細胞呈立方或柱狀，周圍是豐富的細胞性/膠原化纖維增生性間質[11]。

1.2.1.2 腸型腺癌：腸型腺癌組織學形態(tài)與結腸腺癌相似，但后者獨特的組織學形態(tài)，如中央壞死、杯狀細胞樣腸型黏液等，在膽囊癌中非常罕見[12]。診斷原發(fā)性時首先要除外轉移的可能。

1.2.1.3 透明細胞癌：透明細胞癌由透明細胞組成，腺泡狀排列，血竇分隔[13]。該類型需與轉移性透明細胞腎細胞癌、副神經(jīng)節(jié)瘤等鑒別，免疫組織化學標志有助于鑒別診斷。膽囊的透明細胞癌是一種異常罕見的腫瘤，主要發(fā)生在腦視網(wǎng)膜血管瘤病[又稱馮希佩爾-林道(von Hippel-Lindau,VHL)綜合征]中，且抑制素（inhibin）和神經(jīng)內分泌標志物呈陽性[14]。

1.2.1.4 黏液腺癌：當細胞外黏液成分占腫瘤組織的50%以上時可診斷為黏液腺癌，這一類型約占所有膽囊癌的2.5%[15]。黏液腺癌有獨特的臨床病理學特征。臨床上常因急性癥狀起病，侵襲性高。另外，大部分膽囊黏液腺癌常合并其他組織學亞型，如胰膽管型腺癌或低黏附性/印戒細胞癌等。免疫組織化學結果表達為CK7（57%）、MUC1（57%）、MUC5AC（86%）、MUC2（86%）、E 鈣黏著素（E-cadherin）缺失（86%）、CK20（29%）、CDX2（14%）。與胃腸型黏液腺癌不同的是，膽囊黏液腺癌為微衛(wèi)星穩(wěn)定型[12]。

1.2.1.5 低黏附性癌：低黏附性癌（伴或不伴印戒細胞）的診斷標準與發(fā)生于胃腸道其他部位（尤其胃）的相同，其特征是細胞黏附性差（單個或索狀浸潤性生長）[15]。僅＜5%的膽囊癌被診斷為低黏附性癌，該類腫瘤往往較普通型膽囊癌更具侵襲性。

1.2.2 腺鱗癌及鱗狀細胞癌

單純的鱗狀細胞癌（伴有鱗狀細胞原位癌）極為罕見，僅占所有膽囊癌的1%[16]。約5%的膽囊癌組織中可見灶性鱗狀分化，如鱗狀細胞癌成分占腫瘤的25%以上時，建議診斷為腺鱗癌。腺鱗癌并不常見，僅占所有膽囊癌的4%。與發(fā)生在胰腺、乳腺的鱗狀細胞癌類似，腺鱗癌或鱗狀細胞癌的生物學行為更具侵襲性，預后更差。

1.2.3 其他類型

未分化癌具有高度侵襲性，組織學上無明確的分化方向，但都可合并腺癌成分。膽囊未分化癌多為上皮樣型，呈實性結構（缺乏腺性結構）；亦可能呈髓樣癌、淋巴上皮瘤樣癌形態(tài)。但目前尚無報道其與EB病毒感染相關的證據(jù)。該形態(tài)可能存在錯配修復蛋白的表達缺失。另外，肝樣癌也可原發(fā)于膽囊，但需排除肝細胞癌侵犯膽囊。

膽囊肉瘤樣癌呈梭形細胞形態(tài)，常見細胞多形性，亦可顯示異源性分化。但胰腺肉瘤樣癌伴隨的破骨細胞樣巨細胞在膽囊肉瘤樣癌中罕見[17]。通常這類病例腫瘤直徑較大，發(fā)現(xiàn)時多為晚期。

1.3 肝外膽管上皮性惡性腫瘤

第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類將肝外膽管癌首次列為單獨一節(jié)講述，其定義為起源于肝外膽管的原發(fā)性惡性上皮源性腫瘤。其中發(fā)生于左、右肝管或肝總管的又稱為肝門部膽管癌，發(fā)生于膽囊管匯合部以下的又稱為遠端膽管癌[18]。

大體上，肝外膽管癌可分為硬化型、結節(jié)型及乳頭型等。其中，硬化型最常見，通常表現(xiàn)為膽管壁增厚及管腔狹窄，而大部分情況下腫瘤的大小及邊界難以判斷。

