馬珊珊，李新慧，韓建萍，李 影，馬海蓮，王晶晶，喬新立

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科，北京，100078）

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈因急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死［1］，基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其血栓形成，造成一支或多支血管管腔的狹窄及閉塞。急性心肌梗死是中老年人常見疾病之一［2］，患者常表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，在休息或服用硝酸類藥物并不能完全緩解，臨床檢查會(huì)發(fā)生心電圖的進(jìn)行性變化，在實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)中常伴有血清心肌酶活性增高，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，溶栓治療為臨床上常用的治療方法，可提高患者冠脈再通率，改善患者預(yù)后［3］。

耳穴貼壓是基于中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論、皮膚-內(nèi)臟反射理論和全息生物學(xué)等理論開展的一種安全無創(chuàng)的中醫(yī)適宜技術(shù)［4］。耳穴貼壓是通過中醫(yī)操作刺激耳郭上的穴位來抑制神經(jīng)元病理性的沖動(dòng)傳播，減輕患者的疼痛，緩解癥狀。冠心病、心肌梗死取穴主要包括心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下；配穴多為肺、交感、肝、內(nèi)分泌、神門等［5］。耳穴貼壓可緩解患者的疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本文總結(jié)1例以胸痛為主訴的急性心肌梗死患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

正當(dāng)我想對病患的康復(fù)提出注意事項(xiàng)，病房外傳來一陣喧嘩聲，能走動(dòng)的病人都起身簇?fù)碓诓》块T口向外張望，議論紛紛。

朝向主要考慮東南西北是個(gè)方向，東邊選百葉窗、南窗配深色窗簾、西窗選有褶簾、北邊選藝術(shù)窗簾。當(dāng)建筑本身處于不規(guī)則形狀，使得窗戶所在位置不是以上四個(gè)朝向時(shí)，則需根據(jù)實(shí)際情況考慮。

1 臨床資料

患者男性，58 歲，主訴“胸痛1 周加重6 小時(shí)”于2022 年08 月09日06：42 入急診科。現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴左上肢、左肩及后背發(fā)緊，持續(xù)幾分鐘可自行緩解，今日凌晨1點(diǎn)再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)不能緩解，自行服用速效救心丸未見好轉(zhuǎn)，遂于本院就診?？滔掳Y：患者神清，精神可，胸痛伴隨左肩、左上肢及后背疼痛，汗出，咽喉發(fā)緊，無牙痛，無腹痛，無惡心嘔吐，偶有眼前一過性黑蒙。既往：①高血壓史10年，服用苯磺酸氨氯地平1 片，1 次/d，血壓控制尚可；②高脂血癥史。否認(rèn)藥物過敏史。

2.2.1 溶栓前護(hù)理：患者入院診斷明確后遵醫(yī)囑立即急診綠色通道溶栓治療，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，左上肢建立兩條有效的靜脈通路，一條用于常規(guī)治療，一條為溶栓治療做準(zhǔn)備。備齊各種搶救用品、藥品，嚴(yán)格要求患者臥床休息，密切觀察患者心率，血壓，呼吸變化，一旦出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。若患者伴有心源性休克則調(diào)整氧流量為 6～8 L/min，提高患者動(dòng)脈血氧分壓，改善梗死心肌氧供，減輕心肌損傷程度［7］。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生完成心肌酶等實(shí)驗(yàn)室檢查，將除顫儀放置患者右側(cè)床旁，防止患者出現(xiàn)室顫，為患者贏得搶救時(shí)間。溶栓前與患者進(jìn)行心理溝通，緩解患者的緊張情緒與恐懼，鼓勵(lì)患者配合治療。

圖1 心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）

圖2 心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）

2.1.1 疼痛癥狀評估：疼痛采用NRS 疼痛量表評估［6］，用數(shù)字0～10 表示疼痛程度，將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度，患者口述或在過去24 h 內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。NRS 根據(jù)評分分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。無痛為0分，輕度疼痛為1～3分（表現(xiàn)為翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛），中度疼痛為4～6 分（表現(xiàn)為安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠），重度疼痛為7～10 分（表現(xiàn)為翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受）。本病例患者訴胸前區(qū)壓榨性疼痛伴隨左肩、左上肢及后背鈍痛，表情痛苦，夜寐不安，NRS評分為7分，屬于重度疼痛。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

診療計(jì)劃：①立即將患者收入急診搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，雙鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，于左上肢建立靜脈通路。醫(yī)囑病重通知，內(nèi)科一級護(hù)理，同時(shí)請心內(nèi)二線會(huì)診。②立即給予急診綠色通道溶栓治療：口服抗凝藥阿司匹林300 mg、氫氯吡格雷300 mg，生理鹽水20 mL＋肝素鈉1.25 IU 靜脈注射抗凝治療，給予阿替普酶15 mg 靜脈注射、阿替普酶50 mg 泵入，溶栓過程順利。③給予患者耳穴貼壓治療，減輕疼痛?；颊呓?jīng)急診溶栓聯(lián)合耳穴貼壓干預(yù)后，胸痛癥狀明顯減輕，四肢肌力正常，患者轉(zhuǎn)入CCU 繼續(xù)治療，于2022 年8 月16日出院。

