黃荷　顏艷　羅林才　莫雪蘭　周小瀟

新形勢下ALL-in-One標準化、精益化管理中醫(yī)療檔案管理的優(yōu)化策略探究

文/黃 荷 顏 艷 羅林才 莫雪蘭 周小瀟

摘 要：醫(yī)療檔案管理作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，已成為醫(yī)院強化精益管理、推進高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。新形勢下，優(yōu)化醫(yī)療檔案管理，以一體化思維對醫(yī)療檔案進行整合規(guī)劃，推進醫(yī)療檔案標準化、規(guī)范化建設(shè)，并借助檔案管理信息化與知識管理基本架構(gòu)有效達成溝通、整合與分享，強化醫(yī)院各部門對醫(yī)療檔案的綜合運用，可最大限度地挖掘醫(yī)療檔案的潛在價值。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；All-in-one；標準化；精益化；管理

隨著公立醫(yī)院綜合改革全面深化和信息化建設(shè)穩(wěn)步推進，強化醫(yī)院標準化、規(guī)范化建設(shè)，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療管理和服務(wù)模式，已然成為當前各級醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)院精益管理，推進高質(zhì)量發(fā)展的重要方向和必然選擇。

醫(yī)療檔案作為醫(yī)院管理和發(fā)展的重要組成部分，是公立醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中形成的，用于記載醫(yī)療活動過程、醫(yī)療活動細節(jié)及醫(yī)療活動結(jié)果的資料，醫(yī)療檔案管理絕不僅僅是將醫(yī)院各部門所收集到的醫(yī)療信息進行簡單整理，而是直接關(guān)系到醫(yī)療教學(xué)、科研、疾病預(yù)防、醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展歷史及法律等各個方面。優(yōu)化醫(yī)療檔案管理可強化對醫(yī)院管理、醫(yī)療診治、醫(yī)療研究等各項工作的支持力度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程及醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

一、新醫(yī)改對優(yōu)化醫(yī)療檔案管理的促進作用

1.新醫(yī)改對醫(yī)療檔案管理工作的促進作用

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，旨在推進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其改革發(fā)展理所應(yīng)當成為深化醫(yī)改的主場，而檔案管理作為醫(yī)院管理的重要一環(huán)，承載著醫(yī)院的歷史文化、開展活動、重大記錄和醫(yī)療查詢，是醫(yī)療追溯的核心來源和法律依據(jù)，對醫(yī)患雙方起著雙重保護，并為醫(yī)院的發(fā)展和決策提供咨詢。目前，醫(yī)療檔案管理理論的缺乏和不一致性、管理體制陳舊落后、管理方法簡單草率，導(dǎo)致我國醫(yī)療檔案管理中的矛盾和問題日益凸顯。在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展中，如何充分、合理、有效地利用海量的醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)，助推醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展，對現(xiàn)有的檔案管理理念、管理模式、工作流程、技術(shù)手段、利用效率等都提出了更高的要求。

2.信息技術(shù)對醫(yī)療檔案管理工作的促進作用

近年來，隨著信息技術(shù)快速發(fā)展和信息基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施的不斷完善，尤其是大數(shù)據(jù)時代的到來，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革激發(fā)出醫(yī)院信息化建設(shè)的動力，在國家層面對醫(yī)院信息化建設(shè)的政策推動下，我國醫(yī)院信息化發(fā)展進入新的發(fā)展階段，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，其目的是應(yīng)用信息化手段全面提升臨床診療工作的智慧化程度，推進醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)集成整合，推進醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理應(yīng)用，加快臨床診療無紙化進程，為檔案管理工作的開展注入全新活力。醫(yī)院的檔案數(shù)據(jù)可以利用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)電子化的檔案管理，通過入庫、保存、鑒定、檢索、利用、編輯、研究等多重環(huán)節(jié)，實現(xiàn)數(shù)字化管理模式。這種方式也將提高檔案信息的檢索率，推進檔案信息管理的共享化，達到便于存儲、計算和利用的檔案管理目標。

