包蔚雷,陸 賢

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院普通外科,江蘇 蘇州,215300)

非外傷性小腸穿孔是普通外科常見急腹癥之一,臨床上小腸穿孔相較胃穿孔更少見,以起病急、病情重、疾病變化快為主要癥狀,如果處理不及時(shí)常導(dǎo)致感染性休克、彌漫性腹膜炎等[1]。臨床治療以手術(shù)治療為主,輔以抗感染、胃腸減壓、抑酸抑酶等對癥治療,而傳統(tǒng)手術(shù)主要以開腹手術(shù)為主。開腹手術(shù)具有一定的臨床療效,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大,術(shù)后康復(fù)時(shí)間長[2]。近年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及,腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)視野清晰度高,能有效保護(hù)腹腔微環(huán)境,出血量更少,術(shù)后創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)更小[3-4]?，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析我院收治的小腸穿孔患者的臨床資料,旨在探討腹腔鏡手術(shù)的臨床效果及經(jīng)濟(jì)效益。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年2月至2021年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)治療的32例小腸穿孔患者的臨床資料,其中男20例,女12例;43～78歲,平均(63.6±7.7)歲;術(shù)前經(jīng)腹部CT等檢查確診為小腸穿孔。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單純小腸穿孔,且為非外傷性穿孔;(2)均符合小腸穿孔臨床表現(xiàn),主要包括腹痛、腹脹、腹部壓痛、發(fā)熱等癥狀;(3)無消化道穿孔等相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴心功能不全、凝血功能異常等不能耐受手術(shù);(2)有精神疾病等難以交流;(3)有腹腔鏡禁忌證,包括心血管疾病不能建立人工氣腹,彌漫性腹膜炎伴嚴(yán)重腸梗阻引起的消化道腫脹,既往腹部手術(shù)引起的嚴(yán)重的腹、盆腔粘連,尤其腫瘤引起的穿孔粘連。32例患者中15例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組),17例行開腹手術(shù)(開腹組),兩組患者一般情況(包括年齡、性別、體重指數(shù)、營養(yǎng)水平等)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前相關(guān)資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前及術(shù)后使用抗生素治療,術(shù)后均使用抑酸、補(bǔ)液、胃腸減壓等常規(guī)治療,且術(shù)后均使用昆山市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑:中藥封包(大黃、芒硝)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(1)開腹組:采用全身麻醉,腹部正中做10 cm切口,探查患者腹腔后明確小腸穿孔位置,若為小腸單純性穿孔,先取出異物,再縫合修補(bǔ)穿孔;若穿孔位置難以縫合或小腸部分壞死、小腸腫瘤,則行小腸部分切除+小腸吻合術(shù),吸凈腹腔積液,并用0.9%氯化鈉沖洗腹腔,最后根據(jù)術(shù)中情況常規(guī)于盆底和/或吻合口后放置引流管。(2)腹腔鏡組:采用全身麻醉,臍下做弧形小切口,建立人工氣腹,壓力維持在10～15 mmHg,先探查腹腔情況,然后決定其余穿刺孔的位置與數(shù)量(筆者習(xí)慣于左右平臍5 cm處進(jìn)行穿刺,左側(cè)10 mm Trocar為主操作孔,右側(cè)5 mm Trocar為輔助孔),探查腹腔與盆腔,同時(shí)洗凈膈下、盆腔等處積液,找到小腸穿孔部位,若為異物所致,先取出異物,清理膿苔,再予以3-0可吸收線于穿孔近側(cè)垂直進(jìn)針,穿透小腸全層后對側(cè)出針,進(jìn)針與出針距穿孔邊緣5 mm,根據(jù)穿孔大小間斷縫合2～3針;若穿孔較小也可“8”字縫合穿孔處,具體見圖1～圖3;若為腫瘤所致的穿孔,先切除腫瘤,再行小腸部分切除+小腸吻合術(shù),通過擴(kuò)大臍部穿刺孔至3～4 cm,經(jīng)穿刺孔取出標(biāo)本,完成后吸凈腹腔積液,并用0.9%氯化鈉沖洗腹腔,最后根據(jù)術(shù)中情況常規(guī)于盆底和/或吻合口后放置引流管。

