吳建忠,沈根海,郎建華,黃維賢

(蘇州大學(xué)附屬蘇州第九人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇 蘇州,215200)

Roux-en-Y式、畢Ⅰ式、畢Ⅱ式是根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后常用的重建方式。Roux-en-Y式較畢Ⅰ式、畢Ⅱ式多一個(gè)吻合口,且手術(shù)步驟相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但吻合口無(wú)張力、血運(yùn)良好,吻合口漏發(fā)生率較畢Ⅰ式明顯降低。相較畢Ⅰ、畢Ⅱ式,Roux-en-Y重建的最大優(yōu)勢(shì)是可減少術(shù)后膽汁反流,但Petersen疝與Roux-en-Y滯留綜合征是Roux-en-Y重建后的特有并發(fā)癥[1]。盡管Roux-en-Y式在吻合口漏、術(shù)后抗膽汁反流方面具有優(yōu)勢(shì),但會(huì)導(dǎo)致兩處間隙:Petersen間隙與小腸-小腸間隙,容易導(dǎo)致腹內(nèi)疝[2]。大多數(shù)外科醫(yī)師術(shù)中均關(guān)閉小腸-小腸系膜間隙。Petersen間隙是指位于食物袢與橫結(jié)腸之間的間隙,小腸疝入Petersen間隙可導(dǎo)致Petersen疝,盡管發(fā)生率不高,但由于早期診斷較困難,可導(dǎo)致大量小腸壞死從而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Roux-en-Y滯留綜合征是Roux-en-Y式重建術(shù)后特有并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為餐后惡心、嘔吐及腹痛等[3]。其具體病因尚未完全明確,食物袢的功能性不全梗阻是重要病因;有報(bào)道Roux-en-Y重建時(shí)食物袢的角度是一個(gè)重要因素[4]。因此,Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征均與食物袢相關(guān),我們針對(duì)食物袢設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)單、有效的固定方式,以減少Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年2月至2020年2月我院為254例胃癌患者行根治性遠(yuǎn)端胃切除、Roux-en-Y重建的臨床資料。2012年2月至2017年12月完成159例(未固定組),其中開腹亞組120例,腹腔鏡亞組39例;自2018年1月起,于根治性遠(yuǎn)端胃切除行Roux-en-Y重建后,將食物袢固定于十二指腸殘端(固定組,見圖1),截至2020年2月共完成95例,其中開腹亞組45例,腹腔鏡亞組50例。

圖1 Roux-en-Y重建術(shù)后食物袢與十二指腸殘端固定示意圖

1.2 手術(shù)方法 未固定組:采用氣管插管全麻,患者取分腿平臥位,臍下穿刺10 mm Trocar,建立氣腹,置入30°腹腔鏡探查,如無(wú)腹水、腹腔種植轉(zhuǎn)移,則行腹腔鏡手術(shù)。按傳統(tǒng)方法離斷胃血管及清掃淋巴結(jié)(圖2A、圖2B),術(shù)中迷走神經(jīng)均未保留。幽門下用直線切割閉合器離斷十二指腸,直線切割閉合器離斷胃(圖2C),通常保留1/3～1/4的近端胃組織。距屈氏韌帶約20 cm處用直線切割閉合器離斷空腸,遠(yuǎn)斷端小腸備胃空腸吻合。距胃空腸吻合約30 cm處行小腸側(cè)側(cè)吻合,并關(guān)閉小腸系膜裂孔。經(jīng)結(jié)腸前將遠(yuǎn)斷端小腸提至殘胃的大彎側(cè),用直線切閉器行胃-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖2D),可吸收線關(guān)閉共同開口(圖2E)。開腹亞組的胃切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃、Roux-en-Y重建方式同腹腔鏡亞組;兩亞組術(shù)中均未關(guān)閉Petersen間隙。固定組:胃切除及淋巴結(jié)清掃同未固定組,完成Roux-en-Y重建后,將食物袢按一定弧度固定于十二指腸殘端(圖2F、圖2G)。固定后,食物袢不易移動(dòng),確保胃腸吻合口順暢的角度,食物袢位于屈氏韌帶的右側(cè),不易與遠(yuǎn)端小腸扭轉(zhuǎn)、交錯(cuò)(圖2H、圖2I)。

