黃秋艷,任 瑾,周 閣

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210023; 2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

未破卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是一種排卵障礙性疾病,其呈現(xiàn)正常的排卵周期,而沒有發(fā)育成熟的卵泡破裂及卵子排出,未破裂的卵泡在原位黃素化,形成黃體并逐漸萎縮退化,這種特殊形式的無排卵型月經(jīng)被認為是女性不孕的原因之一。目前LUFS主要根據(jù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況進行診斷,其發(fā)病率在正常受孕女性中為10%,在不孕癥女性中為20%～30%,在周期性服用枸櫞酸氯米芬膠囊促排卵女性中為25%～58.9%[1]。LUFS的病因及發(fā)病機制目前尚未明確,可能與女性內(nèi)分泌異常、卵巢表面包膜增厚、卵巢血流動力學改變、藥物誘發(fā)及精神心理壓力增加等因素有關(guān)[2]。西醫(yī)主要采用來曲唑片、枸櫞酸氯米芬膠囊、尿促性素(human menopausal gonadotropin,hMG)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)等藥物促排卵,并在排卵后予以地屈孕酮進行黃體支持治療。枸櫞酸氯米芬膠囊等藥物雖能促排卵及提高臨床妊娠率,但在促排卵周期中LUFS發(fā)生概率較自然周期升高,并隨著促排卵次數(shù)的增加其發(fā)病率升高,增加了女性生育焦慮。中醫(yī)學古籍中無“未破裂卵泡黃素化綜合征”病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于“月經(jīng)先期”“斷續(xù)”“全不產(chǎn)”“不孕”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認為,外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、久病耗損等導致腎之精氣受損,天癸充盛無源,沖任失調(diào),氣機不暢,痰濕瘀阻,致氤氳之時腎之陰陽轉(zhuǎn)化不利,胞脈閉塞,血海蓄溢失常,卵子排出受阻而不能攝精成孕,發(fā)為LUFS[3]。玄府遍布機體臟腑組織官竅,是調(diào)控神機、運行氣液、滲灌血氣的通道;腎乃臟腑之本,主藏精、生殖,與玄府息息相通。兩者共同維持機體陰陽平衡,具有調(diào)控女子生殖功能的作用?！澳I-玄府”調(diào)達,則精神內(nèi)守,升降有序,痰瘀無法內(nèi)留作亂?；诖?筆者從“腎-玄府”角度入手,探析LUFS的病機及治法。

1 “腎-玄府”理論發(fā)微

1.1 “腎-玄府”理論

玄府本義指汗孔,即皮膚孔竅,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其內(nèi)涵由劉完素進一步延伸為廣泛分布、遍布周身、肉眼不可見的極細微結(jié)構(gòu),是氣血津液、榮衛(wèi)神機升降出入的通道[4]。正如《素問玄機原病式》言:“玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?！蓖趺鹘芙淌赱5]開現(xiàn)代研究玄府論之先河,在劉氏玄府學說之基礎(chǔ)上明確提出玄府具有“五大特性”,即廣泛分布、結(jié)構(gòu)微觀、數(shù)量至多、功能至全、竅道合一,認為玄府郁閉是百病之根,把開通玄府作為治病之總綱[6]。

五臟六腑皆有玄府[7]。玄府是腎精、腎氣出入流轉(zhuǎn)的道路,也是促使其功能發(fā)揮的關(guān)鍵,對腎藏精、主生殖具有調(diào)控作用[8]。腎亦可通過調(diào)節(jié)玄府之開闔[9]調(diào)控腎精運行流通。腎氣升降出入,則開闔有度,藏瀉有時,男子得以適時溢精,女子得以按時排卵,陰陽相合,則能有子。目前部分研究者從西醫(yī)學微觀生理角度探討玄府的科學實質(zhì),認為玄府在結(jié)構(gòu)、功能上與廣泛存在于人體組織中的離子通道[10]、細胞間隙[11]、水通道蛋白[12]等具有高度相似性,推動了玄府理論在臨床上的廣泛運用。

