李 蕊,吳 越,趙麗娟,路 燦,宋 紅

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣性硬化,造成冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)不足。衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國冠心病患病率高達(dá)27.8%[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性的狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血及壞死,是冠心病死亡的主要原因,且90%的AMI是由冠心病發(fā)展而來[2-3]。中青年作為社會(huì)和家庭的核心和骨干,其身體狀況將直接影響到社會(huì)和家庭。數(shù)據(jù)顯示,中青年AMI的患病率正逐步上升,已對(duì)中青年健康構(gòu)成威脅[4-5]。對(duì)中青年冠心病有AMI高危風(fēng)險(xiǎn)的病人及時(shí)進(jìn)行干預(yù),減少AMI的發(fā)生、減輕家庭和社會(huì)的壓力是亟需解決的問題。

列線圖是臨床預(yù)測(cè)模型的另一種圖形表示方式。跟評(píng)分系統(tǒng)一樣,是基于個(gè)體預(yù)測(cè)變量的數(shù)值來計(jì)算得分,根據(jù)得分計(jì)算某事件或生存概率的風(fēng)險(xiǎn)。列線圖與其他預(yù)測(cè)模型相比,具有直觀、使用簡便等優(yōu)勢(shì)。目前,列線圖模型已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)疾病的預(yù)測(cè)[6]。本研究通過分析708例冠心病病人的臨床資料,構(gòu)建AMI風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型并完成驗(yàn)證,以期指導(dǎo)臨床護(hù)士針對(duì)心肌梗死高危人群進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和宣教,減少AMI的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法,選取2020年12月—2022年4月就診于本院心血管內(nèi)科的885例冠心病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～59歲;③病人(家屬)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他器官創(chuàng)傷、休克等;②合并其他疾病,如惡性腫瘤、血液疾病;③精神疾病,溝通障礙。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)[2020]121002)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇入組對(duì)象。根據(jù)建模組入院時(shí)是否發(fā)生AMI分為急性心肌梗死組和冠心病組。AMI診斷及相應(yīng)處理參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診療指南》進(jìn)行診治。

1.2.2 影響因素確定 通過查閱文獻(xiàn)和專家討論確定影響因素。包括病人的年齡、性別、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否服用預(yù)防用藥、是否吸煙、是否熬夜、冠心病陽性家族史(指兩系三代中有冠心病病史)、性格類型10個(gè)方面進(jìn)行比較。

1.2.3 樣本量計(jì)算 本研究通過前期查閱文獻(xiàn),專家討論共納入10個(gè)因素,每個(gè)因素至少需要有5～10例病人進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)研究,中青年冠心病病人中心肌梗死發(fā)生率6.28%,同時(shí)假設(shè)脫落率為10%,預(yù)計(jì)樣本量為:(10×5)/0.062 8/(1-10%)=885,其中建模組占80%,則n=885×80%=708(例),驗(yàn)證組占20%,n=885×20%=177(例)。

1.2.4 概念界定及評(píng)估工具

1.2.4.1 熬夜 將23:00點(diǎn)后因具體事務(wù)(工作、學(xué)習(xí)、游戲等)、自愿或非自愿的情況下仍未進(jìn)入睡眠狀態(tài)的現(xiàn)象定義為熬夜[8]。習(xí)慣性熬夜定義為強(qiáng)迫性的習(xí)慣性熬夜行為,指每周不少于4 d存在熬夜行為。本研究定義:不熬夜是≤每周1 d,偶爾熬夜是每周2 d或3 d,熬夜每周≥4 d。

1.2.4.2 性格類型 采用全國心身醫(yī)學(xué)協(xié)作組編制的A型行為問卷(TABPQ)[9]。問卷分3個(gè)部分:時(shí)間緊迫感(TH)、競(jìng)爭與敵意(CH)、掩飾(L)。根據(jù)TH和CH計(jì)分,若L≥7分為無效問卷。按所得分值對(duì)行為類型分型:將29～50分合并定義為A型人格,1～28分合并定義為B型人格。