圖2 手術(shù)過程(A、B:傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃;C:兩把直線切割閉合器離斷胃;D:空腸-殘胃大彎側(cè)側(cè)吻合;E:手工縫合胃腸吻合口共同開口;F、G:食物袢固定于十二指腸殘端;H:固定后確保胃腸吻合口通暢的角度;I:固定后食物袢位于屈氏韌帶的右側(cè),不與遠(yuǎn)端小腸扭轉(zhuǎn)、交錯(cuò))

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后至少隨訪2年,觀察患者Petersen疝及Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)數(shù)資料的比較根據(jù)條件分別采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

未固定組159例患者中7例(4.40%)發(fā)生Petersen疝,其中開腹亞組發(fā)生4例(3.33%,4/120),腹腔鏡亞組發(fā)生3例(7.69%,3/39);發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征24例(15.1%),其中開腹亞組18例(15.0%,18/120),腹腔鏡亞組6例(15.4%,6/39)。固定組95例患者中未出現(xiàn)Petersen疝,發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征2例(2.11%,2/95),均發(fā)生于開腹亞組(2/45,4.44%)。7例發(fā)生Petersen疝的患者中,診斷時(shí)間為術(shù)后15～634 d,診斷時(shí)間中位數(shù)349(150～454)d。固定組中,腹腔鏡亞組Petersen疝(0 vs. 4.4%,χ2=4.284,P=0.038)、Roux-en-Y滯留綜合征(2.1% vs. 15.1%,χ2=10.877,P=0.001)發(fā)生率低于開腹亞組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行腹腔鏡手術(shù)的患者中,固定組Petersen疝(0vs.7.69%,χ2=3.936,P=0.047)、Roux-en-Y滯留綜合征(0 vs. 15.4%,χ2=8.156,P=0.004)發(fā)生率低于未固定組。

3 討 論

有報(bào)道,在多因素的研究中,腹腔鏡手術(shù)、不關(guān)閉系膜間隙及低BMI是腹內(nèi)疝形成的獨(dú)立因素[5-8]。腹腔鏡手術(shù)中,由于單孔腹腔鏡手術(shù)器械操作相對(duì)困難,術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生率高于多孔手術(shù)[8]。Petersen疝是腹內(nèi)疝的一種,有學(xué)者報(bào)道,腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Roux-en-Y重建后如果不關(guān)閉Petersen間隙,Petersen疝發(fā)生率為2.6%～4.75%,明顯高于開腹手術(shù)[9-10]。相對(duì)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)不易形成粘連,術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快,這些均是導(dǎo)致腹內(nèi)疝的因素[11]。盡管術(shù)中關(guān)閉了所有的腸系膜間隙,但有的患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生腹內(nèi)疝[12]。有研究表明,根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后體重減輕,腸系膜脂肪減少,使原來縫合的腸系膜間隙重新裂開[13-15]。由于缺乏典型的臨床癥狀及敏感的影像學(xué)檢查,早期、及時(shí)診斷Petersen疝對(duì)于大多數(shù)醫(yī)生而言是極大的挑戰(zhàn)。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能導(dǎo)致大量小腸壞死,甚至患者死亡,因此術(shù)中有必要采取措施,以預(yù)防術(shù)后Petersen疝的發(fā)生。與腹腔鏡下胃減容術(shù)不同,在結(jié)腸前Roux-en-Y重建中,胃次全切除加淋巴結(jié)清掃可進(jìn)一步擴(kuò)大食物袢后的空間,更容易導(dǎo)致Petersen疝。使用不可吸收線嚴(yán)密關(guān)閉Petersen間隙是預(yù)防Petersen疝最有效的方式[11,16],但鏡下嚴(yán)密關(guān)閉Petersen間隙的難度較大。Hirahara等[11]將殘余大網(wǎng)膜置入Petersen間隙,并進(jìn)行周圍固定,取得了良好效果。盡管在Petersen間隙填充大網(wǎng)膜可預(yù)防Petersen疝,但此法不適于大網(wǎng)膜全切的患者。我們將食物袢按一定的弧度固定于十二指腸殘端,Petersen間隙的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,食物袢較固定,食物袢系膜與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜貼緊,容易形成粘連,使Petersen間隙消失,以降低Petersen疝發(fā)生率。相較于腹腔鏡下關(guān)閉Petersen間隙,我們的方法無(wú)需縫合,省時(shí)且有效。兩項(xiàng)大型回顧性研究報(bào)道,胃癌手術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生的中位時(shí)間為15～20.9個(gè)月[6,8];本研究術(shù)后至少隨訪2年,固定組無(wú)Petersen疝發(fā)生。表明將食物袢固定于十二指腸殘端后,明顯減少了Petersen疝的發(fā)生。