1.2 “腎-玄府”與氤氳之時

《女科準繩》云:“凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候,于一時辰間,氣蒸而熱,昏而悶,有欲交接不可忍之狀,此的候也?！惫湃怂撌龅摹半硽柚颉钡摹昂颉北闶墙裰怕哑?。腎藏精,精化氣,分為陰陽,腎之陰陽消長變化為周期性排卵的核心機制[13]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩?“二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！迸幽I氣盛,腎玄府開通,天癸至,開啟胞門,經(jīng)血下行,胞宮瀉而不藏;經(jīng)血瀉盡,胞門乃閉,胞宮脈絡(luò)相對空虛,腎陰、癸水經(jīng)玄府泌至于胞宮蓄養(yǎng)陰精,胞宮藏而不瀉。又沖任二脈皆起于胞宮,沖為血海,任主胞胎,腎氣全盛,玄府開闔有常,沖任流通,氣血旺盛,則下注于胞宮滋養(yǎng)卵子,待陰蓄積至極,達于重陰,重陰必陽,在腎陽的鼓動促發(fā)下出現(xiàn)氤氳變化,氣血活動劇烈,氣機升降迅速,成熟卵泡破裂,卵子排出。玄府作為腎精、腎氣升降出入的門戶,具有反饋調(diào)節(jié)女子生殖活動的功能[8]。六淫七情、飲食勞倦、跌撲久病均可致玄府閉密,影響氣液、血脈、榮衛(wèi)、神機、陰陽[14],進而出現(xiàn)液聚成痰、血滯為瘀、榮衛(wèi)不和、神機失用、陰陽失調(diào)等病理改變,而病理改變演化出諸多病理產(chǎn)物內(nèi)留又會加重玄府郁閉,形成惡性循環(huán),導致疾病反復發(fā)作、遷延難愈。故“腎-玄府”功能失調(diào)是女性月經(jīng)生殖疾病的基本病機,治療以通為要。玄府通利則腎精腎氣出入正常,沖任氣血暢達,胞宮開闔有序,得以適時排卵,按時排經(jīng)。

2 “腎-玄府”功能失調(diào)是LUFS發(fā)生的基本病機

2.1 腎之陰陽失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ)

LUFS發(fā)病機制是多因素致卵子不能正常排出而出現(xiàn)原位黃素化。卵子乃生殖之精,為腎所藏?！夺t(yī)貫》言:“五臟之真,惟腎為根?！迸由彻δ苤驹谟谀I之陰陽平衡。陰平陽秘,則陰陽消長有時,生滿至溢,藏瀉有序,故腎陰、腎陽失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ)。究其實質(zhì),主要在于氤氳之時“重陰必陽”轉(zhuǎn)化困難或轉(zhuǎn)化欠利。其中腎陰虛、重陰不足是首要因素;其次是陽虛,重陰不能讓位于陽,或陽虛推動之力不足,卵子無力排出[15]。玄府作為腎精氣運轉(zhuǎn)流通的腠道門戶,亦受腎陽、腎陰等精微物質(zhì)的溫煦滋養(yǎng)[16]。若腎陰虧虛,精血不足,癸水乏源,則血?？仗?玄府失養(yǎng)萎閉,氣血神機滲灌不暢,陰精蓄積失常,陰不化陽,氤氳難成;若腎陽不足,陽虛則氣弱,玄府開闔通利之能難以維系,玄府閉塞,腎之精氣、沖任氣血不得下行濡養(yǎng)胞宮卵子,待真機之時陽熱之氣亦不能蒸騰氣化,致經(jīng)間期排卵失利,經(jīng)后黃體期血清促黃體生成素水平偏低。

2.2 玄府郁閉,升降失調(diào)是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵

人之生死,全賴于氣,氣者,人之根本。氣行于玄府,升降出入,周流不息,氣血精微得以輸布周身,濡養(yǎng)臟腑組織官竅。玄府作為陰陽升降之氣往復流行的門戶,在腎陰陽之氣運動變化中起著推動、運輸、協(xié)調(diào)的作用,玄府氣液暢達,則陰陽轉(zhuǎn)化有序,氤氳順利。情志失調(diào)、氣血津液不得運化演變?yōu)椴±懋a(chǎn)物均可擾亂玄府開闔之性,致玄府郁閉,氣失宣通[17],如《丹溪心法·六郁》所云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！毙糸],氣運不通,則腎中陰陽之氣升降失常、出入不利、氣化受阻,待經(jīng)間氤氳之時,即使陰精充盛,卵子成熟,但因氣陽不足,溫煦、促動、上升運動功能減弱,也可致卵子無力排出,陰陽轉(zhuǎn)化失利。玄府為“升降出入之通道”。玄府閉塞可致升降出入失調(diào),升降出入失調(diào)又可引起玄府郁閉。女性生殖排卵節(jié)律紊亂皆因臟腑功能失調(diào)、氣機升降出入異常引起,故玄府郁閉、氣失宣通是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵,并直接影響疾病轉(zhuǎn)歸。

