管海洋

創(chuàng)傷性休克是指機體受到嚴重刺激時導(dǎo)致重要臟器損傷性出血,繼而引發(fā)機體劇烈疼痛、循環(huán)血量銳減及微循環(huán)灌注不足的機體代償性失調(diào)綜合征[1]。創(chuàng)傷性休克病人病情進展快、預(yù)后差、死亡率高,若病人得不到及時的救治則可引起病人死亡[2]。液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克病人常用的救治手段,采取有效的復(fù)蘇策略對挽救病人生命有積極的意義[3]。損傷控制復(fù)蘇(DCR)是一種針對嚴重性創(chuàng)傷病人采取階段性修復(fù)的護理策略[4]。該方案急診急救處理、重癥監(jiān)護室(ICU)復(fù)蘇、明確手術(shù)方案和ICU再復(fù)蘇等步驟,損傷控制實際上就是通過前期的急救護理與ICU內(nèi)的病情控制為后期病人確定性治療奠定良好基礎(chǔ),從而提高病人救治效果[5]。本研究為了能更好地提高創(chuàng)傷性休克病人救治效果,提高病人救治滿意度,于2021年10月—2022年9月對創(chuàng)傷性休克病人實施DCR策略?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年10月—2021年9月本院收治的38例創(chuàng)傷性休克病人設(shè)為對照組,實施急診常規(guī)性救治,將2021年10月—2022年9月本院收治40例創(chuàng)傷性休克病人設(shè)為觀察組。納入標準:①符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》[6]中對創(chuàng)傷性休克的定義;②病人入組時損傷嚴重程度(ISS)評分>16分;③病人入院時精神狀態(tài)清晰,對研究內(nèi)容知情同意。排除標準:①合并嚴重認知障礙;②合并顱腦臟器損傷;③合并凝血功能障礙;④合并多臟器功能不全。對照組男20例,女18例;年齡22～68(42.25±3.78)歲;ISS評分17～24(20.12±2.12)分;致傷原因:交通事故傷15例,高處墜落15例,重物砸傷6例,銳器傷2例。觀察組男20例,女20例;年齡22～67(42.36±3.58)歲;ISS評分17～25(20.23±2.39)分;致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落16例,重物砸傷5例,銳器傷3例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行急診常規(guī)性護理,病人入院后由責(zé)任護士為其建立2條及以上靜脈血管通路,實施限制性補液,按照急診部、手術(shù)室、ICU及外科病房等路徑實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運期間各科室需做好交接工作,并按流程為病人進行液體復(fù)蘇,復(fù)蘇過程中密切監(jiān)測病人心率、脈搏、血壓等生命體征的變化。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施損傷控制復(fù)蘇護理方案,具體措施如下。

1.2.2.1 創(chuàng)傷救治團隊的構(gòu)建 挑選專業(yè)護理人員參與團隊構(gòu)建,護士長為總負責(zé)人,要制訂整體的工作計劃與流程,并對護理人員的工作進行監(jiān)督,定期組織團隊成員反思日常工作、總結(jié)護理經(jīng)驗;工作經(jīng)驗超過5年的護士可以擔(dān)任副組長,對其他護理人員的工作進行監(jiān)督與指導(dǎo),并對經(jīng)驗不足的護理人員進行技術(shù)培訓(xùn)。其余護士為普通組員,負責(zé)落實護理方案、執(zhí)行護理操作。

1.2.2.2 早期評估控制策略 對病人的病情做出準確評估,評估內(nèi)容包括胸腹部損傷程度、肢體損傷程度、氣道呼吸功、血流動力學(xué)指標等。如果病人病情危重,需要立即開展床上救治,根據(jù)醫(yī)囑對病人做對應(yīng)處理,例如機械通氣等。同時要篩查心臟、肺部以及大血管情況,確定是否有嚴重損傷,要立即對受傷位置做止血、清創(chuàng)等處理。同時要為病人建立靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑補液用藥,確保機體循環(huán)系統(tǒng)可以正常運行,體內(nèi)血液可維持正常的器官與組織運行。

