吳嘉旭,胡明超,袁 雄,俞文淵,粟文釗,趙 奎,王 強

(1.南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普通外科,江蘇 蘇州,215228;2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科;3.蘇州大學附屬第二醫(yī)院胃腸疝外科)

直腸癌在我國的發(fā)病率與病死率均較高,以中低位多見[1-2]。手術(shù)切除病灶仍是直腸癌的首選治療方式。Miles[3]在一個多世紀以前便首先提出了腹會陰聯(lián)合切除術(shù),該術(shù)式最終以他的名字命名,即Miles術(shù),并被作為治療中低位直腸癌的金標準使用至今。醫(yī)學技術(shù)發(fā)展至今,得益于科技的進步,微創(chuàng)手術(shù)已在全世界范圍內(nèi)成為結(jié)直腸手術(shù)的主流方式。1992年Sackier等[4]首次報道腹腔鏡Miles術(shù)時發(fā)現(xiàn),其腫瘤安全性、短期臨床效益與開放Miles術(shù)相似甚至更好。傳統(tǒng)腹腔鏡Miles術(shù)是經(jīng)腹膜內(nèi)途徑,術(shù)中將離斷后結(jié)腸的近端拖出腹腔并在腹壁表面固定,最終形成永久性造口。低位直腸癌得到手術(shù)根治的同時也伴隨著一系列的術(shù)后并發(fā)癥,包括造口旁疝、造口脫垂、造口出血、腸梗阻等[5-6]。有研究顯示,腹膜內(nèi)造口術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,為16.3%～53.8%[7]。此外,還有學者對直腸癌術(shù)后患者進行1～3年的隨訪,結(jié)果顯示造口旁疝的發(fā)生率高達30%～46%,如果隨訪至7年,造口旁疝的發(fā)生率將達58%[8]。Wang等的一項Meta分析研究表明,腹腔鏡腹膜外造口方式相較腹膜內(nèi)造口可有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[9]。針對這些問題,筆者團隊在低位直腸癌根治術(shù)中利用腹腔鏡的術(shù)野放大優(yōu)勢進行完全腹膜外隧道式造口,并與傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口進行對比,力求最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善造口患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年6月1日至2021年12月31日南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科及蘇州大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科為186例低位直腸癌患者行腹腔鏡Miles術(shù)的臨床資料,手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任主刀,團隊成員結(jié)構(gòu)相似,其中89例行腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口術(shù)(實驗組),97例行傳統(tǒng)腹腔鏡腹膜內(nèi)結(jié)腸造口術(shù)(對照組)。納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理確診為直腸癌;(2)術(shù)前經(jīng)CT、磁共振及超聲內(nèi)鏡等輔助檢查后確認未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)前經(jīng)腸鏡確認為直腸高級別上皮內(nèi)瘤變即癌前病變,告知患方后最終決定行腹會陰聯(lián)合切除術(shù);(4)術(shù)中因發(fā)現(xiàn)腫瘤距離肛門過近,無法行腹腔鏡Dixon術(shù)而轉(zhuǎn)為Miles術(shù)。排除標準:(1)影像學檢查提示已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移;(2)存在心、肺基礎(chǔ)疾病等無法耐受長時間全身麻醉;(3)有腹部手術(shù)史,因而本次無法行腹腔鏡手術(shù);(4)因基礎(chǔ)狀態(tài)差不適合行Miles術(shù)。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 全直腸系膜切除部分:兩組相同。常規(guī)5孔法施術(shù),氣腹壓力維持在14 mmHg,手術(shù)開始先確認腹腔內(nèi)腫瘤位置,再探查有無轉(zhuǎn)移。遵循全直腸系膜切除原則及手術(shù)指南[10],向下分離至腫瘤遠端2 cm以上,以腹腔鏡用切割閉合器離斷腫瘤近端,確認此安全切緣為5 cm以上。對照組(腹膜內(nèi)造口):按傳統(tǒng)腹腔鏡腹膜內(nèi)造口術(shù)的步驟進行,逐層切開經(jīng)術(shù)前定位的左下腹腹壁皮膚,鈍性分離腹直肌后切開腹膜入腹,無損傷鉗抓取近端乙狀結(jié)腸后直接拖出腹腔并按照腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚的順序以4-0薇喬線逐層固定,每層以“十”字縫合四針。造瘺口外翻形成的乳頭高出皮膚約2 cm。實驗組(隧道式腹膜外造口):腹腔鏡下用超聲刀切開左側(cè)側(cè)腹膜8～10 cm,以此作為腹膜外隧道的腹腔內(nèi)起始點,并在此放置顯影紗布用于指引(圖1,白色箭頭位置),根據(jù)離斷后近端腸管的長度決定內(nèi)口位置,在此,術(shù)者需保證手術(shù)建立的隧道內(nèi)腸管可維持其正常的形態(tài)及張力,而周圍組織的間隙又不能分離過多,以免后期出現(xiàn)造口旁疝等并發(fā)癥。腹腔鏡下繼續(xù)沿隧道向上分離3～5 cm,于側(cè)腹膜開口處對應腹部皮膚表面縫扎一針作為標記,以便于腹膜外隧道的完整建立。而后以皮鑷提起術(shù)前經(jīng)造口師預先定位好位置的皮膚,以規(guī)整圓形切口逐層向下完整切除皮膚及皮下組織。而后切開腹直肌前鞘并向下分離至腹直肌后鞘,過程中仔細分離,保留腹膜完整性(圖2)。在腹膜與腹橫肌之間沿隧道方向仔細分離,直至側(cè)腹膜開口處,根據(jù)術(shù)中所見腸管情況適當分離隧道,約為兩橫指的空間,以保證近端乙狀結(jié)腸可在此隧道內(nèi)保持正常形態(tài)。無損鉗經(jīng)腹膜外隧道進入腹腔,在腔鏡直視下抓取近端乙狀結(jié)腸后由建立的隧道內(nèi)拖出(圖3),此過程需保證乙狀結(jié)腸系膜未發(fā)生扭轉(zhuǎn),形態(tài)正常,周圍間隙適宜。4-0薇喬線逐層固定,每層縫合數(shù)針。造瘺口外翻形成的乳頭高出皮膚約2 cm(圖4)。會陰手術(shù)部分(兩組相同):按照腹腔鏡Miles術(shù)的要求進行。

