耿慧君,張金龍,顧 蘇,王 瑋

近些年隨著生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的變化及生活環(huán)境的影響等,冠心病發(fā)病率較前顯著增高[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)[2]在冠心病的治療上得到廣泛應(yīng)用,遠(yuǎn)期預(yù)后好,但病人仍因未遵醫(yī)囑服用藥物以及不良的生活習(xí)慣等自我行為管理較差造成病情反復(fù),術(shù)后心血管事件發(fā)生率仍較高,因此術(shù)后護(hù)理干預(yù)尤為重要。COX健康行為互動(dòng)模式[3-4](interaction model of client health behavior,IMCHB)是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家COX提出的護(hù)理理論,通過(guò)結(jié)合病人特征進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)的同時(shí),由專(zhuān)業(yè)人員與病人進(jìn)行互動(dòng)護(hù)理,其中護(hù)患互動(dòng)是核心。該模式在國(guó)內(nèi)社區(qū)老年病人、產(chǎn)婦教學(xué)、糖尿病病人等領(lǐng)域逐步推廣并得到重視[5],但目前尚未在心內(nèi)科護(hù)理中應(yīng)用,本院心內(nèi)科將該護(hù)理模式運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈術(shù)后的病人,并取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選本院2019年4月—2020年4月收治的100例冠狀動(dòng)脈支架植入病人,采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的冠心病介入治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6](均具備冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)指征)。②病人自愿加入研究。③病人語(yǔ)言表達(dá)清晰,可配合本次研究。④研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除精神異常、意識(shí)障礙病人。②排除惡性腫瘤病人。③排除其他臟器疾病重癥病人。④排除語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙等不能配合研究者。兩組病人性別構(gòu)成比、年齡、工資水平、心絞痛分級(jí)、文化程度等基礎(chǔ)資料比較無(wú)差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后給予疾病相關(guān)知識(shí)健康教育,并指導(dǎo)病人正確飲食和用藥,告知病人術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。在病人出院前1 d護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、出院后飲食計(jì)劃及復(fù)查流程等。在病人出院后定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.3.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行COX健康行為互動(dòng)護(hù)理模式(IMCHB)護(hù)理,組建IMCHB小組,小組成員包括主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理研究生(獲得心理咨詢(xún)師證)、科室高年資護(hù)士。我們通過(guò)對(duì)病人提供情感支持,使其了解自身疾病及健康狀況,控制危險(xiǎn)因素,掌握一定的專(zhuān)業(yè)急救知識(shí)以及制定一定的規(guī)劃來(lái)完成護(hù)理干預(yù)。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容如下。①情感支持:通過(guò)建立良好的醫(yī)患關(guān)系來(lái)增強(qiáng)對(duì)病人的情感支持。加強(qiáng)與病人的交流,利用各種機(jī)會(huì)如晨晚間護(hù)理、進(jìn)行護(hù)理操作等給予病人提供臨床現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),鼓勵(lì)病人積極配合治療及增強(qiáng)自我行為管理意識(shí)。對(duì)于有焦慮、抑郁程度嚴(yán)重傾向的病人在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下由持有心理咨詢(xún)師證的護(hù)理研究生對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的輔導(dǎo),通過(guò)繪畫(huà)投射分析的方式幫助病人表達(dá)自己的心理需求,然后針對(duì)每位病人不同的性格特征及各自的喜好通過(guò)繪畫(huà)、下棋、聽(tīng)音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)放松療法等方式釋放壓力來(lái)降低焦慮、抑郁癥,并予心理疏導(dǎo)。出院病人仍予繼續(xù)隨訪(fǎng)關(guān)注,如發(fā)短信,家訪(fǎng)。責(zé)任護(hù)士待病人出院后每周發(fā)一條問(wèn)候短信、每月進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)、3個(gè)月進(jìn)行1次家訪(fǎng),提醒病人仍然被關(guān)愛(ài)的同時(shí)也在督促病人自我行為管理。護(hù)士與病人家庭固定照顧者之間進(jìn)行有效溝通,了解家庭經(jīng)濟(jì)壓力情況,力所能及地為病人提供社會(huì)支持平臺(tái),創(chuàng)造良好的社會(huì)和家庭支持體系,喚起病人的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心,激發(fā)病人的健康動(dòng)機(jī),從而加強(qiáng)術(shù)后自我健康行為的管理。②疾病健康理論指導(dǎo):由護(hù)理研究生每周二下午在科室進(jìn)行集體授課2 h,關(guān)于冠心病的危險(xiǎn)因素的控制與進(jìn)展,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的護(hù)理等內(nèi)容,住院病人及家屬均參加,授課結(jié)束后提問(wèn)病人,將重點(diǎn)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行反饋,了解病人的掌握程度并加強(qiáng)記憶。病人出院前發(fā)放科室自行編制的冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后自我行為管理的健康手冊(cè),從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等方面圖文并茂,通俗簡(jiǎn)潔地介紹病人術(shù)后如何進(jìn)行自我健康行為管理。病人每人發(fā)放一本日記本被督促每天記錄血壓、脈搏以及是否按時(shí)服藥。