2.1.2 溶栓指征評估：（1）溶栓適應(yīng)證：①起病＜12 h，年齡＜75 歲，無禁忌證者；②起病 12～24 h，仍有胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者；③年齡≥75 歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。（2）溶栓絕對禁忌證：①既往腦出血史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常；③顱內(nèi)惡性腫瘤；④3 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。本病例患者符合溶栓指征，應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療。

2.2 西醫(yī)溶栓護(hù)理

入院后查體，體溫36.6℃，心率66 次/min，呼吸25次/min，血壓76/49 mmHg，血氧飽和度96%?；颊呱袂澹窨?，對答流利，心臟各瓣膜未及病理性雜音，雙肺未聞及異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肌緊張（-），四肢肌張力正常，四肢肌力IV級。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查：CK181.0U/L，CK-MB14.0U/L，TNI0.42 ng/mL。輔助檢查：行床旁心電圖示竇性心律，急性ST 抬高（II、III、AVF、V8、V9）（圖1-2），診斷為急性ST段抬高型心梗。

五、投喂管理。苗種投放后第二天便可投餌，將餌料投放在食臺(tái)上，開始少投，吸引甲魚前來攝食，每天投喂2次，上午8-9時(shí)，下午5-6時(shí)，投餌量為甲魚總重2%～3%，每天觀察甲魚的攝食情況，適時(shí)調(diào)整投餌量，在制作餌料時(shí)可加入3%左右植物油，既可增強(qiáng)甲魚的食欲，又可提高餌料中蛋白質(zhì)的利用率。

2.2.2 溶栓中護(hù)理：協(xié)助患者嚼服阿司匹林300 mg，口服氫氯吡格雷300 mg，生理鹽水20 mL＋肝素鈉1.25 IU 靜脈注射，阿替普酶15 mg 1 min 內(nèi)靜脈注射、阿替普酶50 mg/h 泵入。應(yīng)用靜脈藥物應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，保證現(xiàn)配現(xiàn)用；靜脈泵入藥物時(shí)，密切觀察患者的心率、血壓，防止出現(xiàn)低血壓。溶栓過程中可能發(fā)生出血、心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死等并發(fā)癥，需嚴(yán)密觀察患者的生命體征。密切關(guān)注患者眼瞼、牙齦、消化道是否有出血傾向，同時(shí)需要觀察患者靜脈穿刺處有無出血及藥物外滲情況，如一旦出血或輸入不暢、藥物滲出等立即更換靜脈通路。

2.2.3 溶栓后護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，急性心肌梗死后患者的心肌收縮呈現(xiàn)顯著下降趨勢，導(dǎo)致外周血容量不足，因此需要密切監(jiān)測患者的血壓變化。溶栓后，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征和溶栓的有效指征，同時(shí)做好患者及家屬的健康教育工作，系統(tǒng)性評估患者的情況，根據(jù)其具體情況擬定科學(xué)、合理的早期康復(fù)計(jì)劃［8］。

另一方面教學(xué)是一個(gè)相輔相承的過程，學(xué)生自身也是至關(guān)重要。首先學(xué)生在教師的指導(dǎo)下對翻譯行為要進(jìn)行自省和批判，對譯文和譯文的結(jié)果進(jìn)行客觀的分析。語言的倫理責(zé)任僅是譯者責(zé)任的一部分，社會(huì)的倫理責(zé)任也是其中一部分。為了讓提前適應(yīng)企業(yè)對人才的要求，學(xué)生應(yīng)以譯者倫理為指導(dǎo)，在商務(wù)英語翻譯教學(xué)中加強(qiáng)語言和商務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。其次學(xué)生應(yīng)重視個(gè)人的道德素質(zhì)的培養(yǎng)，樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，判斷是非的能力。在利益面前，能做出正確的選擇，譯出優(yōu)秀的譯文。

2.3 中醫(yī)特色護(hù)理

患者突然發(fā)病，病情危重，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者的行為，重視其“主訴”，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員在與患者溝通和交流的過程中，充分了解患者的心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)，并針對患者顧慮的問題，逐一、耐心地回復(fù)，通過耐心的健康宣教，普及急性心肌梗死早期溶栓治療的相關(guān)知識(shí)，讓患者有著正確的認(rèn)識(shí)和了解，促使其積極配合治療，為早期溶栓治療做好充分的準(zhǔn)備［12］。護(hù)理人員可以通過多種方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者情況選擇合適的中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)對策，提升患者治療依從性［13］，確保治療順利完成。