圖1 超聲刀切開左側(cè)長8～10 cm腹膜并以此作為腹膜外隧道的腹腔內(nèi)起始點 圖2 切開腹直肌前鞘并向下分離至腹直肌后鞘

圖3 鏡下抓取近端乙狀結(jié)腸后經(jīng)隧道內(nèi)拖出 圖4 縫合固定腹壁造口

1.3 觀察指標 比較兩組全程手術(shù)時間、術(shù)中造口所用時間、術(shù)后通氣時間、住院時間、住院費用、術(shù)后切口感染發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標,以及造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(造口旁疝、造口出血、造口黏膜分離、造口脫垂等)。隨訪方式為門診復診、電話聯(lián)系及微信等即時通訊工具的線上聯(lián)系,隨訪3年。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較 實驗組總手術(shù)時間、術(shù)中造口所用時間、術(shù)后通氣時間長于對照組,腸梗阻發(fā)生率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組住院時間、住院費用、腹部切口感染率、會陰切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥的比較 實驗組造口旁疝、造口出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組造口黏膜分離、造口脫垂、造口缺血或壞死、造口周圍炎癥、造口感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

根據(jù)美國癌癥協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù),目前每天在全世界范圍內(nèi)約有5 000例的新發(fā)惡性腫瘤患者及1 600多例因癌癥死亡的患者,而其中作為高發(fā)腫瘤的直腸癌,目前每年有數(shù)以百萬計的新發(fā)病例及死亡病例[11-12],情況不容樂觀。外科手術(shù)仍是目前治療直腸癌的主要方法,而腹會陰聯(lián)合切除術(shù)即Miles術(shù)作為低位直腸癌的金標準手術(shù)方法不可避免地需要進行永久性乙狀結(jié)腸造口,這在很大程度上對患者的心理健康、生活質(zhì)量造成嚴重影響[13]。而造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥又會進一步加重患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

