尹紅梅

（惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，廣東 惠州，516025）

護理技能是實施臨床護理工作的基礎和根本保證。護理人員護理技能水平可直接影響患者安全和護理服務質(zhì)量。護理技能強化練習是護生進入臨床前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范的技能訓練可幫助護生進入臨床后盡快勝任工作崗位。傳統(tǒng)的實習前強化訓練存在練習內(nèi)容與臨床實際工作嚴重偏離的現(xiàn)象，護生在考核中成績合格，但在實際臨床工作中仍表現(xiàn)出技能操作不規(guī)范、人文關(guān)懷不夠或忽視個體需求、風險評估意識差、應急能力不足、理論知識不扎實等問題［1］。陌生的工作環(huán)境下會導致護生壓力增加，表現(xiàn)適應不良或感到恐懼，甚至不能順利進入角色或不敢動手操作。美國醫(yī)學教育家米勒認為學習過程中從知識積累到臨床實踐能力發(fā)展可分為四個層級，第一層為專業(yè)理論知識；第二層為應用能力；第三層為操作表現(xiàn)；第四層為臨床實際應用，即“金字塔”的頂端［2］。本研究采用基于米勒“金字塔”原理的項目綜合訓練法對護生進行技能強化練習，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法抽取在醫(yī)院即將實習的2019級護理專業(yè)2個班級，共112名護理學生為研究對象，均為女生。2個班已完成基礎護理知識學習。按班級編號隨機分為觀察組和對照組，觀察組56名，年齡18～21 歲，平均（18.48 ±0.84 ）歲；對照組56名，年齡18 ～21 歲，平均（18.35 ±0.70）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 師資管理：選擇4名教學和臨床經(jīng)驗豐富的“雙師型”教師作為課題實施的授課老師，統(tǒng)一參加強化練習的教學培訓，培訓后每位老師上交一份實施計劃材料，并由課題組負責人審核通過。授課教師需要掌握各項強化練習的護理技能。

1.2.2 訓練內(nèi)容和目標：兩組護生訓練的項目相同，根據(jù)訓練時間、護理操作技能要求，結(jié)合臨床工作需要確定強化項目，項目范圍為生活護理、基礎護理、康復護理、心理護理模塊，包括口腔護理、鼻飼護理、靜脈留置針、導尿、臥位變換、輪椅運送等項目。訓練目標是使護生熟練掌握護理知識和技能，并能運用知識、技能對患者實施護理，培養(yǎng)護生臨床護理技能、評判性思維、溝通和團隊合作等能力。

1.2.3 方法：觀察組在傳統(tǒng)的實訓室練習的基礎上，以米勒“金字塔”原理為指引，結(jié)合護生知識水平評價結(jié)果編制訓練方案，將護生分組，每組3～4 人，采用情景模擬、角色扮演、小組討論等方法實施分層級教學，呈遞進式分4個層級。①第1層級（第1 周）：主要以鞏固單項技能及與技能相關(guān)的專業(yè)理論知識為主，編制的綜合案例涵蓋知識點，規(guī)定護生每天練習2 項，以理論指引實踐，實踐證實理論。②第2 層級（第2～3 周）：在第1 層級的基礎上，主要培養(yǎng)學生應用知識能力，編制操作項目相關(guān)的臨床綜合案例，在教師指導下學生進行案例分析，由學生完成患者資料收集和分析、確立護理問題、制定護理計劃、實施護理計劃、病情觀察、記錄等工作，學生嘗試將前面學習的知識和技能應用到實踐中，逐步建立臨床思維。③第3 層級（3～4 周）：強化操作表現(xiàn)階段，在前兩個層級的基礎上查缺補漏，糾正操作中存在不足或錯誤，保證技能操作的正確性。并注重培養(yǎng)學生評估、溝通、人文關(guān)懷、安全意識及評判性思維等能力。④第4 層（第5～6 周）：以培養(yǎng)臨床實際應用能力為主，護生運用綜合情景模擬案例，用情景模擬、角色扮演等方法呈現(xiàn)貼近臨床的真實工作情景，注重學生在工作情景中表現(xiàn)。過程中以學生為主，教師為輔，觀察學生表現(xiàn)，及時引導糾正存在問題，注重鍛煉學生的單項技能，培養(yǎng)學生獨立思考、處理問題等能力。

