張鳳堯，高春利，張 寧，岳玉姿，盛婭娜，唐 玲，周 潔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 急診科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 護(hù)理部，北京，100078）

據(jù)全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示［1］，截至 2017 年底，我國(guó)60歲及以上老年人口2.41億人，占總?cè)丝?7.3%，預(yù)計(jì)到2050年前后，我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87 億，占總?cè)丝诘?4.9%，預(yù)計(jì)2025 年我國(guó)將成為超老年型國(guó)家。隨著老年人的生理功能衰退，皮膚老化，軟組織新陳代謝率降低，皮膚變脆弱，使得老年人成為壓力性損傷的高發(fā)人群［2-3］。 壓力性損傷是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，局部組織持續(xù)缺氧、缺血，血液循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)缺乏，從而導(dǎo)致的組織破損和壞死［4］。 住院期間，老年患者發(fā)生壓力性損傷的概率為10%～25%，營(yíng)養(yǎng)不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發(fā)生的第2 大因素。研究［5-7］表明，體質(zhì)指數(shù)低、體質(zhì)量低、食物攝入減少均是影響壓力性損傷發(fā)生及愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)避免、延緩壓力性損傷的產(chǎn)生及促進(jìn)其愈合有著至關(guān)重要的作用［8］。本文總結(jié)1 例術(shù)后制動(dòng)引起不可分期壓力性損傷患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因椎管狹窄于2021年10月25 日收住院，入院時(shí)患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛，查體合作。入院體溫（T）37 ℃，心率（HR）85 次/min，呼吸（R）28 次/min，血壓（BP）138/76 mmHg；既往冠心病史十余年；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史?；颊咄鈳蚬芄潭ㄔ谖?，尿色深黃澄清。聽(tīng)診雙肺未聞及哮鳴音。腹部檢查無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖5.6 mmol/L，白蛋白29 g/L，白細(xì)胞9.0×109/L，心肌酶220 U/L，肌鈣 蛋 白0.06 ng/mL，肌 酐190 μmol/L，尿 素12 mmol/L，尿 酸 480 umol/L，C- 反 應(yīng) 蛋 白12 mg/L，鉀4.8 mmol/L，血紅蛋白120 g/L，尿常規(guī)檢查顯示每高倍鏡視野（HP）白細(xì)胞數(shù)＞5 個(gè)；CT檢查椎管狹窄，腰椎CT軸狀位腰椎間盤(pán)突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，胸CT 顯示肺紋理增粗，雙肺微小結(jié)節(jié)影。

患者具有手術(shù)指征，于10月28日行腰椎手術(shù)。醫(yī)囑病重通知，一級(jí)護(hù)理，留置套管針，準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏［9］，為避免發(fā)生嚴(yán)重腦損傷，醫(yī)囑要求制動(dòng)。10月30日，患者主訴“腰骶部疼痛”，護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腰骶部有一處9 cm×9.5 cm缺損，缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織或焦痂所掩蓋，無(wú)法確定其深度。伴皮膚紅腫、潰瘍和疼痛。按照壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為不可分期壓力性損傷?；颊呷朐涸\斷：腎功能不全，低蛋白血癥，椎管狹窄，肺部感染，泌尿系感染，不可分期壓力性損傷。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 傷口評(píng)估

《美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì) 2016 年壓力性損傷的定義和分期》［10］中將壓力性損傷分為6 期，其中對(duì)不可分期壓瘡的描述為雖然有全層皮膚和組織缺損，但是由于局部有腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和／或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，缺損程度難以確定，只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，才能明確是3期或是4期壓力性損傷。本病例患者的傷口大小為9 cm×9.5 cm 不可分期壓力性損傷，創(chuàng)面＜25%為黑色和黃色組織，＞75%為紅色組織，滲液量中等，周?chē)つw完整。

