張穎，張靜，劉麗益，龍敏，鄧茜

深圳市南山區(qū)婦幼保健院病理科，廣東 深圳 518067

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，宮頸癌由正常宮頸組織經(jīng)由宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)發(fā)展而來(lái)，該病變過(guò)程漫長(zhǎng)而復(fù)雜[1-2]。因此，針對(duì)適齡女性篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變，盡早治療，是近年我國(guó)公共衛(wèi)生管理的重要舉措。宮頸液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytology test，TCT)技術(shù)克服傳統(tǒng)巴氏涂片法的制片缺陷，可避免細(xì)胞過(guò)度干燥及丟失，成為臨床篩查宮頸癌前病變的重要手段，但TCT診斷易受陰道感染、炎癥、創(chuàng)傷修復(fù)等外界因素影響，使其敏感性受限[3]。另外，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染也被認(rèn)為是宮頸癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)也逐步開展適齡女性HPV初篩工作，以分析不同地區(qū)HPV感染分布情況，為宮頸癌防控提供指導(dǎo)意見(jiàn)[4]?；诖?，本研究收集深圳市南山區(qū)72 143例行HPV檢測(cè)的適齡女性相關(guān)資料，評(píng)估本地區(qū)HPV 感染情況，并分析HPV聯(lián)合TCT在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值，為本地區(qū)宮頸癌防控工作提供數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年3 月至2020 年2 月深圳市南山區(qū)婦幼保健院72 143 例行HPV 檢測(cè)的適齡女性相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～67歲；有性生活史；檢測(cè)時(shí)期是非月經(jīng)期；檢測(cè)1 d 內(nèi)無(wú)性生活史；檢測(cè)3 d內(nèi)無(wú)陰道給藥、陰道沖洗史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往子宮切除、宮頸手術(shù)史；神經(jīng)精神疾病史；放化療治療史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 檢測(cè)方法 常規(guī)消毒，暴露宮頸部，使用采集小刷子在宮頸口與黏膜交界順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 圈，停留10 s后取出，置于無(wú)菌試管中；在1周內(nèi)采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-反向點(diǎn)雜交法(試劑由深圳亞能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)HPV 分型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 共17 種高危型基因分型，和6、11、42、43、81、83 共6 種低危型基因分型。HPV 檢測(cè)檢查高危陽(yáng)性者用上述采集保存液做薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)，使用全自動(dòng)細(xì)胞制片機(jī)(型號(hào)：TCT4000，湖北泰康醫(yī)療設(shè)備有限公司)制片，顯微鏡下觀察宮頸細(xì)胞是否存在異常，根據(jù)The Bethesda Sytem (TBS)[5]分級(jí)系統(tǒng)，將正常及炎性細(xì)胞計(jì)為陰性，將意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞及以上病變計(jì)為陽(yáng)性。陰道鏡組織學(xué)活檢可將病變分為正常組織(含炎癥組織)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；診斷價(jià)值采用Kappa 一致性檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 72 143 例適齡女性HPV 陽(yáng)性率及基因分型分布情況 72 143 例適齡女性中7 443 例HPV 陽(yáng)性(10.32%)，其中5 524 例為單一感染(74.22%)，以52 型(20.13%)、53型(7.75%)、16型(7.31)、58型(7.08%)、51型(5.72%)、68型(5.20%)等高危型HPV分型居多，低危型HPV 僅1 例(0.01%) 43 型；1 919 例(25.78%)為多重感染(多重感染數(shù)據(jù)存在例數(shù)重復(fù)記錄，故使用排名標(biāo)記)，高危型HPV感染最多的分型為52型、53型、58型、16型、51型、68型，低危型HPV感染最多的分型為81型、42型、43型，見(jiàn)表1和表2。

表1 HPV陽(yáng)性率情況Table 1 Distribution of HPV genotyping

表2 HPV基因分型分布情況(n=1 919)Table 2 Distribution of HPV genotyping(n=1 919)

2.2 不同年齡層次女性HPV陽(yáng)性率比較 7 443例HPV 陽(yáng) 性 者 以20～60 歲 居 多(7 293 例)，陽(yáng) 性 率 為10.11%(7 293/72 143)，＞60歲者較少(144例)，其陽(yáng)性率為0.20% (144/72 143)，＜20 歲者最少(2 例)，陽(yáng)性率為0.002 8%(2/72 143)。

2.3 不同宮頸病變者高危型HPV及TCT檢查情況 1 169 例經(jīng)陰道鏡組織學(xué)活檢確診的適齡女性中宮頸組織正常538 例，年齡27～65 歲；經(jīng)活檢確診為CINⅠ471 例，年齡24～62 歲，CINⅡ92 例，年齡36～55歲，CINⅢ共58例，年齡30～56歲，其TCT陽(yáng)性率分別為53.08%、70.65%、63.79%；宮頸癌10 例，年齡33～55 歲，TCT 陽(yáng)性7 例(70.00%)；不同宮頸病變者均檢出高危型HPV 感染，不同宮頸病變者(宮頸組織正常、CINⅠ～Ⅲ、癌)TCT陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中CINⅠ～Ⅲ病變TCT 陽(yáng)性率高于宮頸組織正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。不同病變病理圖片見(jiàn)圖1。

