黃曉云 羅恒秀 陳穎 黃瑞娥

肺癌是全球男性和發(fā)達國家女性因癌癥死亡率最高的疾病種類,手術(shù)仍然是目前最有效的治療手段。由于疾病分期、基礎(chǔ)肺功能等影響,只有不到30%的肺癌患者能夠接受手術(shù)治療。肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達19%～59%［1］,而術(shù)前合并氣道高危因素的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高。進行肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善術(shù)前合并高危因素患者的心肺功能［2］。術(shù)后氣道并發(fā)癥高危因素［3］：年齡＞70 歲、吸煙指數(shù)＞400 年支、哮喘、氣道高反應(yīng)性、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肥胖體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2或體表面積＞1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量＜300 L/min、致病性氣道定植菌等。近年快速康復(fù)外科(ERAS)理念在臨床普遍應(yīng)用［4］,圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練是一系列優(yōu)化措施中的重要組成部分,利于機體末端細支氣管開放,防止細支氣管陷閉,從而吸入新鮮空氣,排出廢氣,以維持呼吸道通暢和防止肺不張,以改善患者呼吸肌功能。本研究應(yīng)用抗阻力呼吸訓(xùn)練+常規(guī)圍手術(shù)期護理的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練方法進行干預(yù),研究干預(yù)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2021 年6 月1 日～2022 年5 月31 日在本院胸外科擬行胸腔鏡手術(shù)合并氣道高危因素的肺部陰影疑似肺癌患者110 例,隨機分成實驗組和對照組,各55 例。其中,實驗組術(shù)后診斷為肺部良性病變5 例、小細胞肺癌1 例,中途退出1 例；對照組術(shù)后診斷為肺部良性病變4 例、小細胞肺癌1 例,中途退出1 例。均予排除,最終97 例患者被納入研究,實驗組48 例,對照組49 例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、高危因素、病理學(xué))、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)切除部分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肺切除方式)、肺功能指標［用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC］、動脈血氧分壓(PaO2)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組患者的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1,表2,表3。本次實驗通過醫(yī)院倫理委員會審核2021-013(科研)。

表1 兩組患者的一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較［n,±s,M(P25,P75)］

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較［n,±s,M(P25,P75)］

注：兩組比較,P＞0.05

表3 兩組患者的肺功能及血氣分析資料比較(±s)

表3 兩組患者的肺功能及血氣分析資料比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①疑診為非小細胞肺癌；②胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)；③術(shù)前至少存在一項高危因素：年齡≥70 歲,BMI≥30 kg/m2,吸煙史,合并COPD；④患者同意接受圍手術(shù)期干預(yù),并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①術(shù)后確診為非小細胞肺癌以外者；②全肺切除術(shù)患者；③剖胸探查術(shù)者；④溝通障礙者；⑤不同意或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)圍手術(shù)期護理。

1.3.1.1 術(shù)前護理 戒煙,指導(dǎo)均衡飲食,監(jiān)測生命體征；講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方式和注意事項,告知術(shù)后留置胸管的目的和并發(fā)癥預(yù)防方法,完成焦慮評分,做好心理護理,提高患者依從性。

1.3.1.2 術(shù)前康復(fù)鍛煉內(nèi)容 藥物康復(fù)+物理康復(fù)。藥物康復(fù):術(shù)前診斷為COPD 的患者給予常規(guī)布地奈德1 mg+復(fù)方異丙托溴銨2.5 mg,3 次/d,霧化吸入。物理康復(fù)：①登梯訓(xùn)練：上下樓梯鍛煉,能耐受的患者適當加快速度,不能耐受的可減慢速度或休息后再繼續(xù),維持靶心率(心率儲備×80%+安靜心率),20～30 min/次,含休息時間,2 次/d；②腹式縮唇呼吸訓(xùn)練：患者平臥位或坐位,雙手置上腹部,鼻子吸氣,吸氣末屏氣3～5 s 后嘴巴縮成吹口哨狀,緩慢呼氣,3～5 組/d,15～20 次/組；③有效咳痰：指導(dǎo)患者坐位前傾,雙手置于上腹部,深吸氣后屏氣3～5 s,腹部加壓將痰液咳出。

