李 涵，韓建萍，李 影，任亞星，曹文杰，李淑悅，楊雨微，王 晶

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科，北京，100078）

急性心肌梗死（AMI）是一種因冠脈阻塞、供血不足導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。AMI 在臨床多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及應(yīng)用硝酸酯類藥物后不能完全緩解癥狀，伴有血清心肌酶活性增高和動(dòng)態(tài)性心電圖變化，也可并發(fā)心律失常、心源性休克或心力衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安［1］。AMI 患者大多數(shù)的表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)壓榨性疼痛難以忍受，患者會出現(xiàn)恐懼感和精神極度緊張，甚至躁動(dòng)不安，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率加快，增加心肌耗氧量，進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧，增加救治難度。AMI 一旦確立診斷，必須爭分奪秒，全力搶救，因此，良好的急救措施及護(hù)理手段甚為重要［2］。本文總結(jié)1 例AMI 靜脈溶栓患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，25 歲，主因：“12 小時(shí)前出現(xiàn)胸痛持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，患者未與重視，未服藥治療。2 小時(shí)前患者再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不能緩解，伴汗出、胸悶憋氣、無頭暈頭痛、無嘔血、無腹痛腹瀉、無肩背痛、無腰痛、無肢體活動(dòng)不利。期間未服藥治療，在同事陪伴下至本院急診科就診?！?/p>

入院后查體：T 36.6 ℃，HR 101 次/min，R 18次/min，BP 128/64 mmHg，SPO299%，患者神清、精神煩躁、雙瞳孔等大等圓、對光反射存在、雙肺呼吸音清、未聞及明顯干濕啰音、各瓣膜未聞及病理性雜音、腹平軟、無壓痛反跳痛、墨菲氏征（-）、麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、腸鳴音正常存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：ck 284.0 U/L，ck-MB 16 u/L，TnT 0.05 ug/L，Tni 0.16 ng/mL，K 4.18 mmol/L，GLU10.38 mmol/L，pH 7.498。輔助檢查：心電圖示竇性心律，律齊，其中V2、V3、V4、V5 診斷為ST 段抬高型急性心肌梗死（見圖1）。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

診療計(jì)劃：①立即將患者收入急診監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量雙鼻導(dǎo)管吸氧，醫(yī)囑下病危通知，內(nèi)科一級護(hù)理，同時(shí)申請心內(nèi)二線會診。②立即遵醫(yī)囑給予阿替普酶75 mg 靜脈泵入行溶栓治療。口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，同時(shí)皮下注射嗎啡注射液5 mg 緩解疼痛。經(jīng)家屬同意后送至導(dǎo)管室行前降支急診PCI術(shù)，術(shù)程順利（見圖2），轉(zhuǎn)至CCU繼續(xù)治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)于2022年8月12日出院。

圖2 PCI術(shù)后心電圖

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 氧療：患者持續(xù)低流量吸氧，吸氧是治療AMI 中最基本的措施之一，其原理是通過吸氧提高肺泡內(nèi)的氧分壓確保組織氧供應(yīng)，從而緩解組織缺氧，改善心肌氧合，吸氧會增加梗死周圍缺血心肌的氧供，避免心肌細(xì)胞壞死，以減慢心肌缺氧性損傷［3］。

2.1.2 臥床：發(fā)病后 1～3 天時(shí)間內(nèi)應(yīng)保證絕對臥床休息，如進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等均由護(hù)士協(xié)助完成。醫(yī)務(wù)人員向患者、家屬解釋說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸適當(dāng)增加活動(dòng)量。

2.1.3 飲食：患者在院臥床期間應(yīng)保持少食多餐，多食用低脂肪、易消化、低熱量半流質(zhì)或流質(zhì)的食物，食物應(yīng)以清淡為主，忌食刺激性食物，可適量多食用蔬菜和水果等［4］。

2.1.4 健康宣教：護(hù)理人員加強(qiáng)健康宣教，關(guān)懷鼓勵(lì)患者及家屬，告知患者及家屬疼痛與心肌缺氧缺血有關(guān)，減少患者情緒波動(dòng)［5］，緩解患者因?qū)膊〔涣私猱a(chǎn)生的心理壓力，減輕緊張感、不適感，減少治療引起的過激反應(yīng)。治療期間患者應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免出現(xiàn)如心理焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，以保證治療效果［6］。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)評估，開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律服藥，定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)［7］。