與膽囊癌類似，大部分肝外膽管癌的組織學類型為胰膽管型腺癌，鏡下見分化較好的腺樣結構或分化程度較低的小簇狀結構，廣泛分布于硬化性間質中[1,19]，通常伴有神經(jīng)侵犯或淋巴管、血管內癌栓。其他還有多種相對少見或罕見的組織學亞型。肝外膽管癌的發(fā)生通常與包括BilIN 及IPNB 在內的癌前病變相關[20]。

TP53及KRAS突變可能對肝外膽管癌的發(fā)生起重要作用。研究表明，約50%的肝外膽管癌可伴有TP53突變，而在疾病發(fā)生的更早期，20%～30%的病例出現(xiàn)KRAS突變[21]。其他與肝外膽管癌相關的基因改變包括MDM2擴增及ARID1突變等，后者可能與染色體重構有關[22]。由于不同的基因改變與腫瘤特征及其預后存在相關性，有學者提出未來應根據(jù)分子病理學特征對膽管癌進行分子分型[23]。

2 肝內膽管良性腫瘤、癌前病變及惡性上皮性腫瘤

肝內膽管良性腫瘤、癌前病變及惡性上皮性腫瘤詳見表3。

表3 第5版WHO肝內膽管腫瘤分類[1]Tab 3 List of tumors of the intrahepatic bile ducts in the fifth edition of WHO classification of digestive system tumors with ICD-O codes[1]

2.1 肝內膽管良性腫瘤及癌前病變

第5 版WHO 肝內膽管腫瘤分類增加了2 個新的章節(jié)，專門闡述膽管腺瘤（bile duct adenoma,BDA）和膽管腺纖維瘤（biliary adenofibroma,BAF），這兩類疾病以前被納入與膽管癌的鑒別診斷中。

BDA的發(fā)病機制不明，不確定是對于局部損傷的反應、錯構瘤，還是腫瘤性病變。近年研究發(fā)現(xiàn)有BRAFV600E突變的BDA 可能是真正的腫瘤性病變[24-25]。臨床鑒別BDA 與肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA）仍是一個難題，Ki-67、p53、p16INK4和EZH2的免疫組織化學染色可能會有所幫助[26]。

BAF 是一種罕見的實性-微囊性上皮腫瘤，具有向惡性轉化和局部復發(fā)的潛在風險[27]。該腫瘤上皮成分的Ki-67 增殖指數(shù)不高于10%，間質成分的Ki-67增殖指數(shù)常低于1%。

IPNB 也可發(fā)生于肝內膽管，類似于胰腺的IPMN，同樣分為低級別和高級別。雖然已證明導管內嗜酸性乳頭狀腫瘤在分子和生物學上不同于其他胰腺導管內腫瘤，但在IPNB 及ICPN 中，這類腫瘤并未作為獨立的分型。

2.2 惡性上皮性腫瘤

iCCA 在病理上通常指肝內二級膽管至肝內最小膽管分支的襯覆上皮及膽管周腺體發(fā)生的惡性上皮性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的10%～20%，占所有膽管癌的20%～30%[28-29]。iCCA 幾乎都是腺癌（＞95%），也有腺鱗癌、鱗狀細胞癌、黏液癌、印戒細胞癌、透明細胞癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌和肉瘤樣癌等少見或罕見類型[1,30]。

2.2.1 iCCA的大體類型

2.2.1.1 腫塊型：腫塊型（mass-forming type，MF型）為小膽管型iCCA 的常見類型。通常腫塊體積較大，邊界較清，切面灰白色，結節(jié)狀，周圍肝組織可伴有慢性病毒性肝炎及肝硬化。

2.2.1.2 管周浸潤型：管周浸潤型（periductal infiltrating type，PI 型）：為大膽管型iCCA 的常見類型，常位于近肝門區(qū)。通常導致膽管狹窄或梗阻，并造成腫瘤近端的膽管擴張。

2.2.1.3 混合型：混合型（MF 型+PI型）[31]為大膽管型iCCA 的常見類型。腫瘤沿膽管壁生長的同時，常穿破膽管壁侵犯周圍肝實質，形成內部包埋有殘留膽管腔的結節(jié)狀腫塊。

2.2.2 iCCA的組織學亞型

第5 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類不再推薦使用膽管細胞癌和細膽管細胞癌的名稱，而直接稱為膽管癌，把iCCA 分為小膽管型和大膽管型（相關病理學特征詳見表4 及圖1）[31]，明確細膽管癌（cholangiolocarcinoma）和另外一種較罕見的以膽管板畸形為特征的iCCA為小膽管型iCCA。