二、新醫(yī)改下優(yōu)化醫(yī)療檔案管理工作的思維轉(zhuǎn)變

1.提升服務(wù)性思維

檔案利用是檔案管理的主要目的，但大多數(shù)醫(yī)院往往將工作重點放在如何提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)范圍拓展層面，缺乏對檔案數(shù)據(jù)管理的關(guān)注，沒有充分意識到檔案數(shù)據(jù)管理對醫(yī)院運營發(fā)展的重要性。醫(yī)療檔案作為醫(yī)院的一種無形資產(chǎn)，是醫(yī)院常規(guī)工作不可分割的部分，集中反映了醫(yī)院系統(tǒng)化管理的運行情況，對維持醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)發(fā)揮著重要的服務(wù)職能作用，為醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和科學(xué)決策提供可行性分析。新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院檔案管理將呈現(xiàn)更加多元化、復(fù)雜化和多樣化的發(fā)展態(tài)勢，提升醫(yī)院檔案管理的服務(wù)性思維，促進醫(yī)療檔案從原本單一的收集和儲存功能向提高分析和使用功能轉(zhuǎn)變，提高檔案在醫(yī)院發(fā)展中的服務(wù)功能，是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的迫切需要。

2.樹立共享性思維

目前，大部門醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療檔案管理中只是簡單歸類和存放，沒有意識到該項工作與其他部門工作的銜接關(guān)系，不同部門之間的配合度較低，醫(yī)療檔案無法充分發(fā)揮價值。打破醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門檔案信息自成體系的局面，建立各部門的合作機制，共同搭建檔案信息共享數(shù)據(jù)庫，依法開放檔案數(shù)據(jù)信息，促進檔案信息橫向和縱向的互聯(lián)互通，實現(xiàn)檔案信息大數(shù)據(jù)的資源共享和深度應(yīng)用，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下強化醫(yī)療檔案精細化管理，提升檔案運用質(zhì)效的必由之路。

3.樹立數(shù)據(jù)化思維

隨著信息化技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，更多的醫(yī)院檔案信息趨向于以數(shù)據(jù)流的方式產(chǎn)生。譬如，傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式是在病人康復(fù)出院后才進行醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集和整理，由此形成的醫(yī)療檔案具有一定的滯后性?；ヂ?lián)網(wǎng)時代，病人在掛號、收費、住院、檢查、出院的任何一個環(huán)節(jié)均會產(chǎn)生數(shù)據(jù)信息，這種在治療過程中生成的醫(yī)療檔案具有數(shù)據(jù)流的特點。數(shù)據(jù)化思維也由此成為大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院檔案管理工作者不可或缺的一項重要思維能力。

三、ALL-in-One標準化、精益化醫(yī)療檔案管理體系的構(gòu)建

1.利用四級文件類別+編碼促進醫(yī)療檔案分層分級管理

DNV作為一種基于風(fēng)險的國際醫(yī)療認證標準，以“風(fēng)險管控”為核心內(nèi)容，該標準以ISO9001質(zhì)量管理體系為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系四級文件，為醫(yī)療檔案精細化管理提供了一種全新的思路和視角。

首先，依據(jù)精細化流程管理的頂層設(shè)計要求，將醫(yī)療檔案納入醫(yī)院質(zhì)量管理四級文件架構(gòu)體系，按一級文件質(zhì)量手冊（Quality Manual）、二級文件管理程序（Quality Procedure）、三級文件操作程序（Working Instruction）、四級文件表格記錄（Table/Record）等結(jié)構(gòu)進行共性、個性文件梳理和層級劃分，奠定醫(yī)療檔案標準化層級架構(gòu)基礎(chǔ)。其次，在四級文件類別基礎(chǔ)上對各層級醫(yī)療檔案設(shè)置標準化編碼，統(tǒng)一編碼格式，構(gòu)成檔案文件的唯一編碼，有效地對醫(yī)療檔案進行分層分類和標準化管理。此種檔案管理模式對患者診療過程中，分散于各科室的大量醫(yī)療文件進行了整合，建立由橫軸、縱軸組成的醫(yī)療檔案經(jīng)緯架構(gòu)，構(gòu)建一套系統(tǒng)、完善、科學(xué)、規(guī)范的All-in-one醫(yī)療檔案管理模式。以此方式所建設(shè)完成的醫(yī)療檔案文件管理體系，有效建立文件與文件間、文件與表單間的互動與緊密關(guān)系，醫(yī)療檔案管理從“零敲碎打”轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)整合，實現(xiàn)醫(yī)療檔案的一體化、標準化管理，促進不同科室、不同院區(qū)醫(yī)療檔案的互聯(lián)互通和及時共享。不僅確保各科室醫(yī)療檔案的統(tǒng)一性、準確性、完整性和規(guī)范性，更是優(yōu)化醫(yī)療檔案管理流程，有力提升醫(yī)療檔案的管理、維護和利用效能，達到有架構(gòu)、有效率，能不斷重復(fù)使用與深化落實的管理目標，為醫(yī)院精細化管理提供了醫(yī)療檔案支持。