護(hù)士將用藥方法用記號(hào)筆寫(xiě)在藥盒最醒目的位置,并幫助病人設(shè)置手機(jī)鬧鈴提醒病人按時(shí)吃藥,切勿自行調(diào)整藥量。門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)檢測(cè)病人血脂、血糖,并定期記錄。并回收日記本回看健康記錄,供醫(yī)生做下個(gè)階段的治療以及護(hù)士制訂下一步的護(hù)理計(jì)劃做參考。建立微信群,群內(nèi)成員包括專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理研究生、主任醫(yī)師和病人以及主要照顧者,每周一定期發(fā)送有關(guān)冠心病健康內(nèi)容,每周晚上06:00～08:00病人可以在該群咨詢(xún),小組成員需及時(shí)答復(fù),不會(huì)使用智能手機(jī)或者不認(rèn)識(shí)字的病人由其主要照顧者教會(huì)并告知相關(guān)內(nèi)容。病人出院后出門(mén)記得隨身攜帶冠心病卡片,卡片上標(biāo)明病人的姓名、疾病名稱(chēng)、緊急聯(lián)系方式和簡(jiǎn)單救治方式,以便發(fā)生意外能被及時(shí)救治。③專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力指導(dǎo):教會(huì)病人正確使用血壓計(jì)和測(cè)量脈搏,病人住院期間專(zhuān)科護(hù)士每天在床邊親自示范測(cè)量血壓和脈搏的正規(guī)流程,之后由病人及主要照顧者再次按正規(guī)流程操作,直至操作準(zhǔn)確規(guī)范,每次病人測(cè)完血壓、脈搏以后均由專(zhuān)科護(hù)士重新測(cè)量來(lái)檢驗(yàn)病人操作的準(zhǔn)確性,以便病人出院后在家仍能準(zhǔn)確地自我監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。組織冠狀動(dòng)脈病友會(huì),專(zhuān)科護(hù)士向病人及其家屬講解發(fā)生心絞痛或者心肌梗死時(shí)的相關(guān)癥狀,告知病人隨身攜帶速效救心丸,或者放在家里最醒目最容易看見(jiàn)的地方,癥狀仍未緩解立即就醫(yī)。向家屬示范心搏驟停突發(fā)情況時(shí)的家庭緊急救治,教會(huì)家屬操作心臟按壓的步驟,讓病友會(huì)家屬進(jìn)行角色扮演式練習(xí)心臟按壓搶救,對(duì)于表現(xiàn)積極演示正確的家庭給予獎(jiǎng)品表示鼓勵(lì)。④決策控制指導(dǎo):讓病人及其家屬共同參與疾病的管理過(guò)程,病人在對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和自己整個(gè)病情正確的認(rèn)知情況下首先評(píng)估出自我不良生活行為和習(xí)慣,再與護(hù)士共同討論并制訂護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行整改,由病人本人親自實(shí)施目標(biāo),如目標(biāo)實(shí)現(xiàn),則制訂下一步計(jì)劃;如目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn),則與護(hù)士共同修改計(jì)劃,實(shí)施、再評(píng)價(jià)。護(hù)士與家屬共同監(jiān)督,促進(jìn)其形成并堅(jiān)持良好的自我行為管理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 所有病人出院6個(gè)月后來(lái)院復(fù)查,由醫(yī)護(hù)人員測(cè)定兩組病人護(hù)理前后相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)的變化。觀(guān)察指標(biāo)主要為冠心病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)的生理指標(biāo),自我行為管理指標(biāo)以及健康結(jié)局指標(biāo)。研究組成員經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn),并規(guī)范統(tǒng)一問(wèn)卷的指導(dǎo)語(yǔ)。①生理指標(biāo):采集兩組護(hù)理前后晨起空腹靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血脂水平:高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)兩組護(hù)理前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、6MWT變化,并進(jìn)行記錄。②自我行為管理指標(biāo):采用冠心病自我行為管理量表(CSMS)[7]對(duì)兩組護(hù)理前后自我行為管理進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表主要用于調(diào)查冠心病病人過(guò)去3 個(gè)月的自我行為管理,由任洪艷等[8-9]編制而成,包括3個(gè)維度,27個(gè)條目,包括日常生活管理(含一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病醫(yī)學(xué)管理(含癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)獲得管理、治療依從性管理)、情緒管理。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分別賦值1分、2分、3分、4分、5分,每個(gè)條目得分相加為總分,總分27～135分。得分越高,表示病人自我行為管理越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。為使各維度之間具有可比性,采用得分指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。得分指標(biāo)=(量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分)×100%。根據(jù)自我行為管理得分指標(biāo)劃分為高、中、低3個(gè)水平,其中<60%為低水平,60%～79%為中等水平,≥80%為高水平[10]。③健康結(jié)局指標(biāo):護(hù)理滿(mǎn)意度、心絞痛復(fù)發(fā)再入院率、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查再狹窄率。采用問(wèn)卷調(diào)查法了解病人護(hù)理滿(mǎn)意度情況,分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意,滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我行為管理能力比較 護(hù)理后,觀(guān)察組病人在日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理以及自我行為管理總分均高于對(duì)照組(P均<0.05),見(jiàn)表2。護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組和觀(guān)察組病人自我管理從高到低依次為疾病醫(yī)學(xué)管理分別為61.1%、70.4%,日常生活管理分別為60.5%、68.9%,情緒管理得分指標(biāo)分別為58.6%、68.5%,對(duì)照組、觀(guān)察組總分指標(biāo)分別為53.0%、66.0%。