對照組在實訓練習室采用傳統(tǒng)的基于案例的單項操作技能練習模式，即案例提問—老師講解、演示—學生在教師指導下練習-回視并總結(jié)，強化訓練時間為6周。

1.3 觀察指標

采用多維評價方法進行評價，包括理論知識考核、操作技能考核、綜合案例、臨床實際應用能力、護生行為表現(xiàn)及護生對技能訓練的態(tài)度。

1.3.1 知識和能力考核：兩組護生考核項目相同，分為4 個項目：①理論知識：采用標準化試題考核；②綜合案例：采用綜合案例分析題考核；③操作技能：采用單個項目實踐形式考核，從練習項目中隨機抽取1 項，評價工具采用自行編制的項目評分標準；④臨床應用能力：采用綜合情景案例“賽道式”考核，從練習項目中抽取3 項融入綜合情景案例，以小組為單位打分，滿分成績均為100分?？己巳藛T由參與項目研究的授課教師擔任，由同一組老師進行考核。

1.3.2 護生行為表現(xiàn)評價：以伊靜等［3］研制的護理迷你臨床演練量表為基礎，咨詢臨床專家自行設計評價量表。該量表由8 個維度24 個條目組成，包括護理評估、護理診斷、護理準備、護理實踐、人文關(guān)懷、健康教育、團隊合作、整體評價。采取9分制，3 等級計量評分，不合格（1～3 分）；合格（4～6 分）；優(yōu)秀（7～9 分）。該量表信度為0.90，Cronbach’sα系數(shù)為0.80。

1.3.3 滿意度：采用Likert 5 級計分法，同意程度區(qū)分為非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意五個等級，依其情況分別計5～1分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

觀察組理論知識、操作技能、綜合案例、臨床應用能力考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組護生理論知識、操作技能、綜合案例、臨床應用能力考核評分比較（± s） 分

表1 兩組護生理論知識、操作技能、綜合案例、臨床應用能力考核評分比較（± s） 分

組別觀察組對照組n 56 56 tP理論知識84.50±6.66 77.61±8.13-8.424＜0.01操作技能86.74±5.61 81.14±8.24-4.223＜0.01綜合案例83.40±6.68 76.54±8.12-8.418＜0.01臨床應用能力83.38±6.62 75.51±8.08-8.414＜0.01

2.2 兩組護生行為表現(xiàn)評分比較

觀察組護生各項行為表現(xiàn)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組護生行為表現(xiàn)評分比較（± s） 分

表2 兩組護生行為表現(xiàn)評分比較（± s） 分

組別n護理評估 護理診斷 護理準備 護理實踐 人文關(guān)懷 健康教育 團隊合作 整體評價觀察組566.78±1.265.53±1.127.03±1.207.04±1.217.23±0.946.95±0.966.95±0.966.68±0.78對照組565.82±0.944.49±0.855.30±1.065.31±1.055.84±0.715.58±0.955.58±0.945.47±0.61 t-4.629-5.564-8.068-8.068-8.701-8.724-7.588-9.176 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組護生滿意度評分比較

觀察組護生滿意度評分（91.56 ± 6.36）分，高于對照組的（81.37 ± 9.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-12.58，P＜0.01）。

3 討論

護生只有經(jīng)過不斷實踐才能提升護理技能。護生的護理行為容易受多種因素影響：實習期間如所在臨床科室工作繁忙，護生只是觀察帶教老師或其他護士完成當班護理工作，缺少思考過程，可能會形成固定的思維；護士在日常護理和管理中會存在不完善的地方，可能會對實習護生產(chǎn)生不良影響［4］。護生實習前采用基于米勒“金字塔”原理的項目綜合練習，能有效幫助護生復習在課堂上所學的知識和技能，縮小理論與實踐差距，為培養(yǎng)護生臨床實用技能奠定基礎［5］。