1.2.5 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象,對(duì)實(shí)施評(píng)估的護(hù)理人員進(jìn)行問卷的培訓(xùn)和考核,合格后進(jìn)行評(píng)估。問卷一般在病人入組后發(fā)放,由病人獨(dú)立填寫。對(duì)文字讀寫障礙的冠心病病人,由責(zé)任護(hù)士用同一語氣在會(huì)議室協(xié)助完成填寫,在保證隱私的情況下,確保每份TABPQ評(píng)估量表可以表示病人性格分型。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的一般資料分析 本研究建模組共納入708例冠心病病人的一般臨床資料,年齡26～59(50.69±7.85)歲,其中女175例,男533例。納入的708例冠心病病人中,有46例發(fā)生AMI入院(急性ST段抬高型心肌梗死31例,急性非ST段抬高型心肌梗死15例),AMI發(fā)病率為6.49%,現(xiàn)將708例病人分為急性心肌梗死組和冠心病組(未發(fā)生AMI),一般臨床資料具體見表1。

表1 708例冠心病病人一般資料

2.2 單因素及各影響因素間交叉分析 回收數(shù)據(jù)分為分類數(shù)據(jù)變量和計(jì)量數(shù)據(jù)變量,計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后,采用Pearson相關(guān)分析,分類數(shù)據(jù)進(jìn)行賦值后列表采用χ2檢驗(yàn)交叉分析。單因素分析結(jié)果顯示:LDL-C高、高血壓、冠心病陽性家族史、熬夜及A型性格成為AMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,吸煙及服用預(yù)防類藥物也在一定程度上影響冠心病心肌梗死的發(fā)生,在有限的樣本內(nèi)未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

現(xiàn)將分類數(shù)據(jù)變量進(jìn)行賦值如下:性別(男=1,女=0)、患高血壓(有=1,無=0)、患糖尿病(有=1,無=0)、LDL-C(≥ 4.14 mmol/L=2,3.37～4.13 mmol/L=1,<3.37 mmol/L=0)、吸煙(是=1,無=0)、熬夜(是=2,偶爾=1,否=0)、冠心病陽性家族史(有=1,無=0)、性格類型(A型=2,M型=1,B型=0)、服用預(yù)防用藥(是=2,不規(guī)律服用=1,否=0)。將建模組病人的臨床樣本資料,對(duì)各影響因素使用χ2檢驗(yàn)交叉分析。交叉分析結(jié)果顯示:年齡與熬夜、性別與吸煙、LDL-C與吸煙之間在10%的水平上顯著(0.05

2.3 多因素回歸分析 以急性心肌梗死為因變量,以單因素分析中P<0.2的變量為自變量,賦值同上,進(jìn)行多元逐步回歸分析。最終進(jìn)入和剔除回歸方程的僅分別為0.05和0.01。具體見表2。

表2 冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)回歸分析

2.4 構(gòu)建中青年冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多元回歸分析數(shù)據(jù),將分類數(shù)據(jù)賦值:熬夜=X1;LDL-C=X2;高血壓=X3;性格類型=X4;服用預(yù)防藥物=X5;吸煙=X6;冠心病家族史=X7。賦值后構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型如下:Z=2.688+0.638X1+0.552X2+0.194X3+0.430X40.505X5+0.513X6+0.362X7。并繪制中青年冠心病病人發(fā)生心肌梗死的列線圖,賦值同上,見圖1。

圖1 中青年冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖

2.5 驗(yàn)證中青年冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 驗(yàn)證組最終納入177例心內(nèi)科就診冠心病病人。將入組病人進(jìn)行心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),與實(shí)際心肌梗死發(fā)生進(jìn)行比較。驗(yàn)證組外部驗(yàn)證:繪制ROC曲線,該預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.862[95%CI(0.806,0.923)],靈敏度為93.1%,特異度為56.4%,最大Youden指數(shù)0.644,見圖2。結(jié)果表明:該模型靈敏度較高可以較好地識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群,可以用于臨床。但模型的特異度不高,可能會(huì)在一定程度上增加假陽性人群的識(shí)別。

圖2 中青年冠心病病人AMI預(yù)測(cè)模型ROC曲線圖

3 討論

3.1 冠心病病人AMI發(fā)病率較高 據(jù)美國研究數(shù)據(jù)估計(jì),到2035年50%的成年人患有某種形式的心臟病,大約72萬人將因AMI首次住院,其中7.4人中有1人將死于AMI[10]。我國心血管病死亡率近年來持續(xù)居首位,高于腫瘤和其他疾病。《中國心血管病報(bào)告2018》[11]指出:據(jù)推算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)到2.9億例,其中冠心病人數(shù)1 100萬。本研究共納入885例冠心病病人,其中,建模組708例,驗(yàn)證組177例。建模組冠心病病人發(fā)生AMI人數(shù)46例,驗(yàn)證組冠心病病人發(fā)生AMI人數(shù)10例,發(fā)病率與之前研究基本持平,在冠心病病人中發(fā)病率較高。