2.4 心理護(hù)理

中藥穴位貼敷是在辨證施治基礎(chǔ)上，在經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下將中藥劑貼敷藥物于體表、刺激穴位，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的目的［9］。本例患者胸痛癥狀明顯，故給予耳穴貼壓持續(xù)刺激，以起到良好鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)。耳穴貼壓具體操作方法：①檢查患者耳部情況，包括耳部有無疾病及皮膚有無破損情況［10］。②用探針在耳部找到相應(yīng)穴位點(diǎn)。③用75%酒精清潔耳郭自內(nèi)向外，由上到下清潔，去除耳部分泌物及油脂等，然后使用探棒在耳部相應(yīng)穴位上進(jìn)行點(diǎn)按，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等陽性反應(yīng)為宜，將王不留行籽貼于心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下相應(yīng)穴位并進(jìn)行按壓點(diǎn)揉，按壓時(shí)要垂直按壓，避免壓破皮膚，隨后加強(qiáng)刺激，并囑患者每日自行按摩3～5 次，每次每個(gè)穴位按1～2 min，以感覺酸麻脹及耳部微熱為度。雙耳交替進(jìn)行貼壓，3 d 更換1 次［11］?；颊呷籼弁醇又乜稍黾影磯捍螖?shù)。貼壓過程中密切觀察患者表現(xiàn)，如有不適，立即通知醫(yī)生。

2.5 干預(yù)效果評價(jià)

患者經(jīng)干預(yù)后，NRS 疼痛評分由干預(yù)前的7分降至3分，胸痛癥狀明顯緩解，見表1。

表1 患者干預(yù)前后疼痛表現(xiàn)

3 討論

急性心肌梗死是冠心病的一種類型，是臨床較為嚴(yán)重的一種疾病。急性心肌梗死是各因素引起在冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，進(jìn)而血液供應(yīng)產(chǎn)生異常情況，而此時(shí)側(cè)支循環(huán)并未完全建立，如果大量供血下降或停止20～30 min 以上時(shí)，患者將出現(xiàn)心肌梗死。患者劇烈的疼痛可能會(huì)增加交感神經(jīng)活動(dòng)，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌收縮力，心率加快，冠狀動(dòng)脈張力增加，并導(dǎo)致心輸出量下降，冠狀動(dòng)脈灌注減少，進(jìn)一步加重急性心肌梗死的程度。該例患者為急性ST段抬高型心肌梗死，急診就診需要行溶栓或PCI 治療，就診時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，在給予積極補(bǔ)液的同時(shí)開展溶栓治療。靜脈溶栓療法是治療心肌梗死最重要的技術(shù)，溶栓治療通過外周靜脈給藥，能為急性心梗死患者盡早恢復(fù)心肌有效再灌注，有利于保護(hù)患者的心室功能，挽救瀕死心肌，改善預(yù)后。由于溶栓治療方法操作便捷且治療費(fèi)用較低，故針對急性心肌梗死并無明顯溶栓禁忌的臨床患者，多采用溶栓進(jìn)行救治。護(hù)理服務(wù)的全面性及護(hù)理質(zhì)量是改善急性心肌梗死溶栓治療患者預(yù)后的關(guān)鍵。護(hù)理人員為患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，觀察、評估及記錄患者的生命體征及胸痛程度，有助于為患者迅速緩解焦慮情緒，改善患者的胸痛癥狀，降低死亡率，并能夠顯著降低因治療導(dǎo)致的其他并發(fā)癥，提高患者預(yù)后［14］。

耳穴貼壓是一種安全無創(chuàng)的中醫(yī)技術(shù)，通過刺激耳部相應(yīng)部位的穴位，由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)整機(jī)體功能，進(jìn)而減輕疼痛。耳穴貼壓作為一種非藥物療法，已被證明可以減輕多種疼痛［15］。《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也。”表明耳與人體臟腑經(jīng)絡(luò)存在密切的聯(lián)系［16］。當(dāng)機(jī)體某些組織出現(xiàn)生理性變化，常在耳部有陽性反應(yīng)，耳為百脈氣血匯集之處，十二經(jīng)脈、三百六十五經(jīng)絡(luò)氣血灌流于耳，耳穴與全身臟腑有密切聯(lián)系［17］。急性心肌梗死并發(fā)胸痛的患者通過結(jié)合疾病特點(diǎn)，選取相應(yīng)穴位，以按壓點(diǎn)揉手法刺激局部，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，實(shí)現(xiàn)內(nèi)病外治的效果，進(jìn)而改善胸痛癥狀［18］。耳穴貼壓技術(shù)安全可靠，有助于提高患者的滿意度和依從性，通過利用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理技術(shù)，可有效緩解急性心肌梗死患者胸痛癥狀，值得臨床參考應(yīng)用。

這些問題我們是解答不了的，因?yàn)槌税磿菊鹿?jié)背了一些理論外，其他就不甚了了。巴克夏被問得支支吾吾，滿頭冒汗，求援似的望著我。我靈機(jī)一動(dòng)，連忙遮掩：“大家問的都是關(guān)于農(nóng)作物的疾病與蟲害部分，將來會(huì)講到的，現(xiàn)在暫不涉及——”

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。