表2 兩組病人護(hù)理前后自我行為管理得分比較 單位:分

2.2 兩組病人護(hù)理前后生理指標(biāo)比較 護(hù)理后,觀(guān)察組病人在SBP、DBP、LDL、TC、TG生理指標(biāo)均低于對(duì)照組,HDL、6MWT指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組病人護(hù)理前后生理指標(biāo)比較

2.3 兩組病人護(hù)理后結(jié)局指標(biāo)比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人護(hù)理后結(jié)局指標(biāo)比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 COX健康行為互動(dòng)護(hù)理模式的方法及應(yīng)用 COX健康行為互動(dòng)模式是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家COX提出的護(hù)理理論,該理論通過(guò)對(duì)不同病人進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo),并與專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行互動(dòng)護(hù)理,其理論核心為互動(dòng)性的護(hù)理模式。該模式在國(guó)外研究的重點(diǎn)是研究病人形成健康行為的影響因素,運(yùn)用于特殊疾病患兒互動(dòng)[11]、骨關(guān)節(jié)炎病人的健康宣教[12]、影響非裔美國(guó)婦女宮頸癌篩查的互動(dòng)因素[13]等方面,在國(guó)內(nèi)社區(qū)老年病人、產(chǎn)婦教學(xué)、糖尿病病人等護(hù)理領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用,并得到較好的臨床效果。目前該護(hù)理模式尚未在心血管領(lǐng)域得到推廣應(yīng)用。由于近年來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,以及現(xiàn)代社會(huì)巨大壓力導(dǎo)致的生活作息不規(guī)律和缺乏鍛煉,心血管疾病的發(fā)病率及死亡率逐漸增高[14]。將該護(hù)理模式應(yīng)用到冠狀動(dòng)脈支架病人中,研究結(jié)果證明支架術(shù)后病人的自我評(píng)分管理顯著改善,各項(xiàng)生理指標(biāo)明顯改善,護(hù)理滿(mǎn)意度得到提高,再入院率和再狹窄率顯著降低,改善了支架術(shù)后病人的臨床預(yù)后。