圖1 不同組織學亞型的膽管癌Fig.1 Different histological subtype of cholangiocarcinoma

表4 不同部位膽管癌病理學特征Tab 4 Pathological characteristics of bile duct cancer in different parts

2.2.2.1 大膽管型iCCA：大膽管型iCCA 細胞起源于肝內大膽管的襯覆上皮或膽管周腺體。BilIN 與IPNB 是其前驅病變。與肝外膽管癌相似，大膽管型iCCA 的腫瘤細胞呈立方形或柱狀，排列成不規(guī)則腺管狀，細胞內和管腔內通常可見黏液；腫瘤以中、低分化為主，常伴有神經(jīng)、脈管侵犯及淋巴結的轉移，間質顯著的促結締組織增生反應可能導致iCCA 的高侵襲性以及對化療和靶向藥物易耐藥。免疫組織化學S-100 染色陽性提示侵襲性強和預后差。Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）基因突變率通常為15%～30%，同時還可有鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）和ERBB2/人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)等治療性分子靶點基因的突變[32]。大膽管型iCCA 與小膽管型相比，術后5年無復發(fā)生存率分別為10%和38%，術后5年總生存率分別為20%和60%。

2.2.2.2 小膽管型iCCA：小膽管型iCCA 細胞起源于小葉間膽管或隔膽管。有研究提出，膽管錯構瘤和膽管腺瘤是其前驅病變[29]。腫瘤細胞呈立方形或低柱狀，胞質稀少，常缺乏黏液分泌，排列成較規(guī)則且密集的小腺管結構，多呈高、中分化；腫瘤中央?yún)^(qū)常有明顯的纖維間質，較少侵犯鄰近匯管區(qū)、脈管及神經(jīng)組織[33]。有研究報道，免疫組織化學S-100、三葉因子家族1（trefoil factor family 1,TFF1）和黏液染色在大膽管型及小膽管型iCCA 中均可表達，需注意鑒別診斷[34]。小膽管型iCCA 的預后一般好于大膽管型。前者?？蓹z出異檸檬酸脫氫酶1/2（Isocitrate dehydrogenase 1/2,IDH1/2）基因突變和成纖維細胞生長因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2）基因融合/重排，這也是靶向抑制劑治療的重要靶點[35-36]。IDH1/2突變型的預后好于野生型。

2.2.2.3 小膽管型iCCA 中的特殊類型：細膽管癌起源于肝內最小膽管分支的肝閏管或細膽管，以及位于此處的干細胞或肝臟前體細胞。通常管腔直徑＜15 μm，可作為診斷標準之一。腫瘤細胞小立方形，胞質稀少且淡染、缺乏黏液，核卵圓形、染色質細，以在透明變性的膠原纖維間質內呈松散的成角小導管、條索狀或分支狀排列為特征，多為高分化，較少侵犯鄰近的匯管區(qū)及脈管組織[37]。細膽管癌的預后好于非特殊類型的小膽管型和大膽管型iCCA。

以膽管板畸形為特征的iCCA 起源于小膽管，是iCCA 中具有膽管板畸形樣形態(tài)的一種少見亞型，其發(fā)生是否與膽管板畸形有關尚不明確。腫瘤細胞呈小立方形或低柱狀，胞質透亮而稀少、缺乏黏液，核小、淡染，通常形成大小不一的腺管樣結構或囊狀擴張，襯覆上皮可呈息肉樣向腔內突起。腫瘤中央?yún)^(qū)的腺管較大，伴有致密的纖維間質。外周區(qū)的腺管較小，呈浸潤性生長，少有血管和淋巴管侵犯以及淋巴結轉移[38]。

上述兩種特殊類型的小膽管型iCCA 免疫表型和基因改變均與非特殊類型的小膽管型iCCA相似。

需指出的是，iCCA 可能會同時混合多種組織學亞型成分，并伴有相應的免疫表型，這是iCCA 腫瘤內異質性的重要病理學表現(xiàn)。為客觀評估此類iCCA 的生物學特性，建議以“腫瘤優(yōu)勢成分伴次要成分”的方式進行診斷，并在病理報告中描述每種組織學成分的占比情況（如iCCA，小膽管型成分占70%，大膽管型成分占30%）。

另一方面，雖然iCCA 的臨床靶向和免疫治療研究進展迅速，但由于腫瘤的高度異質性，如何有效應用各種檢測手段找到形態(tài)學與分子病理學改變之間的關系，并使病人真正從檢測中獲益尚有待進一步的研究結果證實[39]。