2.1.2 疼痛評(píng)估

疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法［11］，用0～10 cm 的刻度尺，量化患者的主觀疼痛程度，VAS 指數(shù) 0 代表無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10 代表無(wú)法忍受的劇痛。評(píng)分越高，疼痛程度越重。本病例患者疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦 NRS2002 作為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具［12］。依據(jù)NRS2002 對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為6 分，其中患者需要臥床計(jì)2 分，白蛋白29 g/L 計(jì)3 分，1 周內(nèi)進(jìn)食量較從前減少30%計(jì)1分。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷包括：①軀體移動(dòng)障礙：與軀體制動(dòng)有關(guān)。②皮膚受損：與局部持續(xù)受壓有關(guān)。③疼痛：與組織創(chuàng)傷有關(guān)。④營(yíng)養(yǎng)不足：與食欲下降（機(jī)體處于疼痛不適狀態(tài)）有關(guān)。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 軀體移動(dòng)護(hù)理

臥床期間給予患者生活護(hù)理，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度完成自理活動(dòng)，保持肢體功能位，協(xié)助患者翻身，密切觀察患者局部皮膚血運(yùn)和受壓情況。

2.3.2 傷口護(hù)理

2.3.2.1 清創(chuàng)換藥：換藥方法：①2021年10月31日，為了促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，生理鹽水擦洗周?chē)皞诖财つw；給予外科保守銳器清創(chuàng)，清除創(chuàng)傷壞死組織及焦痂，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，水凝膠涂抹黑色及黃色組織加速溶解壞死組織及腐肉；聯(lián)合磺胺嘧啶銀（SSD）涂擦創(chuàng)面缺損抗感染；抗菌泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，吸收滲液促進(jìn)傷口維持濕性愈合。②2021年11月5日，創(chuàng)面腔隙減小，創(chuàng)口 6 cm ×4 cm ×2 cm，填塞紗布從3張變成2張，顯示肉芽明顯生長(zhǎng)，肉芽顏色鮮紅，無(wú)任何異味，繼續(xù)按照此配方給予換藥護(hù)理。③2021年11月14日，創(chuàng)面腔隙進(jìn)一步減小，創(chuàng)口5 cm ×3 cm×1.5 cm，肉芽顏色紅潤(rùn)。調(diào)理患者胃口，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。換藥措施仍然以雙氧水沖洗，再以生理鹽水沖洗，然后敷以抗菌泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，吸收滲液促進(jìn)傷口維持濕性愈合。

2.3.2.2 特色中醫(yī)護(hù)理：給予灸法治療，施灸時(shí)將艾條的一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)缺損壞死組織處，約距皮膚約2～3 cm，進(jìn)行熏烤。熏烤使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜，一般每處灸5～7 min，至皮膚紅暈為度［13］。因患者皮膚局部知覺(jué)遲鈍，施灸者將中、食二指分開(kāi)，置于施灸部位的兩側(cè)，這樣可以通過(guò)實(shí)施者手指的感覺(jué)來(lái)測(cè)知患者局部的受熱程度，以便隨時(shí)調(diào)節(jié)施灸的距離和防止?fàn)C傷。

2.3.3 疼痛護(hù)理

在三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛處理的基礎(chǔ)上，給予：①疼痛管理：向患者提供較為系統(tǒng)和全面的疼痛知識(shí)培訓(xùn)，講解疼痛發(fā)生機(jī)制和后果以及疼痛護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知。②疼痛干預(yù)：保持安靜與舒適的病房環(huán)境，協(xié)助患者擺放舒適體位，關(guān)注患者局部腫脹，鼓勵(lì)患者說(shuō)出對(duì)疼痛的想法與感受，通過(guò)深呼吸、熱敷、聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力等形式來(lái)緩解疼痛。③放松訓(xùn)練：幫助患者舒適臥姿，雙肩放平，雙臂于身體兩側(cè)放置，指導(dǎo)患者深呼吸，將注意力轉(zhuǎn)移到患肢，指導(dǎo)其大腿肌肉規(guī)律收縮，感受肌肉緊張和放松狀態(tài)，依次反復(fù)放松小腿、膝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)［14］。