3.2 COX健康行為互動(dòng)護(hù)理模式對(duì)病人自我評(píng)分管理的影響 冠心病病人由于病人存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素,如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等。但這都是可以通過(guò)病人本人進(jìn)行自我行為管理聯(lián)合醫(yī)學(xué)干預(yù)可以改善的。王文秀等[15]認(rèn)為COX健康行為管理模式是一種新型的指導(dǎo)-合作型護(hù)患模式,通過(guò)護(hù)士的健康教育、宣傳,讓病人在意識(shí)上高度重視,并自覺(jué)努力改變不健康的生活方式,提高藥物治療的依從性,最終獲得健康的二級(jí)預(yù)防模式,因此病人的自我行為管理在冠心病的預(yù)防和治療方面占據(jù)著重要作用。本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組病人在日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理以及自我行為管理總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)護(hù)理干預(yù)后對(duì)照組和觀(guān)察組病人自我管理得分指標(biāo)從高到低依次為疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理、情緒管理。這與張蕾[16]研究結(jié)果類(lèi)似。對(duì)照組病人自我評(píng)分管理較低的原因可能與病人認(rèn)為疾病的康復(fù)主要依靠藥物以及手術(shù)方法根深蒂固的意識(shí)形態(tài)有關(guān),因?yàn)樯鲜龇椒ǘ唐趦?nèi)效果較明顯。而日常生活管理短期內(nèi)效果不夠明顯,需要持之以恒的態(tài)度,病人長(zhǎng)期的生活習(xí)慣又難以在短期改變。因此,疾病醫(yī)學(xué)管理得分指標(biāo)最高。冠心病作為一種行為相關(guān)性疾病,本研究證實(shí)通過(guò)COX健康行為互動(dòng)模式在專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、情感支持、健康相關(guān)信息以及決策控制4個(gè)方面對(duì)行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病人的自我行為管理方面起著積極促進(jìn)作用。

3.3 COX健康行為互動(dòng)護(hù)理模式對(duì)病人生理指標(biāo)的影響 有研究發(fā)現(xiàn)不良生活方式導(dǎo)致的血壓血脂等控制不佳占冠心病死因的比例為45.3%[17-18]。Lisspers等[19]認(rèn)為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人血壓、血脂等指標(biāo)水平與心血管事件的再發(fā)生密切相關(guān),病人的血脂、血壓指標(biāo)都反映著預(yù)后。通過(guò)護(hù)士與病人及病人家屬的密切溝通聯(lián)系與督促后,本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組病人SBP、DBP、LDL-C、TC、TG生理指標(biāo)均低于對(duì)照組,HDL-C、6MWT生理指標(biāo)均高于對(duì)照組,且經(jīng)t檢驗(yàn)比較,P均<0.05,即觀(guān)察組生理指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 COX健康行為互動(dòng)護(hù)理模式對(duì)病人再入院率和再狹窄率的影響 成功植入冠狀動(dòng)脈支架后,病人仍有著缺血性事件和冠狀動(dòng)脈術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn),重點(diǎn)在于對(duì)病人的護(hù)理[20]。結(jié)果顯示心絞痛復(fù)發(fā)再入院率觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組,與蔣金妍等[21]運(yùn)用COX健康行為互動(dòng)模式在冠心病病人心肌梗死、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等方面觀(guān)察組均明顯低于對(duì)照組的結(jié)果相似。通過(guò)新型的護(hù)理模式干預(yù)后,觀(guān)察組病人護(hù)理滿(mǎn)意度顯著優(yōu)于對(duì)照組,再入院率較對(duì)照組顯著減低。說(shuō)明該護(hù)理模式對(duì)于冠心病病人的近期預(yù)后具有積極的作用。通過(guò)新型護(hù)理模式干預(yù)后再狹窄率低于普通護(hù)理組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與所選樣本量不夠多以及病人的病情特殊有關(guān)。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常規(guī)護(hù)理僅憑經(jīng)驗(yàn)施行護(hù)理,缺少對(duì)個(gè)體的調(diào)研評(píng)估,護(hù)理效果欠佳。COX健康行為互動(dòng)模式基于干預(yù)對(duì)象獨(dú)特性的干預(yù)措施及互動(dòng)關(guān)系的建立能有效促進(jìn)健康結(jié)局,促進(jìn)病人正確健康的生活方式,從而降低病人的再入院率。

4 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)是冠心病最主要的治療手術(shù),但是術(shù)后缺乏延續(xù)性的醫(yī)學(xué)指導(dǎo),自我行為管理能力低下或不足引起病人再次入院及冠狀動(dòng)脈再次狹窄不僅加重個(gè)人的壓力,還造成國(guó)家嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[22],COX健康行為互動(dòng)模式在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病人的運(yùn)用上有著節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本、高效益、以人為本的特點(diǎn),在醫(yī)院護(hù)士人力資源配置足的基礎(chǔ)上還需要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)能力,完成冠心病的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防。在未來(lái)的研究中,還要增加樣本數(shù)量和延續(xù)護(hù)理調(diào)研時(shí)間。