2.3 痰濕、瘀血是LUFS的病理產(chǎn)物及致病因素

經(jīng)間排卵期的“重陰”,主要包括腎陰(癸水之陰)、津液、水濕三類物質(zhì),而在陰精蓄積的過程中,癸陰滋長的同時,必然伴隨著津液水濕的增加[18]。津液的生成、輸布和排泄為腎所主,并由玄府維系,《醫(yī)略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也?！毙墙蛞哼\轉(zhuǎn)流通的場所[19],腎玄府受病,則腎氣化作用減退,津液輸布代謝障礙,津液不通,聚濕生痰?！峨s病源流犀燭》載:“其為物則流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！惫侍禎穹阂缂∧w,可見女子形體肥胖;痰濕壅塞沖任胞宮,氣血精微則無以滋養(yǎng)卵子,可見卵泡發(fā)育不良、質(zhì)量下降。此外,痰濕為陰邪,易傷陽氣,痰濕久留玄府,耗損腎中陽氣,于經(jīng)間排卵期,腎陽不充,氣陽難以萌動,卵泡不能正常破裂而黃素化。

氤氳失常即血氣活動失常也,其中瘀血內(nèi)阻、氤狀不足、血氣活動不良是影響女子排卵、引發(fā)LUFS最常見因素[20]。誠如《諸病源候論》言:“月水否澀,血結(jié)子臟……所以無子也。”玄府作為血氣輸布回流的微觀結(jié)構(gòu)[21],通利則“血氣周流,常如天地流行不已”;玄府閉闔,則血行滯澀,久則成瘀,凝滯胞門,干擾排卵。其一,瘀血不去新血不生,卵泡失養(yǎng),發(fā)育潛能下降,引起卵泡黃素化;其二,瘀血內(nèi)留阻滯沖任胞宮,氣血失和,真機之際,妨礙腎中陰陽轉(zhuǎn)化,影響卵子排出。多普勒檢查常顯示LUFS患者卵巢動脈血流阻力增高、血流量降低的血流動力學變化。此亦可佐證[22]。

《血證論》云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升?！惫署鲅?、痰濕常相伴相生如影隨形,二者即是病理產(chǎn)物又是致病因素,是導致LUFS反復發(fā)作的關(guān)鍵。

3 從“補腎瀉濁起玄”論治LUFS

3.1 調(diào)理陰陽,鼓蕩玄氣

《傅青主女科》曰:“經(jīng)原非血也,乃天一之水,出于腎中,是至陰之精而有至陽之氣?！蹦I藏精,主生殖,既為陽氣之根又為真陰之府,是維持陰陽平衡之根本。陰平陽秘則玄府通利,津液暢行,氣血充調(diào),女子生殖機能正常;腎陰陽失衡則元氣不足,精血虧虛,玄府因虛而滯,功用失常。治宜調(diào)補腎中陰陽。LUFS治療主要著眼于經(jīng)后期與經(jīng)間期,補腎調(diào)周,分期論治。經(jīng)后期以培育陰精為主,常選用當歸、白芍、女貞子、枸杞子等,既為氤氳之時陰陽變化奠定物質(zhì)基礎(chǔ),又保證玄府營養(yǎng)精微供應。此外,LUFS氤氳之時排卵失利雖以重陰不足為首要因素[23],但氣陽不足不容忽視,《類經(jīng)》載:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?！标枤獠蛔銊t氣血不暢,神機不達,痰濕瘀血內(nèi)生,閉塞玄府?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌酚小瓣枤饬魍?陰氣無滯,自然百病不作。陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生”之論,陽動則變,氣陽不足,陰液精微亦隨之不足,玄府失養(yǎng)閉塞,因此益腎助陽尤為重要。張景岳指出:“凡病有不可正治者,當從陽以引陰,從陰以引陽?！惫试诮?jīng)后期除益血養(yǎng)陰外,還應輔以補氣助陽,以“陽中求陰”,推動陰陽消長運動。經(jīng)間期更宜滋陰助陽,“陰中求陽”,促進陽化于氣,陰成于形,陽升陰降,卵子排出,攝精受孕。臨證可選用黃芪、黨參、鹿角膠、續(xù)斷等辛溫之品,益氣溫陽,鼔蕩玄氣,暢通氣機,宣通氣液。