1.3.1.3 術(shù)后護理 密切監(jiān)測生命體征,做好胸腔引流管的護理,按醫(yī)囑止痛和化痰治療。

1.3.1.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容 ①早期肢體功能鍛煉：術(shù)后第1 天進行患側(cè)手臂抬高和摸對側(cè)耳朵訓(xùn)練,下肢預(yù)防血栓操訓(xùn)練,3 次/d,評估病情許可嘗試床旁站立；術(shù)后第2 天按照“起床三部曲”下床后床旁行走,走廊緩慢散步；術(shù)后第3 天進行梳頭、穿衣、爬墻鍛煉；走廊緩慢散步,逐漸增加行走時間及提高行走速度；②爬墻鍛煉：患者面壁站立,雙上肢爬墻,使患側(cè)肢體逐漸跟上健側(cè)肢體水平,維持2 min,3 次/d；③有效咳痰：患者按術(shù)前指導(dǎo)的方法進行有效咳痰鍛煉,傷口疼痛者健側(cè)手掌置于傷口處,咳嗽時稍用力,減少傷口震動,按需進行；④腹式縮唇呼吸訓(xùn)練,方法同術(shù)前；⑤藥物治療：霧化吸入：常規(guī)布地奈德1 mg+復(fù)方異丙托溴銨2.5 mg,3 次/d,霧化吸入,術(shù)后第1 天開始到出院；⑥抗生素使用：依據(jù)抗生素使用原則進行預(yù)防性用藥。

1.3.2 實驗組 在常規(guī)圍手術(shù)期護理基礎(chǔ)上加用抗阻力呼吸訓(xùn)練器完成訓(xùn)練。由2 名有10 年胸外科護理經(jīng)驗的護士實施干預(yù),在干預(yù)前,護士已完成相關(guān)知識培訓(xùn)。術(shù)前訓(xùn)練在病房完成,訓(xùn)練時間為入院(轉(zhuǎn)科)當天,入科第2～3 天進行3～5 人小組集體干預(yù),術(shù)前1 天進行“一對一”干預(yù),其他時間實施督促干預(yù),2 次/d,術(shù)后轉(zhuǎn)入術(shù)后康復(fù)病房專人管理2 d,訓(xùn)練時間為麻醉清醒即開始常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練至出院。術(shù)后第2 天開始加用抗阻力呼吸訓(xùn)練,進行抗阻力呼吸訓(xùn)練+常規(guī)圍手術(shù)期護理時告知實驗?zāi)康募傲鞒?簽署知情同意書?？棺枇粑?xùn)練方法：使用4S 呼吸康復(fù)呼吸訓(xùn)練器(廣州呼吸研究所聯(lián)合研制),見圖1。操作如下：調(diào)節(jié)阻力至目標值,緩慢經(jīng)鼻深吸氣后用嘴含咬嘴做大力呼氣,先調(diào)節(jié)阻力至綠色［約5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］,熟練后調(diào)節(jié)阻力至紅色(約35 cm H2O),若吹不出笛聲,可將旋鈕調(diào)至藍色。50 次/組,每5 次后需主動咳嗽,休息后再次鍛煉,2～3 組/d。

圖1 呼吸訓(xùn)練器

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的術(shù)后一般資料(術(shù)后鍛煉依從性評分、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后漏氣時間、術(shù)后引流量),住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況,6MWD、心率、血氧變化情況。

1.4.1 并發(fā)癥

1.4.1.1 肺炎 肺炎的診斷必須至少滿足以下中的3 條標準［2］：①胸部平片提示肺部滲出、實變影；②發(fā)熱,體溫＞38 ℃；③白細胞＞10000 個/mm3或＜3000 個/mm3；④痰液中查見病原菌或支氣管鏡查見膿性分泌物。

1.4.1.2 肺不張 肺葉或全肺有痰液淤積,或者需行纖維支氣管鏡吸痰。

1.4.1.3 心律失常 符合心律失常的診斷標準［5］,在手術(shù)后1 周內(nèi)持續(xù)發(fā)生＞3 min 者。

1.4.2 鍛煉依從性 肺癌術(shù)后鍛煉依從性量表評分由邱萍萍等［6］根據(jù)《乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性量表》修訂,經(jīng)信效度分析,包括術(shù)后咳嗽共15 個條目,每個條目采用5 級計分法,“完全做得到至根本做不到”分別賦4～0 分,總分0～60 分,總分越高,功能鍛煉依從性水平越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后一般資料比較 實驗組術(shù)后鍛煉依從性評分50(50,52)分優(yōu)于對照組的49(47,50)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者的術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后漏氣時間、術(shù)后引流量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后一般資料比較［M(P25,P75),±s］

表4 兩組患者的術(shù)后一般資料比較［M(P25,P75),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較實驗組術(shù)后住院天數(shù)(5.77±1.51)d 短于對照組的(6.53±1.63)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者的總住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［M(P25,P75),±s,n(%)］

表5 兩組患者的住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［M(P25,P75),±s,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較實驗組手術(shù)后的6MWD(333.44±60.90)m 長于對照組的(238.36±57.80)m,手術(shù)后6MWT 步行后的血氧下降率0(0,1)%小于對照組的1(0,2)%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者手術(shù)前的6MWD、手術(shù)后6MWT 步行前的心率增加次數(shù)及血氧下降率、手術(shù)后6MWT 步行后的心率增加次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較［M(P25,P75),±s］