2.3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

目前市場(chǎng)上的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通常都含有大量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、微量元素及膳食纖維等，能夠滿(mǎn)足不同機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低早期炎性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示［15］，富含高蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著降低患?jí)毫π詽兊娘L(fēng)險(xiǎn)（約 25%），同時(shí)當(dāng)前并沒(méi)有足夠的證據(jù)證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的壓力性損傷發(fā)生率、壓力性損傷的并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量有影響。目前，國(guó)內(nèi)只有少量的研究探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)壓力性損傷的影響。相關(guān)研究結(jié)果顯示［16］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低壓力性損傷發(fā)生率、收縮壓力性損傷面積、促進(jìn)傷口愈合，但不能降低病死率和提高壓力性損傷治愈率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑富含多種微量元素及蛋白質(zhì)，其中蛋白質(zhì)是皮膚的重要組成物質(zhì)，血清白蛋白降低是導(dǎo)致老年患者壓力性損傷發(fā)生的重要營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)因素，同時(shí)維生素、礦物質(zhì)和微量元素的缺乏也會(huì)增加發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑常用的使用方法為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及經(jīng)管路營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于可以經(jīng)口進(jìn)食存在壓力性損傷的老年患者，可以根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制訂適宜的飲食計(jì)劃，建議采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、微量元素的食物，例如：魚(yú)肉、瘦肉、水果等，來(lái)滿(mǎn)足身體的營(yíng)養(yǎng)需求。除此之外，還應(yīng)適當(dāng)增加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從而促進(jìn)壓力性損傷的愈合。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的壓力性損傷的老年患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用管飼及早提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

本例患者傷口創(chuàng)面大，機(jī)體消耗多，日常需補(bǔ)充充分的營(yíng)養(yǎng)。由于患者制動(dòng)，食欲差，遵醫(yī)囑給予留置胃管，給予能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及特制高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)飲食，保證基本營(yíng)養(yǎng)需求。早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)先輸注適量的溫開(kāi)水或葡萄糖氯化鈉等，觀察胃腸道反應(yīng)，使腸道有個(gè)適應(yīng)階段，再過(guò)渡到營(yíng)養(yǎng)液。開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要遵循低濃度、低速度，一般給予30 mL/h 起泵，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸注速度，患者耐受良好的情況下，可增加至80～100 mL/h，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意床頭抬高30°。每日對(duì)患者的鼻飼管進(jìn)行檢查，觀察是否有脫落、堵塞、扭曲，并注意回抽胃殘留量來(lái)觀察營(yíng)養(yǎng)液的吸收程度，做好記錄，進(jìn)食前后用溫水沖洗鼻飼管［17］。

組織營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)致使患者的正常皮膚失去功能，壓力性損傷為術(shù)后較常見(jiàn)的疾病，由于此疾病的護(hù)理較困難，加之患者身體疼痛較重，心理因素受影響，極易造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)疾病的治療和康復(fù)造成影響，而患者在治療期間機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不良極易加重感染，嚴(yán)重甚至威脅患者生命。因此，護(hù)理中給予壓力性損傷患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。

2.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

經(jīng)3 次換藥及灸法治療后，傷口由9 cm×9.5 cm 不可分期變?yōu)?.5 cm×8 cm 、2 期和4 cm×2 cm 、不可分期；滲液量由中等滲液變?yōu)樯倭繚B液；疼痛評(píng)分由5 分減為1 分，皮膚也逐漸恢復(fù)正常，可見(jiàn)通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可使傷口恢復(fù)更快，減輕疼痛，效果明顯，見(jiàn)表2?；颊邆谟锨闆r見(jiàn)圖1。

表2 效果評(píng)價(jià)

3 討論

壓力性損傷的高發(fā)不僅增加護(hù)士的工作量，且會(huì)導(dǎo)致老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3～4 倍，同時(shí)也增加了不良事件的發(fā)生率及護(hù)理投訴率［18］。住院期間，老年患者發(fā)生壓力性損傷的概率為10%～25%，營(yíng)養(yǎng)不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發(fā)生的第2 大因素。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)避免、延緩壓力性損傷的產(chǎn)生及促進(jìn)其愈合有著至關(guān)重要的作用。本文通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)結(jié)合護(hù)理的方式，使得患者不可分期壓力性損傷有了明顯的治愈效果。總的來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)既可以降低老年患者壓力性損傷發(fā)生率，還可以促進(jìn)已發(fā)壓力性損傷的愈合。

