林依青，張建芳，馮 綺，李立勤

（1.江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 燒傷科，江蘇 蘇州，215008；2.江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 護理部，江蘇 蘇州，215008）

頭面部燒傷患者常常因為進食困難、創(chuàng)面疼痛等產(chǎn)生煩躁、抑郁等不良情緒，還會產(chǎn)生自卑、厭世等想法，甚至喪失自信心，出現(xiàn)輕生念頭［1-2］。不但會影響前期治療配合度，還直接影響到后期康復(fù)鍛煉的積極性，部分患者甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的癥狀［3］。心理一致感（SOC）是個體內(nèi)部穩(wěn)定的心理傾向，反映個體生活價值觀和應(yīng)激情境的應(yīng)對能力，主要受一般性抗拒資源（一切有利于個體有效應(yīng)對和適應(yīng)的有利資源）的影響［4］。韓曉霞等［5］發(fā)現(xiàn)，社會支持對燒傷患者心理一致感具有正向預(yù)測作用，社會支持越多，個體對抗疾病的信心就越強，心理一致感水平越高。而自尊是人格研究的重要方面之一，是對自身感受和自我價值的評判［6］。有研究［7］指出，自尊水較高的個體對自我評價持更肯定態(tài)度，認為逆境是可被理解的，在遭遇壓力時能做出理性的判斷，并整合有利資源做出積極應(yīng)對，從而提高心理一致感。研究指出［8-10］，患者獲得社會支持的有限性是其自我形象紊亂、自卑、懷疑自我能力的主要原因之一，自尊不僅可以影響患者的心理狀態(tài)，而且可以減弱社會有效資源對心理的積極作用。目前我國關(guān)于心理一致感的研究處于初步階段，且尚無探討自尊、社會支持與心理一致感之間關(guān)系。因此，本研究以頭面部燒傷患者為研究對象，探究自尊的中介作用，為今后的研究提供理論支持和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017 年11月—2021年10月蘇州市某所三級甲等醫(yī)院燒傷科的頭面部燒傷住院患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②診斷為單純或合并其他部位的Ⅱ～Ⅲ°頭面部燒傷患者，且調(diào)查時處于燒傷康復(fù)期（燒傷分期第四期），診療標準：參照中華醫(yī)學(xué)會出版的《臨床診療指南-燒傷外科學(xué)分冊》［11］；③意識清楚，溝通無障礙，有良好的表達能力，既往無精神病史，無語言表達及聽力障礙；④知情并同意參與本研究。排除標準：①因瘢痕、病情反復(fù)二次入院者；②除燒傷外有其他重大軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)保類別、醫(yī)療付費來源（因公、非因公）、頭面部燒傷面積、燒傷深度，是否合并其他部位燒傷。

1.2.1.2 中文版心理一致感量表（SOC-13）：量表由Antonovsky［12］于1993 年編制，中文版心理一致感量表由包蕾萍等［13］于2005 年譯制，用于評估個體對生活的總體感受及認知，該量表的總量表及3 個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.86、0.85、0.80、0.84。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.76，重測信度為0.61，包括可控制感（5個條目）、可理解感（4個條目）和意義感（4 個條目），共3 個維度13 個條目，均采用Likert7 級評分法，分別賦值1～7 分?？偡?3～91 分，得分越高意味著受試對象的心理一致感越高。評價標準：參照Eriksson 等［14］于2007 年提出的心理一致感劃分標準，分高水平（80～91 分）、中水平（64～79 分）和低水平（13～63 分）三個等級。本研究中量表Cronbach’sα系數(shù)0.893。

1.2.1.3 二維自尊量表（SLCS-R）：采用Tafarodi等［15］于2001年編制，用于測量整體自尊程度。由兩位國內(nèi)心理學(xué)家獨立譯成中文，統(tǒng)一有歧義的翻譯，然后由兩位英語專業(yè)教授把中文版初稿回譯成英文，與英文版量表原文對比，修改后確定中文版的SLCS-R［16］。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.84 和0.80，同質(zhì)性信度為0.86 和0.84。該量表分為自我能力感（Self-liking，SL）（8 個條目）和自我喜歡（Self-competence，SC）（8 個條目），共2 個維度16 個條目。采用Likert5 級評分法，16～80 分。本研究中量表內(nèi)部一致性0.758，Cronbach’s α系數(shù)0.864。

