李倩倩，葉 云

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 老年病科，北京，100078）

中風(fēng)又稱“腦卒中”，是老年人常見腦血管疾病。吞咽障礙是中風(fēng)病常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)57%～73%，嚴(yán)重影響進(jìn)食，患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀，威脅患者的正常生活與生命健康［1］。鼻飼是治療吞咽障礙患者進(jìn)食問題的有效方法，是給予患者營(yíng)養(yǎng)支持的有力保障［2］。長(zhǎng)期留置鼻飼管可引起相應(yīng)并發(fā)癥，環(huán)狀括約肌出現(xiàn)不同功能障礙或者損傷，易發(fā)生食物反流、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者疾病恢復(fù)［3］。因此，科學(xué)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法十分必要。本文總結(jié)1 例中風(fēng)后吞咽障礙患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，78 歲，主因“吞咽困難3 月余”于2022 年10月26日收入本科。入院癥見：神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，雙下肢可凹性水腫，久坐后加重，平臥后緩解，咳嗽，痰多，色白，認(rèn)知功能下降，吞咽困難，飲水嗆咳，睡眠顛倒，夜間偶有躁動(dòng)，小便可，大便質(zhì)稀。既往史：高血壓20余年，規(guī)律服藥治療，血壓控制可；高脂血癥10余年，未服用藥物治療；胸悶20余年，未確診冠心??；腦梗1年余，行溶栓治療；認(rèn)知功能下降加重半年；腎囊腫病史10余年；慢性支氣管炎40余年。否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體： 體溫（T）36.5 ℃，脈搏（P）80 次/min，呼吸（R）20 次/min，血壓（BP）122/77 mmHg，吞咽障礙，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：C 反應(yīng)蛋白21.2 mg/L，白蛋白20.1 g/L，血紅蛋白 107 g/L。入院診斷：中風(fēng)病（肝腎虧虛型），腦梗死恢復(fù)期。治療原則主要以降壓、化痰、糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持為主。入院醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理、病重通知、留置胃管、鼻飼飲食。患者遵醫(yī)囑于10月26日留置胃管，以60 mL/h 鼻飼泵入腸內(nèi)混懸營(yíng)養(yǎng)液（TPF），住院期間無鼻飼并發(fā)癥發(fā)生，吞咽功能得到明顯改善，護(hù)理效果滿意，患者于11月16日出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

洼田飲水試驗(yàn)是常用吞咽障礙評(píng)定方法：患者端坐，飲用30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1 級(jí)：能順利地1 次將水咽下；2 級(jí)：分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級(jí)：分2 次以上咽下，但有嗆咳；5 級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評(píng)定：1 級(jí)5 s 之內(nèi)為正常；1級(jí)5 秒以上或2 級(jí)為可疑；3～5 級(jí)為異常?；颊叻旨?jí)為4級(jí)，屬異常。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 留置胃管

置管前評(píng)估患者生理狀況，鼻腔黏膜有無腫脹，鼻中隔有無偏曲，有無鼻息肉、食管狹窄、顱底或面部骨折、食管靜脈曲張及有無出血傾向。評(píng)估患者心理狀況，腦卒中患者多為老年人群，由于患者大腦皮層萎縮，反應(yīng)比較遲鈍，加之吞咽障礙后進(jìn)食模式改變，因此患者容易出現(xiàn)消極悲觀的不良情緒，對(duì)鼻飼方法有畏懼的心理［4］。護(hù)理人員應(yīng)向患者充分解釋鼻飼的目的和方法，告知患者鼻飼的重要性，鼓勵(lì)患者盡快適應(yīng)鼻飼飲食，積極配合治療?；颊叽嬖谕萄收系K，吞咽配合困難，置管有一定難度，可選擇帶有導(dǎo)絲的硅膠材質(zhì)胃管，提高置管成功率，減少置管次數(shù)。插管前協(xié)助患者去枕平臥，測(cè)量患者前額發(fā)際至胸骨劍突長(zhǎng)度為50 cm，協(xié)助患者的頭部向后仰，潤(rùn)滑胃管前段15～20 cm，一手持紗布托住胃管，一手持止血鉗夾住胃管的前段，沿選定側(cè)鼻孔插入，當(dāng)胃管插入約15 cm，左手將頭部托起，并使下頜靠近胸骨柄，可在一定程度上增大咽喉部通道的弧度，有助于管端沿著后壁滑行，緩慢的插入，深度為測(cè)量長(zhǎng)度加10 cm［5］。醫(yī)務(wù)人員確定胃管在胃內(nèi)后妥善固定胃管，選用3 M 膠帶固定法：取適當(dāng)長(zhǎng)度3 M膠帶一段，一端剪開5 cm，將剪開和未剪開的一端分別固定鼻翼和纏繞鼻導(dǎo)管，反之，將未剪開一段固定鼻導(dǎo)管，剪開一段兩根交叉固定鼻翼亦可［6］。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理

2.2.2.1 體位護(hù)理：鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭搖高30°～45°，鼻飼結(jié)束后將患者維持半臥位30～60 min，有利于降低誤吸的發(fā)生率。

2.2.2.2 鼻飼食物、藥物護(hù)理：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，給予患者每日鼻飼TPF 1 000 mL，鼻飼泵以60 mL/h 泵入，鼻飼泵入3 h 后停1 h 回抽胃液，如果胃內(nèi)殘余超過100 mL，提示存在胃潴留，應(yīng)立即暫停鼻飼喂養(yǎng)，并以負(fù)壓引流的方式進(jìn)行干預(yù)［7］。鼻飼液的溫度控制在40 ℃左右，鼻飼藥物時(shí)，將藥片研碎，用溫開水充分溶解后注入，防止藥物顆粒堵塞胃管。鼻飼后使用至少30 mL溫開水沖洗管路，防止鼻飼液在管壁殘留，滋生細(xì)菌，引發(fā)感染。