2.強化醫(yī)療檔案全過程信息化管理

基于All-in-One標準下的醫(yī)療檔案，參照ISO9001質(zhì)量管理體系四級文件管理模式，對醫(yī)療檔案進行信息化管理，不僅是將數(shù)據(jù)進行電子化摘取、輸入數(shù)據(jù)庫等操作，還設(shè)立專職DNV文管員及相關(guān)層級審核人員，強化對醫(yī)療檔案文件識別、收集、索引、獲取、修改、存放、維護及安全等八項工作全過程管理，確保文件流程的統(tǒng)一歸口管理。當文件需要修改時，經(jīng)系統(tǒng)設(shè)定審核流程并完成批準后，系統(tǒng)將自動更新版本并回收原有文件，需作廢現(xiàn)有文件時，通過系統(tǒng)申請并經(jīng)過審核、批準后，系統(tǒng)自動作廢文件，并在對全院范圍內(nèi)進行實時跨科室查詢時，獲取的均是文件的最新版本、正確版本，有效避免醫(yī)療檔案文件的誤用。

在權(quán)限管理上，檔案管理部門不僅要對各歸檔部門進行使用權(quán)限設(shè)置，還要對用戶的使用及需求進行分類，用戶訪問數(shù)據(jù)時需要身份驗證才能進行數(shù)據(jù)的輸入和訪問。同時，需要歸檔的文件還須按流程層層審核，各歸檔文件通過在線流轉(zhuǎn)，審核完成進入歸檔，使醫(yī)療檔案收集、儲存、歸檔、利用由線下方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上進行，實現(xiàn)醫(yī)院流程閉環(huán)及精細化管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療檔案文件之間的緊密連接

在ISO9001管理體系四級文件架構(gòu)基礎(chǔ)上建立的All-in-one醫(yī)療檔案構(gòu)建模式，一方面，類別層級增加了檔案與檔案之間的關(guān)聯(lián)性，使所有的文件或表單產(chǎn)生相互間的繼承與聯(lián)結(jié)關(guān)系；另一方面，借助互聯(lián)網(wǎng)強大的交互功能，能夠建立檔案間的信息化聯(lián)結(jié)，醫(yī)療檔案可以與相關(guān)檔案進行關(guān)聯(lián)，一份醫(yī)療檔案可以呈現(xiàn)其他關(guān)聯(lián)檔案。借以將醫(yī)院各科室的醫(yī)療檔案以All-in-one的方式合而為一，以此達到醫(yī)療檔案文件或表單之間環(huán)環(huán)相扣，形成緊密相連的文件族譜鏈條。

當醫(yī)療檔案中的文件或表單都能夠相互串聯(lián)時，促使醫(yī)療檔案所有流程管理回歸到有標準、有秩序的文件管理規(guī)范。同時，醫(yī)療檔案文件間的緊密連接關(guān)系，帶動其他維度共性流程與臨床流程間的完整規(guī)劃與互動，強化了檔案間的交互利用。

4.推進醫(yī)療檔案質(zhì)量持續(xù)改進

持續(xù)改進是ISO9001質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié)之一。通過系統(tǒng)平臺對醫(yī)療檔案資料全過程流轉(zhuǎn)進行自動化、智能化監(jiān)管，能夠及時發(fā)現(xiàn)檔案資料在醫(yī)院日常運營管理過程中存在的符合性、適用性和完整性，對該檔案有任何意見可存放在信息系統(tǒng)中，制定行之有效的改進方案和措施，推進醫(yī)療檔案持續(xù)改進。在醫(yī)療檔案管理工作中實施PDCA循環(huán)，作為發(fā)現(xiàn)問題、改進工作的有效途徑，能夠使醫(yī)院檔案管理的基本思路和工作程序不斷優(yōu)化，不斷提升檔案質(zhì)量，使醫(yī)療檔案充分發(fā)揮實際效用。