1.2.1.4 社會支持量表（SSRS）：采用中國心理學(xué)家肖水源［17］于1994 年編制的社會支持評定量表，評估患者獲得社會支持的狀況?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.90，3 個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.85、0.82 和0.83，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89～0.94，量表重測信度為0.87，目前在國內(nèi)已普遍使用［18］。包括主觀支持（4 個條目）、客觀支持（3個條目）、社會利用度（3個條目），共3個維度10個條目。均采用Likert4級評分法，得分范圍12～66 分。得分越高，說明社會支持水平越高。本研究中量表Cronbach’sα系數(shù)0.872。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，征得醫(yī)院和護理部同意后，由研究員進入燒傷科進行調(diào)查。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明研究目的、意義、匿名保密性及問卷填寫方法，征求受試對象的知情同意，填寫中問卷由受試對象獨自填寫，問卷當場發(fā)放并當場收回，調(diào)查員檢查問卷的完整性。對于視物有障礙或者不識字的患者，調(diào)查員和科室人員在無暗示的前提下口述條目及選項，由受試對象選擇答案并根據(jù)其選擇代為填寫。共發(fā)放問卷459 份，回收有效問卷448份，有效回收率為97.60%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；心理一致性、自尊、社會支持的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析檢驗；采用AMOS 22.0 建立結(jié)構(gòu)方程分析中介效應(yīng)，并用Bootstrap 法對中介效應(yīng)模型進行驗證。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

112例頭面部燒傷患者，年齡19～72歲，平均（34.71±19.17）歲；其中女性44（39.29%）例，男性68（60.71%）例；未婚39（34.82%）例，已婚55（49.11%）例，離異9（8.04%）例，喪偶9（8.04%）例；自費36（32.14%）例，城鎮(zhèn)醫(yī)保41（36.61%）例，農(nóng)保35（31.25%）例；醫(yī)療付費來源：因公52（46.43%）例、非因公60（53.57%）例。疾病相關(guān)資 料：Ⅱ°燒 傷69（61.61%）例，Ⅲ°燒 傷43（38.39%）例；頭面部2%燒傷面積49（43.75%）例，2%～4%燒傷面積33（29.46%）例，4%燒傷面積30（26.79%）例；合并其他部位燒傷99（88.39%）例，單純頭面部燒傷13（11.61%）例。

2.2 頭面部燒傷患者心理一致感、自尊和社會支持得分情況

本組頭面部燒傷患者SOC-13 量表得分為（56.61±8.87）分。各維度得分中，可控制感得分最高，為（21.28±5.12）分，其次意義感得分（18.04±4.09）分，可理解感得分最低（17.17±4.75）分，見表1。

表1 頭面部燒傷患者SOC-13得分及各維度得分（± s）分

表1 頭面部燒傷患者SOC-13得分及各維度得分（± s）分

維度可理解感可控制感意義感SOC-13量表總分總分17.17±4.75 21.28±5.12 18.04±4.09 56.61±8.87條目均分3.48±1.28 4.43±1.32 4.11±1.07 4.34±1.31排序312

SLCS-R 量表總分為（39.74±7.81）分，其中自我能力感（19.42±5.04）分和自我喜歡（20.33±4.78）分。SSRS 量表總分為（38.79±5.27）分，各維度得分分別為：客觀支持（9.21±2.35）分、主觀支持（20.73±4.64）分和社會支持利用度（8.84±1.96）分，見表2。

表2 頭面部燒傷患者SLCS-R和SSRS量表得分（ ± s） 分

表2 頭面部燒傷患者SLCS-R和SSRS量表得分（ ± s） 分

維度社會支持總分客觀支持主觀支持社會支持利用度整體自尊自我能力感自我喜歡條目數(shù)10 3431 68 8總分38.79±5.27 9.21±2.35 20.73±4.64 8.84±1.96 39.74±7.81 19.42±5.04 20.33±4.78

2.3 頭面部燒傷患者心理一致感、自尊和社會支持相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組頭面部燒傷患者心理一致感與自尊（r=0.473，P＜0.01）和社會支持總分（r=0.670，P＜0.01）呈正相關(guān)，頭面部燒傷患者自尊與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.603，P＜0.01），見表3。

表3 頭面部燒傷患者心理一致感、自尊和社會支持相關(guān)性分析

2.4 自尊在頭面部燒傷患者心理一致感和社會支持的中介效應(yīng)分析

為了進一步探討心理一致感、自尊、社會支持之間的關(guān)系，本研究以社會支持為自變量，心理一致感為因變量，自尊為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。模型參數(shù)采用最大似然法進行數(shù)據(jù)擬合，結(jié)果如下：卡方自由度比（χ2/df）=1.908，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.934，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.922，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.961，非基準化擬合指數(shù)TLI）=0.941，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.955，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.072。結(jié)果假設(shè)模型得到識別，各模擬擬合指標均達標，提示模型擬合良好，見表4。模型圖見圖1。

圖1 頭面部燒傷患者心理一致感與自尊、社會支持的路徑關(guān)系模型

表4 預(yù)設(shè)模型擬合指數(shù)