1.2.2.3 目標化管理控制策略 評估病人是否有致死三聯(lián)征表現(xiàn),如果有較高的發(fā)生率,則需開展目標化管理,盡量將病人的血壓降低,將收縮壓控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。要對早期晶體液的使用給予嚴格控制,初始量控制在0.5～2 L,輸注時需要對病人的體征進行監(jiān)測,并記錄好血壓值,但如果在預(yù)期時間內(nèi)無法降到目標值,則要根據(jù)醫(yī)生的叮囑,開展治療,如輸注血制品或者是血管活性藥物,血制品的比例為血漿∶紅細胞∶血小板=1∶1∶1。如果病人有大出血的情況,需要為病人靜脈推注1 g的氨甲環(huán)酸,10 min內(nèi)需要將藥液輸注完,在輸注期間對病人的機體乳酸水平進行監(jiān)控,保證其達到目標值。

1.2.2.4 外科損傷控制策略 分析病人的病情,聽從醫(yī)生的安排做好手術(shù)前準備,盡可能在最短時間內(nèi)開始手術(shù)流程。創(chuàng)傷嚴重的病人主要有以下表現(xiàn):①核心溫度低于34 ℃;②pH值低于7.1;③收縮壓低于70 mmHg。其余表現(xiàn)還包括血液流動學(xué)穩(wěn)定性差、高能鈍性傷、凝血功能障礙等,針對這些問題,需要做好以下控制,第一是骨折固定,第二是止血控制,第三是清除污染物、第四是創(chuàng)面覆蓋。

1.2.2.5 ICU治療損傷控制策略 ①注意溫度控制,室內(nèi)溫度不低于26 ℃,不高于28 ℃,在病人皮膚上覆蓋保溫毯,在腹股溝以及腋窩處放置熱水袋。利用呼吸面罩開展氧氣復(fù)溫處理,時刻觀察病人的體溫變化。②對酸中毒情況進行糾正,分析病人的血氣指標,如果發(fā)現(xiàn)酸中毒跡象,要立即報告給醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑做高流量氧氣吸入處理、靜脈注射5%碳酸氫鈉,讓病人的血氧飽和度能夠超過95%。③做好引流管的保護處理,確保引流管和導(dǎo)尿管是通暢的,沒有彎曲、折疊等情況發(fā)生,并對引流液和尿量情況做好記錄。

1.2.2.6 手術(shù)損傷控制 手術(shù)開展以前,要告知家屬手術(shù)流程以及前后應(yīng)該注意的問題,對不良情緒進行疏導(dǎo),為其提供心理支持與幫助,提高他們在治療中配合度。手術(shù)后做好排痰護理,如果病人狀態(tài)比較好,可以讓其自主咳痰;如果病人自主性比較差,則要幫助病人翻身、叩背,輔助病人排痰,有效預(yù)防肺水腫與肺不張。后期要幫助病人開展呼吸功能訓(xùn)練,使其掌握胸式呼吸方法,保持端坐位,用鼻子吸氣,然后用縮唇的方式將氣體呼出,吸氣時間要長于呼氣時間,呼氣要徹底,確保肺部氣體全部排出。

1.3 觀察指標 ①救治效果:記錄兩組復(fù)蘇開始時間、復(fù)蘇達標時間、糾正休克時間及相關(guān)臨床指標恢復(fù)時間。②臨床指標恢復(fù)時間:記錄兩組體溫、乳酸(LA)、血液堿(BE)、凝血酶原(PT)等指標恢復(fù)時間。③并發(fā)癥:包括肺部感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。④記錄兩組術(shù)后72 h內(nèi)每天輸液量。⑤休克復(fù)蘇成功率=休克復(fù)蘇例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥滿意度:應(yīng)用自擬的《ICU病人滿意度調(diào)查問卷》進行調(diào)查,問卷從基礎(chǔ)護理、救治流程、救治效果等方面進行評價,共10個條目,每個條目采用Likert 1～4級評分,總評分10～40分,>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