筆者團隊利用腹腔鏡的放大功能及微創(chuàng)的自身優(yōu)勢,對低位直腸癌患者的造口方式進行了改良,不同于傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)直接脫出腹腔進行造口,我們首先打開左側(cè)側(cè)腹膜并分離出一條隧道,將乙狀結(jié)腸經(jīng)其拖出,這條隧道一定程度上增加了對腸管的支撐力,除固定在腹外斜肌腱膜上帶來的支撐外,也因隧道內(nèi)組織對腸管形成的粘連進一步減少了術(shù)后造口脫垂的發(fā)生;此外,術(shù)中應控制好建立隧道時分離周圍組織的范圍,以使乙狀結(jié)腸恰好通過這條隧道,在很大程度上可減少造口旁疝的發(fā)生。國內(nèi)卓恩挺等[14]的研究結(jié)果與我們的類似,他們發(fā)現(xiàn),腹膜外造口的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口。同樣的,Liao等[15]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),腹膜外造口可明顯減少造口旁疝的發(fā)生。2022年發(fā)表的一項納入多項隨機對照研究的Meta分析同樣發(fā)現(xiàn),腹膜外造口可明顯降低造口旁疝及造口脫垂的發(fā)生率[16]。而國內(nèi)另一組學者的研究結(jié)果卻顯示,兩種造口方式的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義[17],因此兩種造口方式的選擇仍存有爭議,值得擴大樣本量進一步研究。筆者分析原因認為造成這樣的結(jié)果可能主要歸因于腹膜外隧道的建立過程,不同術(shù)者之間的學習曲線及手術(shù)熟練度直接影響手術(shù)結(jié)果,因此也進一步影響造口并發(fā)癥的發(fā)生率。目前也有許多術(shù)者提出使用生物補片進行造口旁疝的修補,并且取得一定成效[18-19],本研究中,腹膜外造口的手術(shù)總時間及造口所用時間均長于傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口,考慮學習曲線中的早期病例過于追求建立恰到好處的隧道從而導致手術(shù)時間延長,這一點與國內(nèi)張成才等的研究相反,他們的研究結(jié)果顯示,兩種造口方式的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義,且腹膜外組造口水腫率明顯高于腹膜內(nèi)組[13];本研究考慮術(shù)后造口水腫較難辨別,因此并未納入,后期納入更多病例的同時加入這項觀察指標可能會使結(jié)果更加豐滿。此外,我們發(fā)現(xiàn)腹膜外造口的術(shù)后通氣時間長于腹膜內(nèi)造口,筆者考慮是因術(shù)中建立隧道后,周圍脂肪組織會與腸管產(chǎn)生粘連,如果粘連較多,可能一定程度上影響腸蠕動,最終導致通氣、通便時間延長,因此術(shù)中需仔細分離隧道,使隧道內(nèi)的空間不要過于狹窄,最佳狀態(tài)是保持在一個適當?shù)膶挾?盡量使腸管與周圍組織產(chǎn)生粘連后可正常蠕動,以保證造口的通氣、通便。本研究中,部分早期病例行腹膜外隧道式造口時,由于太過于追求隧道空間的恰如其分從而導致分離時間過久,范圍可能偏大,最終導致術(shù)區(qū)不同程度的出血,止血后可能形成機化從而加重粘連,最終對隧道內(nèi)的腸管產(chǎn)生一定程度地卡壓,阻止了內(nèi)容物的順利通過,從而引起不全性腸梗阻;另一方面,對腸管的“適當卡壓”在一定程度上會產(chǎn)生對血管的壓迫,從而也降低了實驗組造口出血的發(fā)生率。

本研究的不足之處在于納入的病例數(shù)量仍然偏少,并且觀察指標尚不全面,可能一定程度上使得最終研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚,如造口并發(fā)癥的判斷,由于統(tǒng)計結(jié)果來自兩家單位,缺乏統(tǒng)一的評判標準。因此在后續(xù)的研究中,我們將納入更多病例,同時納入更多的造口并發(fā)癥的觀察指標,并將判定造口并發(fā)癥的標準進行統(tǒng)一,或留存圖片后進行統(tǒng)一診斷,力求使得最終的研究結(jié)果更加豐富,進而指導該術(shù)式的改進方向,最大程度地減少并發(fā)癥、提升造口患者的生存質(zhì)量。

綜上所述,腹腔鏡腹膜外隧道式造口在低位直腸癌的治療中可有效降低造口旁疝的發(fā)生率,具有較好的臨床應用前景,值得臨床推廣。