圖1 不同病變病理圖片(HE染色，×100)Figure 1 Pathological images of different lesions(HE staining,×100)

表3 不同宮頸病變者高危型HPV及TCT檢查情況[例(%)]Table 3 High-risk HPV and TCT examination in patients with different cervical lesions[n(%)]

2.4 高危型HPV陽(yáng)性聯(lián)合TCT陽(yáng)性對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值 Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示，高危型HPV 陽(yáng)性、TCT陽(yáng)性及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值不高(P＞0.05)，Kappa 系數(shù)為0.000、0.005、0.005，準(zhǔn)確率為0.86%、47.07%、47.07%，見(jiàn)表4。

表4 高危型HPV陽(yáng)性聯(lián)合TCT陽(yáng)性對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值(%)Table 4 Diagnostic value of high-risk positive HPV combined with positive TCT on cervical cancer(%)

3 討論

HPV 持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵因素，目前HPV初篩工作已在我國(guó)廣泛展開[6]。HPV根據(jù)誘導(dǎo)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)又可分為高危型HPV及低危型HPV，低危型HPV可引起外生殖器濕疣等良性病變，高危型HPV則與CIN及宮頸癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[7]。由于HPV基因分型分布在不同地區(qū)、不同環(huán)境下存在差異，評(píng)估不同地區(qū)HPV感染分布情況對(duì)該地區(qū)宮頸癌防控有積極意義[8]。本研究結(jié)果顯示，2018年3月至2020年2月深圳市南山區(qū)72 143例適齡女性中HPV陽(yáng)性者7 443例，陽(yáng)性率為10.32%，略低于楊育英等[9]報(bào)道的14.4%。且7 443例HPV陽(yáng)性者以20～60歲居多，考慮該結(jié)果與收集到的樣本以該年齡段為主有關(guān)。HPV 感染者中以單一感染(74.22%)居多，多重感染(25.78%)較少，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致[10]。然而，本研究HPV單一感染的主要基因分型為52 型、53 型、16 型、58 型、51 型、68 型，與大部分學(xué)者報(bào)道的主要分型為16 型、18 型不同[11]?？紤]造成該結(jié)果差異的原因?yàn)椋罕镜貐^(qū)二價(jià)、四價(jià)疫苗開展較早，普及較廣，使既往常見(jiàn)的高危HPV 分型：16 型、18 型感染率有所下降[12]。但HPV 多重感染中，高危型HPV感染最多的分型為52型、53型、58型、16 型、51 型、68 型，與單一感染相似，說(shuō)明上述感染率較高的高危型HPV 仍應(yīng)積極控制。四價(jià)疫苗包含6 型、16 型、16 型、18 型，九價(jià)疫苗則在四價(jià)基礎(chǔ)上增加31 型、33 型、45 型、52 型、58 型[13]。因此，應(yīng)積極普及九價(jià)疫苗，以降低深圳市南山區(qū)高危型HPV 感染率，防控宮頸惡性病變。另外，HPV 單一感染中低危型HPV較少，而在多重感染中，81型、42型、43型等低危型HPV 分布較多，提示深圳市南山區(qū)低危型HPV常分布于多重感染中。

本研究還對(duì)行陰道鏡組織學(xué)活檢者做了進(jìn)一步的分析，收集到1 169 例病例，結(jié)果顯示538 例宮頸組織正常(伴或不伴炎癥組織)者，年齡27～65 歲，以伴高危型HPV 感染為主，TCT 陽(yáng)性率為50.00%。即宮頸組織正常者均伴HPV 感染，與其他學(xué)者研究結(jié)果不同[14]。分析其原因可能為：臨床收集資料受限，對(duì)于不伴高危型HPV感染又無(wú)明顯癥狀的適齡女性，組織學(xué)活檢接受度不高，亦存在過(guò)度診療風(fēng)險(xiǎn)[15]，故本組病例中不伴高危型HPV感染者較少。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CINⅠ～Ⅲ病變者TCT陽(yáng)性率顯著高于宮頸組織正常者，提示癌前病變可引起TCT 陽(yáng)性率升高，TCT 對(duì)輔助臨床判斷宮頸病變有利。但一致性檢驗(yàn)提示，高危型HPV、TCT及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值不高，準(zhǔn)確率為0.86%、47.07%、47.07%，這也與本研究納入經(jīng)活檢明確診斷的未伴高危型HPV病例較少、宮頸癌病例較少、造成結(jié)果存在偏倚有關(guān)。因此，HPV 聯(lián)合TCT 檢測(cè)對(duì)宮頸癌診斷價(jià)值還需后續(xù)大樣本量及前瞻性研究的進(jìn)一步探討。

綜上所述，深圳市南山區(qū)HPV感染的適齡女性以高危型HPV 感染為主，行組織活檢病例均伴高危型HPV 感染，導(dǎo)致本結(jié)論尚未明確HPV 聯(lián)合TCT 對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值，也是本研究存在的一大缺陷。