在壓力性損傷的防治中，中西醫(yī)結(jié)合具有不可或缺的優(yōu)勢(shì)，伴隨國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的大力扶持，相關(guān)的研究逐年增加。值得關(guān)注的是，艾灸通過(guò)調(diào)解全身氣血運(yùn)行促進(jìn)壓力性損傷愈合、減輕疼痛的效果顯著，艾灸的使用也使疼痛護(hù)理得到了一定的發(fā)展。艾灸作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有特色的非藥物療法之一，具有溫經(jīng)散寒、防病保健、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、扶助正氣、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力等作用，屬中醫(yī)學(xué)“扶正祛邪”的范疇，正如《醫(yī)學(xué)入門(mén)針灸》載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。因此選取艾灸治療壓力性損傷既可以扶助正氣，同時(shí)改善皮膚破損癥狀，又可以彌補(bǔ)湯藥的不足。

壓力性損傷屬中醫(yī)“席瘡”范疇，因久著席褥生皰而得名。中醫(yī)認(rèn)為席瘡是由于久病或癱瘓，長(zhǎng)期臥床，肢體廢用不遂，氣血流行不暢所致局部受壓后，經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血淤、肌膚皮肉筋脈失于溫煦濡養(yǎng)而成?！动兛菩牡眉く冏C總論》記載：“夫病之來(lái)也……而其致病之由，又不越乎內(nèi)因、外因二者?！眽毫π該p傷通常繼發(fā)于創(chuàng)傷截癱、痿證、中風(fēng)偏癱等重大慢性疾病后，此類(lèi)疾病的共性特點(diǎn)為因疾病限制活動(dòng)，故喪失生活自理的能力并長(zhǎng)期臥床。

艾灸能夠調(diào)暢氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)自和，可消除久病所致的瘀血等病理產(chǎn)物。艾灸燃燒時(shí)利用其溫?zé)嵝?yīng)，可針對(duì)腧穴及所在經(jīng)絡(luò)發(fā)揮溫經(jīng)散寒及調(diào)節(jié)氣血的作用，同時(shí)將艾絨的本身藥效作用于其中，共奏行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)之功效［19］。另外，艾灸可以激發(fā)人體的正氣，正氣充實(shí)則足以抵御外來(lái)的邪氣。研究表明［20-21］，艾灸不僅能夠明顯抑制大腸埃希菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌，在改善血供方面兼具優(yōu)勢(shì)，其能夠迅速加快肉芽組織的生長(zhǎng)，炎癥及其他滲出物亦由此得到有效的消散及吸收，繼而使創(chuàng)面的愈合進(jìn)程得到顯著的加快，明顯縮短創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間。

結(jié)合分析本例患者的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在完善傷口評(píng)估、疼痛評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過(guò)開(kāi)展適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，同時(shí)配合清創(chuàng)換藥、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、疼痛護(hù)理等干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)壓力性損傷傷口愈合具有積極意義。隨著臨床中醫(yī)治療手段的多樣化，艾灸治療的療效逐漸得到驗(yàn)證，加上艾灸具有操作簡(jiǎn)單，方便易行，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，艾灸療法越來(lái)越受到患者的推崇與認(rèn)可。采用疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)能定量反映疼痛護(hù)理質(zhì)量，更好地提高疼痛護(hù)理質(zhì)量［22］。傷口的愈合與營(yíng)養(yǎng)密不可分，因此在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，保障機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)。壓力性損傷作為難愈性疾病一直受到臨床工作人員的關(guān)注，所以預(yù)防和監(jiān)理完善的監(jiān)控機(jī)制特別關(guān)鍵，對(duì)于手術(shù)患者預(yù)防則需要手術(shù)相關(guān)人員共同介入［23］。對(duì)壓力性損傷的護(hù)理管理、壓力性損傷好發(fā)人群及其護(hù)理的相關(guān)研究是現(xiàn)階段研究的核心，而關(guān)注對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新治療是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。