米勒“金字塔”理論強調(diào)的是臨床實際應用，每一階段能力培養(yǎng)都是為能夠解決實際臨床工作問題打基礎［6］。該理論中每個階段側(cè)重點不同，通過分層次、遞進式綜合項目模擬訓練，要求參與訓練者反復練習，加深理解和記憶，同時帶教老師在練習中及時發(fā)現(xiàn)護生存在的問題，舉一反三落實改進，有效提升理論知識和操作技能的帶教質(zhì)量［2，7］。該方法改變以往傳統(tǒng)實訓授課模式，制定符合實際的培訓方案，對操作項目逐一編制案例、培訓、評價，匯總存在問題，分析原因并提出整改，重視護生的再培訓、考核，確保人人達標［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組理論知識、操作技能、綜合案例分析和臨床應用能力考核成績均明顯高于對照組（P＜0.01）。觀察組護生滿意度評分高于對照組（P＜0.01）。

本研究結(jié)果顯示，護生經(jīng)過訓練后，其護理評估、溝通交流、人文關(guān)懷、知識應用、評判性思維及團隊合作能力等均得到大幅度提升。謝麗斯等［9］研究顯示采用米勒“金字塔”理論培訓法后實習護士隱私保護、解釋操作目的、服務態(tài)度、說話語氣、照顧患者感受、操作嫻熟和意外事件處理等項得分高于傳統(tǒng)方法培訓的實習護士。丁雪梅等［10］研究顯示米勒“金字塔”教學可提升護生自主學習能力、獨立思考能力、臨床思維能力、團隊合作意識及護患溝通能力。護生基礎護理理論扎實，能很好理解操作流程標準，在模擬情景中進行操作訓練，對護理工作流程體會深刻，最終取得較好的成績，提示基于米勒“金字塔”原理的項目綜合實訓是一種有效的培訓方法［11］。

護生護理技能和素養(yǎng)的培養(yǎng)關(guān)系到護理事業(yè)發(fā)展的未來。護士開展護理操作時要遵循護理程序，每一項操作均包括護理評估、計劃、工作準備、實施過程、綜合評價步驟，護理程序思維貫穿于護理全程，并強調(diào)人文關(guān)懷、護理安全、護理質(zhì)量、患者舒適度等［12］。護生由于缺乏臨床工作經(jīng)歷，不能將護理程序很好融入實際操作中［13］。本研究還觀察到，在訓練早期護生護理操作程序步驟不全，技能操作思路不清晰，存在護理評估不到位、護理問題發(fā)現(xiàn)不及時、護理安全意識欠缺、應急能力不足、護理記錄不全、忽視患者舒適等問題。因此在強化練習時，通過有針對性地持續(xù)改進培訓計劃和方法，確保護生規(guī)范執(zhí)行護理操作程序，將護理程序工作步驟內(nèi)化于心，形成日常護理工作方法，為將來進入臨床工作打牢基礎。

基于米勒“金字塔”原理的項目綜合訓練有助于護生掌握專業(yè)知識和技能，是值得推廣的實訓教學模式。但其對師資力量和管理等方面要求較高，目前醫(yī)院培訓人數(shù)有限，要實現(xiàn)該教學訓練模式全面推廣，還需加強師資力量培訓，組建高素質(zhì)教師團隊，以逐步開展綜合實訓教學模式［14］。

綜上所述，基于米勒“金字塔”原理的項目綜合練習重視理論與實踐交互，以學生自主學習為主，多方位、漸進式幫助學生掌握理論知識和技能，是有效的教學方法［15］。但仍需進一步探討方案應用和推廣，以期為臨床培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。