3.2 暢達氣機,開玄解郁

玄府性喜開忌闔,惡郁閉,“升降出入,無器不有”。玄府閉塞則津液血脈、營衛(wèi)神機失常,諸病由生?！端貑枴ち⒅即笳撈吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危?！盠UFS多氣郁玄府,玄府郁閉,升降失常,易致肝氣郁結(jié)。女子以肝為先天,肝屬乙木,握升降之樞,體陰而用陽,可直接或間接影響女性生殖功能。故LUFS患者氤氳之時在滋陰助陽基礎(chǔ)上輔以理氣疏肝、解郁開玄,使升者得升、降者得降、變化者得以變化也,推動陰陽順利轉(zhuǎn)化,常給予辛味藥物,如黃芪、陳皮、香附、玫瑰花、合歡花、紅花等。其中黃芪性溫而升,主升清陽;陳皮行氣理氣,主降濁陰。香附血中之氣藥,婦人之圣藥,同黃芪、陳皮相伍,解郁結(jié),暢氣機,合升降之妙。玫瑰花、合歡花、紅花等同屬花類藥[24],質(zhì)地輕柔,氣味芳香,具有輕揚浮散、芳香透達之性,尤善梳理氣機,調(diào)達氣血,可助通達郁閉之玄府,協(xié)調(diào)氣血陰陽,且長期服用無偏頗之弊。

3.3 活血消痰,啟閉通玄

痰瘀是LUFS患者的有形之患。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“疏其壅塞,令上下無礙,血氣通調(diào),則寒熱自和,陰陽調(diào)達矣。”故臨證宜啟閉通玄,因勢利導,消解已產(chǎn)生之痰濕、瘀血,促進恢復氣血津液升降出入,則待經(jīng)間期排卵之際,任通沖盛,血海充盈,氣血活動旺盛,卵巢排卵。臨證可根據(jù)痰濕、瘀血之偏盛酌情配伍。陳慧儂教授[25]認為痰濕瘀血等實邪阻滯沖任胞脈是LUFS患者排卵失利、加重病情的重要因素,臨床常予蒼附導痰丸、桂枝茯苓丸、開郁種玉湯等化裁加減,可取良效?，F(xiàn)代研究[26]證實,化痰活血類中藥可通過調(diào)節(jié)女性生殖軸,增加優(yōu)勢卵泡血流灌注,改善局部血運,達到促進其發(fā)育、誘發(fā)排卵的目的。另蟲類藥善走竄通達而消痰瘀等有形實邪,臨床運用可“化解一切瘀郁壅滯諸疾”,使閉者得通、郁者可達、有礙者得消,氣血津液運行流通,升降不息。常用地龍、僵蠶、九香蟲等無毒之品,但其易耗傷正氣,可臨證稍予以之,不可久服[27]。

4 小 結(jié)

玄府是腎精、腎氣升降出入的門戶,腎對玄府有調(diào)控作用,形成“藏象-通道”的緊密結(jié)構(gòu)。神機流轉(zhuǎn),氣血調(diào)暢,藏瀉有時,開闔有度,共同調(diào)控女子生殖排卵活動。LUFS作為常見的排卵障礙性不孕的原因之一,其發(fā)生基于“腎-玄府”的功能失調(diào)。腎之陰陽失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ),玄府郁閉、升降失調(diào)是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵,痰濕、瘀血是LUFS的病理產(chǎn)物及致病因素。故臨床辨治LUFS以補腎開玄作為基本治則,以調(diào)理陰陽、鼓蕩玄氣,暢達氣機、開玄解郁、活血消痰、啟閉通玄作為具體治法。