結(jié)構(gòu)模型路徑系數(shù)分析結(jié)果顯示，社會支持對自尊和心理一致感有正向預(yù)測作用（β=0.410，0.580；P＜0.01），自尊對心理一致感有正向預(yù)測作用（β=0.530，P＜0.01），自尊在頭面部燒傷患者心理一致感和社會支持之間存在部分中介作用（β=0.217，P＜0.01），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的37.4%，見表5。

表5 中介模型的作用效應(yīng)（標準化）

3 討論

3.1 本組頭面部燒傷患者的心理一致感處于較低水平，自尊、社會支持處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，本組頭面部燒傷患者心理一致感得分為（56.61±8.92）分，根據(jù)Erilsson 心理一致感劃分標準［14］，處于低水平。該結(jié)果低于Pham 等［19］調(diào)查結(jié)果，臨界于McCubbin 等［20］報道的正常人群心理一致感（55.6～68.7）分的閾值下限。究其原因，可能與本研究中研究對象的疾病本身及其相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。頭面部燒傷患者一定程度上不能理解生活環(huán)境的突變和壓力刺激，部分患者甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。頭面部燒傷患者需要承受異常視力、面部大量色素沉著、頭面部功能受限、瘢痕增生、面部畸形等頭面部燒傷并發(fā)癥帶來的痛苦，常常會產(chǎn)生煩躁、抑郁、悲觀、痛苦與失落等不良情緒。這些負性情緒造成了患者貶低自我存在的價值，很難在治療中體會挑戰(zhàn)疾病的意義感，從而降低了其心理一致感水平。

本組頭面部燒傷患者社會支持得分為（38.79±5.27）分，與總分中間值39 分相比，處于中等水平，顯著高于我國居民的社會支持常模（34.56±3.73）分［21］。究其原因，這可能與社區(qū)內(nèi)燒傷、群體燒創(chuàng)傷、工傷的社會輿論關(guān)注度較高有關(guān)。燒傷屬于外部創(chuàng)傷，相對其他疾病，較為直觀。患者常常處于被援助、同情的角色，使得能更多地感受到來自家庭成員、醫(yī)院工作人員及其他社會環(huán)境的關(guān)心和愛護［22］。社會輿論下產(chǎn)生的社會支持也相對較多，從而一定程度上提高了燒傷群體的社會支持水平。

本組頭面部燒傷患者自尊得分為（39.74±7.81）分，總均分為（2.61±0.58）分，與條目賦分中間值3 分比較，處于中等偏低水平。究其原因：①可能與頭面部容貌受損，使自身外表的喜歡程度減少有關(guān)。女性往往較男性更關(guān)注自身容貌，當容貌受損時，常常害怕面對反光物品及鏡子，負性情緒往往比男性更持久、強烈［23］；其次，燒傷后大多患者出現(xiàn)挫敗感，會把自己的形象與處境和正常人或者燒傷前進行對比，向上性的對比使其自尊下降。②這類患者在受到突發(fā)狀況后，內(nèi)心仍存在害怕、恐懼等后續(xù)效應(yīng)，依賴于周遭的生活照顧和言語安慰。傷后容易出現(xiàn)視物模糊、進食困難等不可避免的癥狀，其生活自理能力下降，基本生活依賴程度高［8］。很多患者害怕面對異樣的眼光和聲音，“毀容”所帶來的心理創(chuàng)傷和周圍人群的“歧視”讓其選擇回避，也傾向由親友或他人替代完成某些事情，導(dǎo)致自我能力感下降，從而降低了其整體自尊水平。其中頭面部燒傷患者的主觀支持得分最高（20.73 ± 4.64）分，客觀支持（9.21±2.35）和社會支持的利用度（8.84±1.96）得分相對較低。究其原因，頭面部燒傷患者在社會中受支持和理解的情感體驗感并不是主要矛盾，真正缺乏的可能還是物質(zhì)資助、社會團體關(guān)系的直接參與［16］和利用這些支持能力。

3.2 頭面部燒傷患者心理一致感、自尊、社會支持均呈顯著正相關(guān)，自尊與社會支持呈正相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，心理一致感與社會支持之間呈密切正相關(guān)（r=0.670，P＜0.01），即頭面部燒傷患者社會支持水平越高，其心理一致感越強，與沈海靜［22］的研究相似。究其原因，燒傷前期救治、隨后康復(fù)和后期整形給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和心理壓力［24］；頭面部燒傷后外貌的改變、生理功能障礙等會使得患者社會活動減少。多方有效的社會支持作為心理刺激的緩沖條件，能幫助患者減輕對經(jīng)濟負擔的擔憂，重拾康復(fù)和生活的信心［25］。同時轉(zhuǎn)化情緒寄托，弱化回避社交情緒，維持正性情緒體驗，提升自我評價，從而促進心理一致感水平。