四、實施效果評價

1.促進醫(yī)療檔案管理更加科學(xué)、規(guī)范

依據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系建立系統(tǒng)、高效的All-in-one檔案管理體系，將以往分散于各個科室的醫(yī)療檔案文件進行系統(tǒng)整合，使“多套變一套”，同時設(shè)置檔案文件編碼，使每一份檔案都有唯一的身份標識，并借助互聯(lián)網(wǎng)平臺強化醫(yī)療檔案全過程智能化閉環(huán)管理，在節(jié)省大量人力、物力的同時，推進醫(yī)療檔案工作科學(xué)化管理，進一步提升醫(yī)療檔案歸檔的規(guī)范化和完整性。同時，標準化的All-in-one檔案管理體系，以文件管理創(chuàng)優(yōu)了醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療檔案的實時共享，打破了部門間各自為政的工作狀態(tài)，理順和優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)工作流程，規(guī)避管理盲區(qū)，為規(guī)范高效開展診療服務(wù)提供了堅實有力的保障。

2.進一步提升醫(yī)療質(zhì)量與安全

依托信息化技術(shù)建立的All-in-one的醫(yī)療檔案體系，借助互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢實現(xiàn)檔案收集、整理、歸檔、利用的全過程智能化，不僅順應(yīng)時代發(fā)展，還將檔案管理人員從繁雜的工作中解放出來，使檔案管理更有條理、更加高效。同時，強化對醫(yī)療檔案動態(tài)數(shù)據(jù)的前端控制和全程管理，使每一個關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全的環(huán)節(jié)均處于受控狀態(tài)，在精細化管理過程中，各項工作均做好書面記錄，使“說、寫、做”協(xié)調(diào)一致，確保了記錄的可追溯性，減少了某些推諉扯皮事件及醫(yī)療差錯事件的發(fā)生，進而達到嚴控風(fēng)險，提升醫(yī)療安全和醫(yī)護質(zhì)量的目標。

3.強大的交互功能，方便醫(yī)療檔案隨時調(diào)用

All-in-one醫(yī)療檔案管理體系構(gòu)建了強大的文件族譜鏈條，各相關(guān)醫(yī)療檔案間的緊密連接，有力服務(wù)于臨床一線工作，尤其在突發(fā)危重患者的緊急救護過程中，依據(jù)醫(yī)療檔案文件強大的交互功能，通過計算機智能檢索，即使是在龐大的醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)信息中，也可在第一時間精確匹配和查找到相關(guān)聯(lián)的目標文件，進行閱讀與使用依循。例如，患者個人信息、以往在院內(nèi)的就診記錄、檢驗檢查結(jié)果和用藥等詳細的醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)，便于完整掌握患者診療過程，為患者贏得黃金救治時間和提供精準治療。醫(yī)療檔案文件強大的交互功能，提高了檔案資料及時調(diào)閱和使用的便捷性，為后續(xù)順利開展各項診療工作提供有力的支持。

4.強化醫(yī)療檔案的知識應(yīng)用提升功能

通過信息化系統(tǒng)的應(yīng)用將醫(yī)療檔案進行更有效的管理與分享，以ISO9001質(zhì)量管理體系為基礎(chǔ)的ALL-in-One文件架構(gòu)規(guī)劃與醫(yī)院知識管理藍圖，以發(fā)展更多具備主題、分享與效能的管理性信息化整合架構(gòu)，強化對醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)的深層次挖掘、統(tǒng)計、分析和利用，不斷滿足醫(yī)療使用者對于管理制度、知識應(yīng)用與學(xué)習(xí)功能的差異化需求，有效從操作層級（operation level）提升至決策與知識管理層級（decision & knowledge management ）應(yīng)用，在醫(yī)療業(yè)務(wù)交流、醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研方面充分發(fā)揮醫(yī)療檔案的數(shù)據(jù)支撐。

五、結(jié)語

在醫(yī)療服務(wù)愈來愈重視效能的經(jīng)營管理過程中，如何充分使醫(yī)療檔案的價值實現(xiàn)最大化挖掘和充分利用，考驗醫(yī)院管理者的思維決策和醫(yī)療檔案信息整合能力。因此，以整合性思維模式為前提，強化一體化的醫(yī)療檔案管理，推進標準化建設(shè)，并借助信息化手段，促進醫(yī)療檔案在公立醫(yī)院內(nèi)部各部門間的醫(yī)療信息資源共享和交流，有力促進醫(yī)療活動順利開展，提升醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療知識分享和科研能力，持續(xù)推進醫(yī)院精益運營管理和高質(zhì)量發(fā)展，進一步服務(wù)于醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展大局。

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（作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

基金項目：2022年度廣西高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項目（2022KY0110）；2022年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委自籌課題（Z-A20220585）。

作者簡介：黃荷（1986—），女，漢族，廣西南寧人，本科，館員，研究方向：檔案管理；顏艷（1989—），女，壯族，廣西來賓人，碩士，館員，研究方向：檔案管理。