表1 兩組病人救治效果及輸液量比較

表2 兩組病人臨床指標恢復(fù)時間比較 單位:h

表3 兩組病人發(fā)生并發(fā)癥、復(fù)蘇成功及救治滿意情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 損傷控制復(fù)蘇護理方案有利于創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇 創(chuàng)傷性休克屬于外傷性急癥,是機體遭受嚴重外傷刺激后做出的應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。創(chuàng)傷性休克病人病情兇險,機體受傷后會由于缺氧導(dǎo)致組織器官壞死,從而危及病人生命安全,盡早對病人開展復(fù)蘇救治可有效降低病人死亡率[9-10]。然而該類疾病病情比較急,病人復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)凝血功能障礙、器官衰竭、呼吸窘迫等并發(fā)癥,且復(fù)蘇耗時長,病人可能面臨死亡風(fēng)險,因此復(fù)蘇期間采取有效的措施縮短復(fù)蘇時間,降低復(fù)蘇過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對改善病人預(yù)后具有積極的意義[11-13]。損傷控制理論是以快速康復(fù)外科理念與循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),通過全面對護理方法、護理措施進行優(yōu)化,讓病人免受應(yīng)激創(chuàng)傷與不良反應(yīng)的影響,從而提高康復(fù)速度[14-16]。損傷控制策略的目的就是在了解病人解剖機制基礎(chǔ)上,及時修復(fù)病人損傷,在快速康復(fù)理念的綜合指導(dǎo)下,醫(yī)護人員能夠迅速評估病人的病情狀態(tài),明確病人的體征特點,有效采取高質(zhì)量的干預(yù)措施,為病人預(yù)后奠定基礎(chǔ)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組比較,復(fù)蘇開始時間、復(fù)蘇達標時間、糾正休克時間及相關(guān)指標恢復(fù)時間顯著縮短(P<0.05),說明損傷控制復(fù)蘇護理方案能有效縮短創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇時間,研究結(jié)果與Van Dyk等[19]對運動員運動性損傷實施損傷控制理論的干預(yù)效果一致。這是因為損傷控制復(fù)蘇護理方案通過為病人開通綠色通道,從而為病人爭取更多的救治時間,縮短了病人復(fù)蘇過程。另外,通過建立損傷控制護理小組明確了小組成員分工,落實了小組成員責(zé)任制,使各成員能按部就班開展護理工作,讓搶救環(huán)節(jié)能緊密連接,節(jié)省救治時間[20]。

3.2 損傷控制復(fù)蘇護理方案可提高創(chuàng)傷性休克病人救治成功率 本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),觀察組復(fù)蘇成功率及救治滿意率高于對照組(P<0.05),說明損傷控制復(fù)蘇護理方案能有效促進創(chuàng)傷性休克病人康復(fù)。這是因為損傷控制策略能夠在短時間內(nèi)對病人的病情、體征、指標做出判斷,確定治療的先后順序,保證病人生命體征的平穩(wěn)以及組織、器官的正常運轉(zhuǎn)[21]。在目標控制的作用下,治療以及護理工作都能盡快達成目標。病人的身體機能可以迅速恢復(fù),并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低,在多種策略的綜合作用下,手術(shù)得以順利實施,整體治療效果都不差,病人可以在短時間內(nèi)康復(fù)。

綜上所述,損傷控制復(fù)蘇護理方案可有效改善創(chuàng)傷性休克病人復(fù)蘇效果,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,促進病人恢復(fù),提高病人救治滿意度。然而本研究存在一定的不足之處,如納入病例數(shù)較少,且本研究為非同期對照,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,在日后需要擴大樣本量進一步探討。