頭面部燒傷患者的社會支持和自尊水平呈密切正相關(guān)（r=0.603，P＜0.01），與Enayati 等［26］的研究結(jié)果一致，說明社會支持越多，患者整體自尊水平越強。究其原因，自尊是個體能不斷以有價值的方式應(yīng)付生活挑戰(zhàn)的能力狀態(tài)。個人成長中的社會化經(jīng)歷，社會環(huán)境等都是自尊的形成與發(fā)展的基石［27］。充足有效的社會支持能讓患者感受到自己在社會中被尊重、被理解［28］，當患者自我價值與自我期望值相符時，易形成正性信念和應(yīng)付生活挑戰(zhàn)的能力，自尊能得到大幅提高。

頭面部燒傷患者的自尊與心理一致感呈密切正相關(guān)（r=0.530，P＜0.01），說明自尊越強，心理一致感越強。究其原因，自尊在頭面部燒傷患者心理一致感中起到重要作用，較高的自尊水平有利于穩(wěn)定患者心理健康狀態(tài)，提高心理一致感；相反，較低自尊的患者自我評價低，自我喜愛程度不足，受誤解和偏見困擾，從而心理狀況不理想。

3.3 自尊在頭面部燒傷患者心理一致感和社會支持之間有部分中介作用

中介效應(yīng)分析結(jié)果提示：自尊在頭面部燒傷患者心理一致感和社會支持之間有部分中介作用（β=0.217，P＜0.01），中 介 效 應(yīng) 占 總 效 應(yīng) 的37.4%，提示社會支持可以直接影響心理一致感，也可以通過自尊的中介作用來間接影響心理一致感。究其原因：①作為特殊的群體，頭面部燒傷患者正處于身心急劇變化關(guān)鍵階段，世界觀、人生觀、價值觀發(fā)生著轉(zhuǎn)變［29］。在突變的生活及人際環(huán)境中，社會支持較多的患者，能在外界的幫助下快速消化周遭的誤解與偏見，有效資源使其對疾病的治愈和康復(fù)鍛煉充滿正性信念，自我能力感較強，自我評價相對高，因此其心理一致感較高；社會支持相對較少的患者，無法得到及時有效的外界幫助，回避社會生活，貶低自我存在的價值，造成自尊水平下降，從而降低其心理一致感。②在大多數(shù)文化里，自尊建立在家庭、社會團體、部落和民族之上，影響著心理健康［30］。自尊對心理一致感有著直接正效應(yīng)，還可以作為社會支持影響心理一致感的中介變量，即社會支持對心理一致感的正向預(yù)測作用內(nèi)涵蓋了自尊的調(diào)節(jié)作用。自尊水平較高的患者，可能獲得較多的社會支持，當期在面對偏見和非議時能有足夠的力量去糾正，勇于面對，善于寬容，保持穩(wěn)定的心態(tài)，從而心理一致感較高。

3.4 對策

綜上研究結(jié)果，提出以下建議：①建議燒傷科醫(yī)護人員重視頭面部燒傷患者頭面部燒傷患者自尊、社會支持和心理一致感之間的相互關(guān)系，重視患者自尊對心理一致感帶來的正向影響。根據(jù)自尊的影響因素來提高患者的自尊水平，有意識的引導(dǎo)患者領(lǐng)悟到社會支持和自我價值，勇敢面對疾病的挑戰(zhàn)。同時，多引導(dǎo)患者進行向下對比，避免向上比較和自身過去比較。②排除某些患者“獲得支持，卻拒絕別人的幫助”的情況，建議醫(yī)護人員充分評估頭面部患者的社會資源及支持網(wǎng)，幫助其發(fā)現(xiàn)并爭取更多的社會支持力量［17］，將社會支持的內(nèi)容轉(zhuǎn)化到臨床護理工作中。此外，醫(yī)護人員自發(fā)對此類患者的態(tài)度與關(guān)心也是一種社會支持的表現(xiàn)形式，是其自尊水平的影響因素之一，建議醫(yī)護人員在基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)之上，多多給予患者及其家庭鼓勵與肯定，傳遞正向評價，更加人性化、個體化服務(wù)。

3.5 研究不足之處

本研究為單中心研究，調(diào)查對象均來自蘇州市某三級甲等醫(yī)院的頭面部燒傷患者，研究對象的代表性和研究范圍的地域性存在一定的局限。同時本次研究為橫斷面調(diào)查，有待于今后開展多中心、前瞻性的隊列研究進一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。