2.2 疼痛護(hù)理

疼痛刺激引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，擴(kuò)大梗死面積［8］。救治過程中，護(hù)士要加強(qiáng)溝通交流，關(guān)注患者的心理需求，進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)。同時(shí)要做好疼痛干預(yù)［9］，詢問患者的疼痛情況，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，用數(shù)字0～10 表示疼痛程度，將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度，患者口述或在過去24 h 內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。NRS 根據(jù)評分分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。無痛為0 分，輕度疼痛為1～3 分（表現(xiàn)翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛），中度疼痛為4～6 分（表現(xiàn)安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠），重度疼痛為7～10 分（表現(xiàn)翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受）。該患者持續(xù)性疼痛難忍，全身大汗出，根據(jù)疼痛評分法評為8分，屬于重度疼痛，遵醫(yī)囑立即給予嗎啡注射液5 mg 皮下注射。嗎啡有呼吸抑制作用，在使用過程中，應(yīng)持續(xù)密切觀察患者的病情變化以及呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以免造成患者循環(huán)呼吸抑制甚至死亡等不良事件［10］。治療期間注意觀察療效，該患者用藥8 min 后疼痛有所緩解，復(fù)測疼痛評分為6 分，并告知患者絕對臥床可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮，有利于緩解疼痛，提高患者依從性，消除患者不安情緒［11］。

2.3 溶栓護(hù)理

2.3.1 溶栓前準(zhǔn)備：護(hù)理人員為患者建立搶救“綠色通道”，留置針可隨時(shí)打開靜脈通道，便于溶栓用藥和緊急搶救，提高搶救成功率。溶栓前一般給予留置2 條靜脈留置針，以備急用［12］。溶栓前需要告知患者溶栓時(shí)長和注意事項(xiàng)，協(xié)助患者呈仰臥位。鼻、口腔黏膜出血等不良反應(yīng)要提前告知患者，以免影響患者的心理狀態(tài)。若患者存在排斥情緒，應(yīng)為其講解溶栓對治療的必要性，并為其展望溶栓治療后的預(yù)后情景［13］。

2.3.2 溶栓治療期間的護(hù)理：治療期間需嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)備及使用藥物，同時(shí)密切觀察患者心率的變化規(guī)律，保證靜脈通路通暢，避免液體外滲。觀察用藥后ST段演變情況、疼痛緩解情況。出現(xiàn)胸痛等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄，并注意患者心理變化，及時(shí)給予干預(yù)［14］。

2.3.3 溶栓治療后護(hù)理：護(hù)士應(yīng)對患者口腔、鼻腔、穿點(diǎn)刺處等出血點(diǎn)進(jìn)行全面檢查，詢問患者胸痛是否緩解，并隨時(shí)做好記錄，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理質(zhì)量。

3 討論

AMI 是一種嚴(yán)重威脅生命的急重癥疾病，具有起病急、病情發(fā)展迅速、猝死率高的特點(diǎn)，快速正確診斷、密切觀察病情變化、及時(shí)治療和精心護(hù)理是提高治愈率、減少死亡率的關(guān)鍵［14］。AMI 一旦確診可給予溶栓治療，能有效緩解心肌損傷。溶栓治療由于增加了纖溶酶活性，溶栓后常伴有出血、心律失常以及復(fù)發(fā)梗死等并發(fā)癥。因此，AMI 患者溶栓治療期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極防治并發(fā)癥。該例患者為ST段抬高型心肌梗死，通過及時(shí)藥物治療及護(hù)理得到成功救治。護(hù)理人員除開展常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，積極評估患者疼痛程度，采取措施緩解疼痛。溶栓治療前做好充足的準(zhǔn)備，治療期間嚴(yán)密觀察患者病情變化，配合醫(yī)生完成治療，治療后積極預(yù)防并發(fā)癥，在溶栓治療的不同階段開展可行性預(yù)防護(hù)理手段，確保AMI 患者溶栓治療的安全、有效［15］。早期有效、及時(shí)地施以急救和護(hù)理對提高AMI患者的存活率有重要意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。