除膽汁反流減少、吻合口漏發(fā)生率較低外,與畢Ⅰ式相比,Roux-en-Y重建還避免了因幽門周圍腫瘤復(fù)發(fā)引起的胃腸吻合口梗阻[17],然而,Roux-en-Y重建術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率較高,為10%～30%[3]。相對(duì)較大的殘胃[18]、Roux支的異位起搏點(diǎn)[19]、Roux支的較長(zhǎng)長(zhǎng)度[20]、迷走神經(jīng)切斷術(shù)[21]等被認(rèn)為是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因。國(guó)內(nèi)外專家不斷改良重建方式,以降低Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率。Uncut Roux-en-Y重建[22]保持了小腸完整性、維持了肌間的正常傳導(dǎo)性,被認(rèn)為是降低Roux-Y滯留綜合征發(fā)生率的有效方法。Motoyama等[23]為105例患者在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后進(jìn)行了β形Roux-en-Y重建,術(shù)中Roux支長(zhǎng)度為25～30 cm,術(shù)后隨訪未出現(xiàn)Roux-en-Y滯留綜合征。Mimae等[24]認(rèn)為,在預(yù)防Roux-en-Y滯留綜合征方面,胃空腸端端吻合優(yōu)于端側(cè)吻合。此外,食物袢的外科因素也被認(rèn)為是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因,Gowen[25]報(bào)道了食物袢近胃腸吻合口的不全梗阻也是引起Roux-en-Y綜合征的重要因素,作者對(duì)不全梗阻進(jìn)行了分型,發(fā)現(xiàn)與術(shù)后粘連或手術(shù)不慎導(dǎo)致的胃腸吻合口周圍扭轉(zhuǎn)有關(guān)。Masui等[3]認(rèn)為食物袢與殘胃之間的粘連可能是引起Roux-en-Y滯留綜合征的原因,該粘連導(dǎo)致食物袢向殘胃小彎側(cè)彎曲。為保持胃腸吻合口的順暢,我們將食物袢以一定的角度固定于十二指腸殘端,這樣食物袢不易與殘胃小彎側(cè)形成粘連,使食物更容易通過胃腸吻合口。通過對(duì)食物袢的固定,使食物袢位于屈氏韌帶的右側(cè),不易與膽胰袢交叉,使膽汁、胰液、食物可通暢地進(jìn)入小腸遠(yuǎn)端。

雖然Roux-en-Y重建術(shù)后較少發(fā)生Petersen疝,但一旦發(fā)生早期較難診斷,可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,甚至死亡。Roux-en-Y滯留綜合征被廣泛報(bào)道,可導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。我們將食物袢固定于十二指腸殘端操作簡(jiǎn)單,術(shù)后至少隨訪2年,未發(fā)生與Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征相關(guān)的并發(fā)癥,表明可有效減少Petersen疝、Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。