3.2 熬夜、吸煙、LDL-C高、未使用預(yù)防藥物、高血壓、冠心病陽性家族史、A型性格成為AMI危險(xiǎn)因素 LDL-C、高血壓、家族史、熬夜及性格類型、吸煙及服用預(yù)防類藥物成為冠心病AMI的影響因素。中國47.1%的冠心病病人睡眠質(zhì)量較差,睡眠質(zhì)量差預(yù)示著病人在6個(gè)月內(nèi)身體健康功能下降[13]。熬夜是主觀的較差睡眠質(zhì)量的代表。除導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)作,還會(huì)引發(fā)代謝綜合征,引起血壓、血糖和血脂異常。此外,熬夜引起各種炎性因子水平升高,炎性因子升高會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,進(jìn)而誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂,導(dǎo)致心源性猝死[14]。國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致,個(gè)體睡眠問題的頻率與AMI風(fēng)險(xiǎn)之間也存在著正相關(guān)關(guān)系,熬夜與91.3%的冠心病急性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。此外。吸煙導(dǎo)致血管硬化,35歲以下冠心病病人吸煙引發(fā)心肌梗死的概率比戒煙者高出3倍[16]。作為臨床護(hù)士,在冠心病病人的健康教育上,一方面應(yīng)著重睡眠質(zhì)量的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及熬夜的危害,減少冠心病非必要主觀熬夜人群及次數(shù),另一方面應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙的危害性和必要性,以減少AMI的發(fā)生。

在中國首發(fā)AMI病人中,LDL-C處于較高水平。A型性格及冠心病陽性家族史是AMI的危險(xiǎn)因素[18],服用預(yù)防類藥物,如阿司匹林是AMI的保護(hù)因素。本研究證實(shí)較高的LDL-C水平是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且相對(duì)危險(xiǎn)度增加0.552,國外研究也證實(shí)AMI發(fā)生率與LDL-C高度相關(guān)。因此,對(duì)于LDL-C較高的冠心病病人,健康宣教方面除應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的低鹽低脂飲食外,還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑增加預(yù)防類藥物的使用。

綜上所述,作為臨床護(hù)士,對(duì)于有冠心病陽性家族史、高血壓的冠心病病人,且LDL-C居高不下時(shí),應(yīng)進(jìn)行健康指導(dǎo),包括適當(dāng)限制攝鹽量、脂類及蛋白,戒煙戒酒,遵醫(yī)囑口服預(yù)防類藥物及他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊相關(guān)治療,并定期進(jìn)行復(fù)查。此外,護(hù)理人員應(yīng)適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)病人養(yǎng)成平和的心境,遇事不沖動(dòng)急躁,積極改善睡眠狀況,避免熬夜等。

3.3 中青年冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的適用性 本研究采取ROC曲線進(jìn)行檢驗(yàn),通常曲線下面積為0.7～0.8時(shí),表示模型有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值;當(dāng)曲線下面積為0.8～0.9時(shí),表示模型有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究構(gòu)建的AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且靈敏度較高,能夠較好地篩查高危人群。因該模型是為了識(shí)別心肌梗死高風(fēng)險(xiǎn)人群,通過健康教育改善不良生活習(xí)慣,進(jìn)而規(guī)避心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),雖在一定程度上造成假陽性高風(fēng)險(xiǎn)病人的增加,但識(shí)別真陽性高風(fēng)險(xiǎn)病人的能力較高,可以在一定程度上減少心肌梗死的發(fā)生,因此該模型較為可靠,可以應(yīng)用于臨床。

3.4 本研究的局限性 本研究在設(shè)計(jì)之初,通過文獻(xiàn)檢索結(jié)合專家咨詢的方法找出可能影響冠心病病人發(fā)生心肌梗死的影響因素,可能會(huì)造成影響因素的遺漏。驗(yàn)證模型階段,構(gòu)建的模型特異度不高,可能會(huì)識(shí)別假陽性的病人,一定程度上會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源、造成病人無端的恐慌和焦慮。此外,在收集資料過程中,因詢問病史過程中,醫(yī)生多數(shù)未在單獨(dú)會(huì)議室采集病史,可能研究對(duì)象有意夸大或縮小某些信息,增加了報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的冠心病病人AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡單易行,預(yù)測(cè)效果較好,可為識(shí)別高危病人及及時(shí)干預(yù)策略提供指導(dǎo)。