圖1 穿孔部位 圖2 鏡下縫合穿孔處 圖3 鏡下打結(jié)

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前基本情況(患者年齡、性別、體重指數(shù)、癥狀發(fā)作至開始手術(shù)間隔時(shí)間),術(shù)中、術(shù)后情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(腸梗阻、切口感染、感染性休克等)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 腹腔鏡組2例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者中男性多于女性,性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)前BMI、手術(shù)時(shí)間及癥狀發(fā)作至開始手術(shù)的間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與開腹組相比,腹腔鏡組術(shù)后排氣更早,術(shù)后引流量更少,腹腔引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間更短,住院總費(fèi)用更低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 開腹組圍手術(shù)期死亡1例,患者因術(shù)后腹腔感染無法控制,出現(xiàn)腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎并發(fā)感染性休克而死亡。開腹組出現(xiàn)不全性腸梗阻2例,切口感染1例,腹腔鏡組出現(xiàn)不全性腸梗阻1例。其中3例不全性腸梗阻患者均保守治療后痊愈出院。1例切口感染患者經(jīng)切口換藥引流后痊愈出院。兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

2.2 穿孔原因 開腹組因異物及腸梗阻所致的小腸穿孔所占比例最高,分別占41.2%與35.3%。腹腔鏡組因腸梗阻導(dǎo)致的占比最高,為46.7%,其次異物,占40%。其中開腹組中3例患者異物為棗核,3例為魚刺,1例為牙簽。腔鏡組中4例患者異物為魚刺,2例為棗核。此外,2組中各有2例為腫瘤引起的穿孔;開腹組中2例因克羅恩病引起小腸穿孔。其中,因棗核所致的小腸穿孔典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖4,腸梗阻所致的典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖5,腫瘤所致的典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖6。

圖4 全腹部CT(中腹部小腸腸管內(nèi)條狀高密度影,小腸異物,術(shù)中證實(shí)為棗核) 圖5 全腹部CT(腹腔內(nèi)小腸擴(kuò)張伴滲出,小腸梗阻,不排除小腸穿孔可能。術(shù)中于空回腸交界探及一處小腸穿孔,黏膜外翻,腸液流出)

圖6 全腹部CT(肝包膜下及腹腔散在氣體影,部分小腸腸壁增厚)

3 討 論

非外傷性小腸穿孔是普通外科常見急腹癥,主要以劇烈的腹部疼痛為主要癥狀,伴或不伴惡心、嘔吐等其他癥狀,相較外傷性小腸穿孔,早期診斷更為困難,并發(fā)癥也更多,因此外科醫(yī)生在急腹癥診治過程中更應(yīng)重視小腸穿孔的可能性[5]。非外傷性小腸穿孔病因較多,參考相關(guān)文獻(xiàn)及筆者臨床經(jīng)驗(yàn),常見病因主要包括:(1)異物;(2)炎癥性腸病;(3)腫瘤性穿孔;(4)腸梗阻;還有其他少見病因如:白塞氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等[5-6]。小腸穿孔主要以手術(shù)治療為主,輔以保守治療。目前外科手術(shù)有兩大類:傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù),其治療總原則包括:解除小腸梗阻、穿孔修補(bǔ)或小腸部分切除、引流通暢、合理使用抗生素。傳統(tǒng)開腹手術(shù)以正中切口為主,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者康復(fù)慢,并發(fā)癥多[7]。近年,微創(chuàng)手術(shù)成功率較高,創(chuàng)傷小,手術(shù)視野佳,已成為小腸穿孔的主要手術(shù)方式[8]。