2.2.2.3 管路護(hù)理：胃管定期更換，1 個(gè)月更換1次；固定胃管的3M 膠帶松弛或脫落應(yīng)及時(shí)更換，防止胃管脫出；患者夜間躁動(dòng)時(shí)，給予約束帶約束患者，防止拔管；持續(xù)泵入較黏稠的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)定時(shí)沖管，防止堵管。

2.2.2.4 心理護(hù)理：置管后護(hù)理人員要觀察患者的情緒變化，向患者及家屬講解關(guān)于鼻飼的相關(guān)知識(shí)，緩解其不良情緒，及時(shí)排解患者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)；多聽音樂可促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量［8］。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，家庭溫暖是疏導(dǎo)患者情志的重要方法。

2.2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥：①誤吸：鼻飼時(shí)床頭抬高30°～45°，病情允許取半坐臥位；鼻飼完畢20～30 min 內(nèi)避免翻身、叩背、吸痰等引起咳嗽、腹壓增加的操作。②腹瀉：臨床應(yīng)用時(shí)，不宜稀釋已配制好的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液；鼻飼營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)每24 h更換，打開的營(yíng)養(yǎng)液24 h 內(nèi)未使用完應(yīng)丟棄，打開后放入冰箱冷藏存放；鼻飼用物嚴(yán)格清潔干凈，防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留，粘附在管壁滋生細(xì)菌；營(yíng)養(yǎng)液溫度維持接近體溫，老年腹瀉患者的營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在38～42 ℃。

2.2.3 中藥口腔護(hù)理

中藥口腔護(hù)理方劑是由金銀花10 g，薄荷10 g，菊花10 g，甘草10 g 制成的中藥顆粒。具體方法：用20 mL生理鹽水將中藥顆粒溶解成中藥液，將16 個(gè)棉球用中藥液浸濕，用鑷子夾起被中藥液浸濕的棉球，稍微擰干棉球至沒有明顯滴液后按照口腔護(hù)理的順序擦拭口腔，保證口腔各個(gè)部位均擦拭到位，每日晨起和睡前各1次。

2.2.4 穴位按摩［9］

穴位按摩選擇穴位為：百會(huì)、廉泉、雙側(cè)人迎和雙側(cè)風(fēng)池。按摩手法應(yīng)持久、柔和，患者有得氣效應(yīng)，如酸、麻、脹的感覺。每個(gè)穴位按摩3 min，每日早晚各1 次，7 d 為1 療程。穴位按摩為非侵入性的操作，能起到與針灸類似的效果，有助于改善患者的吞咽功能，避免疼痛。

2.3 效果評(píng)價(jià)

干預(yù)后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能均得到改善，置管期間無任何并發(fā)癥的發(fā)生，相關(guān)指標(biāo)見表1。

表1 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽功能

3 討論

腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)“暗痱”“喉痹”“舌強(qiáng)”等范疇，多數(shù)研究［10］將卒中后困難歸結(jié)于肝腎陰虛，氣血瘀阻，風(fēng)、痰、火、瘀是重要的病理因素，組織經(jīng)絡(luò)氣血不暢致咽關(guān)、舌竅閉塞而導(dǎo)致吞咽困難。中醫(yī)護(hù)理選用穴位按摩，百會(huì)具有行氣活血的功效；廉泉具有清音利喉、清咽利舌的功效，可以治療舌強(qiáng)不語、飲水嗆咳。人迎和廉泉均在舌咽部，按摩上述穴位有助于改善吞咽功能。頭部百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池、廉泉配合治療，可達(dá)到活血化瘀、除瘀化濁的效果，能夠興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，促進(jìn)患者的咽部肌肉收縮［11］，使吞咽功能得到改善。老年患者采用鼻飼法時(shí)，因其胃的位置較年輕人稍有下垂，按照常規(guī)胃管插入深度，胃管前端僅到達(dá)食管下端或賁門部，加長(zhǎng)胃管置入長(zhǎng)度，使胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，有助于避免反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

口腔護(hù)理采用中藥口護(hù)法，中藥液主要成分為金銀花、薄荷、菊花、甘草，金銀花味甘性寒，歸肺、心、胃經(jīng)，功能為清熱解毒，疏散風(fēng)熱，自古被譽(yù)為清熱解毒的良藥。金銀花里的提取物綠原酸具有抗菌、抗病毒的作用，對(duì)革蘭氏陰性、陽性菌都有抑制作用。薄荷味辛，能散、能行，性涼，歸肺、肝經(jīng)，有極強(qiáng)的殺菌抗菌作用，對(duì)上呼吸道感染亦有明顯的止咳、消炎和抑菌作用。菊花性甘，味苦，微寒，歸肺，肝經(jīng)，菊花提取物可破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜從而改變細(xì)菌內(nèi)部的滲透壓，破壞細(xì)菌的生長(zhǎng)，從而達(dá)到抑菌的作用。甘草性平，味甘。入心、肺、脾、胃經(jīng)，具有消炎殺菌、增強(qiáng)免疫力的功效，對(duì)咽喉及氣管黏膜有一定的保護(hù)作用。以上諸藥合用，共同起到清熱解毒、消炎殺菌的作用。

本案例在鼻飼常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥口護(hù)、穴位按摩等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，不僅保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，而且有效避免鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)起到了積極的作用。本文屬于個(gè)案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，未來仍需要開展多中心、大樣本的研究，豐富干預(yù)方法，規(guī)范護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。