表6 兩組患者的6MWD、心率、血氧變化情況比較［M(P25,P75),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

3.1 有效降低肺癌并氣道高?；颊咝g(shù)后肺部并發(fā)癥,縮短術(shù)后住院時間 肺癌患者肺切除術(shù)后是肺部感染的高發(fā)期,盡管預(yù)防性應(yīng)用抗生素,但術(shù)后肺炎仍可發(fā)生；圍手術(shù)期針對肺癌合并高危因素患者的肺康復(fù)治療,可以有效的降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥［7-9］。本研究對象術(shù)前合并高危因素的實驗組48 例,其中年齡≥70 歲28 例,吸煙史15 例；對照組49 例,其中年齡≥70 歲26 例,吸煙史18 例。高齡與吸煙是本研究對象高危因素中的主要因素,高齡患者肺功能和呼吸肌力量退化明顯,術(shù)后咳嗽效率和呼吸代償能力差,吸煙是術(shù)后肺部感染的重要危險因素,不僅顯著增加術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率,還會增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險［10-12］。在本研究中實驗組采用抗阻力呼吸訓(xùn)練+常規(guī)圍手術(shù)期護理的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練方法,抗助力呼吸訓(xùn)練采用4S 呼吸康復(fù)呼吸訓(xùn)練器,其原理：呼氣相同步震蕩、排痰,呼氣相正壓；擴張氣道,特別是小氣道,使小氣道遠端痰液排出；呼氣末正壓有利于肺泡潴留氣體徹底排出,提高肺功能的深吸氣量,改善呼吸困難癥狀,提高咳嗽能力；呼氣阻力高達35 cm H2O,可以鍛煉呼吸肌；常規(guī)圍手術(shù)期護理：藥物抑制呼吸道炎癥反應(yīng)、緩解氣道高反應(yīng)、稀釋痰液,登梯實驗?zāi)軌蛱岣呦轮土妥畲蠛难趿?指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽、肢體功能鍛煉等［13-15］。研究結(jié)果顯示,實驗組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%(2/48),對照組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%(3/49),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11＞0.05),可能與樣本量少有關(guān)。另外抗阻力呼吸訓(xùn)練器操作簡單,每次通過調(diào)節(jié)壓力及吹響的聲音進行量化作為參考指標,比常規(guī)進行的傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練在趣味性、可操作性、規(guī)范性方面均顯著提高,提升患者信心,而良好的呼吸訓(xùn)練效果又同步提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性,形成一個良性循環(huán)。本研究中實驗組術(shù)后鍛煉依從性評分50(50,52)分優(yōu)于對照組的49(47,50)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),說明術(shù)前良好的呼吸鍛煉方式可提高患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性,快速掌握康復(fù)訓(xùn)練技巧,增強術(shù)后進行鍛煉的信心。

3.2 延緩肺癌并氣道高?；颊咝g(shù)后活動能力的下降程度更好改善肺功能 術(shù)前合并氣道高危因素患者,術(shù)前應(yīng)至少進行為期1 周的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練；患者進行物理康復(fù)(呼吸訓(xùn)練、有氧運動等)可以增加患者運動耐力,減輕呼吸困難癥狀和疲勞感［16-18］。本研究中,多項高危因素患者只選擇其中一項,結(jié)果顯示：術(shù)前實驗組患者血氣分析中PaCO2高于對照組,而手術(shù)后6MWD 長于對照組,手術(shù)后6MWT 步行后的血氧下降率低于對照組,提示加用抗阻力呼吸訓(xùn)練器的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效增強肺彌散功能和氧交換能力,改善活動能力,增強手術(shù)耐力。

3.3 探索居家+醫(yī)院圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練模式 我國圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練缺乏成熟社區(qū)支持系統(tǒng),醫(yī)院成為肺康復(fù)訓(xùn)練的主要場所,而醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)快術(shù)前準備時間緊；ERAS 理念在臨床的推廣與深入,術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)煉對氣道高危肺癌患者的臨床價值日益顯現(xiàn)［19］?？棺枇粑δ苡?xùn)練操作簡單易于掌握,產(chǎn)品外包裝附有二維碼方便掃碼觀看操作視頻；登梯實驗?zāi)軌蛱岣呦轮土妥畲蠛难趿浚?0］,且簡易經(jīng)濟可操作性強,適合于任何場所,為探索居家+醫(yī)院實施圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練模式,院前落實術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練計劃提供技術(shù)支持,值得在臨床推廣。

綜上所述,本研究由于樣本量少,存在患者個體差異的影響,但本研究結(jié)果為合并氣道高危肺癌患者的肺康復(fù)訓(xùn)煉方式提供了科學(xué)、有效的臨床依據(jù)。