腹腔鏡手術(shù)在小腸穿孔手術(shù)的治療中,優(yōu)勢主要包括:(1)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛輕,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。(2)異物引起的小腸穿孔,腹腔鏡能快速定位病灶;炎癥及腫瘤引起的穿孔,腹腔鏡有助于進(jìn)一步幫助診斷;對于腹腔鏡下無法完成的小腸切除術(shù),可更好地定位并縮小切口。(3)腹腔鏡下視野廣闊,可進(jìn)行充分有效的沖洗,徹底清除膈下、盆腔膿液,術(shù)后感染率更低,手術(shù)安全性更高[9-10]。(4)腹腔鏡手術(shù)能明確診斷,并降低誤診率,如本研究中1例術(shù)前懷疑為急性闌尾炎,術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾形態(tài)可,而探查距回盲部15 cm處回腸魚刺穿孔。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于開腹組,這可能與腹腔鏡手術(shù)切口小、麻醉劑量與術(shù)后鎮(zhèn)痛程度低有關(guān)。據(jù)報(bào)道,麻醉、鎮(zhèn)痛藥均會一定程度導(dǎo)致胃腸功能紊亂[11],此外,腹腔鏡手術(shù)利用穿刺孔置鏡操作,精細(xì)化程度更高,通過鏡下全面直觀探查腹腔情況,減少對周圍正常組織的影響,也利于腹、盆腔的徹底沖洗,因此術(shù)后腹腔引流量更少,顯著加速患者術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用,與湯建康[12]的結(jié)果相似。本研究中,開腹組發(fā)生1例切口感染,腔鏡組并未發(fā)生,筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn),考慮到消化道穿孔手術(shù)往往腹腔存在嚴(yán)重感染,而腔鏡手術(shù)通過形成氣腹,利用腹腔鏡器械操作,避免切口直接與腹腔感染物接觸,同時(shí)腹腔鏡手術(shù)有Trocar的保護(hù)作用,因此腹腔組并無切口感染發(fā)生,這與張學(xué)勇[13]的結(jié)果相似。此外,開腹組術(shù)后出現(xiàn)2例不全腸梗阻、1例感染性休克,這可能與開腹組小腸暴露于體外,腹腔滲出液大量丟失有關(guān)[14]。腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野清晰,利于術(shù)者仔細(xì)沖洗腹腔內(nèi)各部位,包括膈下、盆腔、結(jié)腸旁溝等易于形成膿腫的部位,且腹腔鏡下放置引流管更加精準(zhǔn),利于保持術(shù)后引流管通暢,可有效降低術(shù)后腹腔感染率[15-16]。

結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)將手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)總結(jié)如下:(1)如果患者大于70歲,基礎(chǔ)疾病較多,感染較重、存在多器官功能障礙或存在腹部手術(shù)史等情況,建議直接行開腹手術(shù)或先行腹腔鏡探查,明確病灶位置后中轉(zhuǎn)開腹[17]。(2)不論開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù),術(shù)中探查應(yīng)有序進(jìn)行,避免遺漏,筆者建議按:膈頂-肝脾-胃-小腸-結(jié)腸-網(wǎng)膜及腹壁的順序。(3)如果患者有惡性腫瘤病史,且術(shù)中高度懷疑腫瘤性穿孔,建議術(shù)中行快速病理檢查,根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式。(4)單純的小腸異物穿孔,可用3-0薇喬或絲線從穿孔邊緣>0.5 cm全層“8字”或間斷縫合,具體可參考文獻(xiàn)[18]。

綜上所述,非外傷性小腸穿孔需早期診斷、及時(shí)合理的手術(shù)與術(shù)后治療,以有效提高治療效果。同時(shí),在嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)指征的情況下,腹腔鏡手術(shù)治療非外傷性小腸穿孔具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等顯著優(yōu)勢,且對人體生理功能影響更小,符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念,值得推廣應(yīng)用。