賀 娟，王春艷，李小霞

（1.陜西省神木市醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理辦公室，陜西 神木，719300；2.陜西省神木市醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 神木，719300）

腦卒中已成為我國成年人致殘和致死的首要病因［1］。據(jù)最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）［2］顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位。吞咽障礙是腦卒中患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，27%～～64%腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙［3］。據(jù)報道［4］，腦卒中發(fā)生后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為15%，1 周后可上升至30%。營養(yǎng)不良將增加腦卒中患者死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)是目前腦卒中患者營養(yǎng)支持的主要手段，其在改善患者的營養(yǎng)狀況，提高腸道屏障及機(jī)體免疫功能等方面有積極的作用［5］。臨床上通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)不良的腦卒中伴吞咽障礙患者早期合理給予營養(yǎng)支持對避免營養(yǎng)不良及改善生活質(zhì)量有重要意義［6-7］。本文總結(jié)1 例腦卒中后吞咽障礙合并呼吸衰竭患者的營養(yǎng)管理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患者男性，80歲，主訴：右側(cè)肢體活動不利、言語不清1 天。2021年10月16日患者出現(xiàn)右側(cè)肢體活動受限、言語不清。頭顱MRI：左側(cè)放射冠區(qū)明顯急性期腦梗死。繼而出現(xiàn)發(fā)熱、意識喪失，CT示：①左側(cè)外囊區(qū)腦出血量較前增加，量約23 mL。②多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘同前。給予留置胃管，泵入營養(yǎng)液，神志轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)飲水嗆咳，肌力下降，多次多學(xué)科會診，病情反復(fù)，由于氧飽和低，給予氣管插管，留置PICC管，住院期間多次出現(xiàn)耐藥菌，腸內(nèi)菌群失調(diào)，2021年11月16日由于上消化道出血，置三腔管，2021年11月19日置空腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)液持續(xù)泵入。

1.2

既往史：患者高血壓病史13 年、糖尿病病史13 年，口服二甲雙胍降糖。10年前行硬膜下血腫清除術(shù)，6 年前行胃部分切除術(shù)，3 年前泌尿外科行部分前列腺切除術(shù)?；加卸喟l(fā)性腦梗死3 年。2 年前因肺腺癌行左下葉背段切除，術(shù)后未化療。近期胃鏡提示反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎。

1.3 過敏史

患者否認(rèn)藥物及食物過敏史。

1.4 實驗室檢查

患者空腹血糖9.65 mmol/L，血鉀3.16 mmol/L，鈉 134.20 mmol/L，氯 96.60 mmol/L，肌 酐64.5 umol/L，白蛋白33.2 g/L。

1.5 診斷

診斷內(nèi)容：①急性腦梗死（TOAST 分型：小動脈閉塞型）；②肺部感染；③高血壓病3級（極高危）；④2型糖尿病；⑤.反流性食管炎；⑥慢性萎縮性胃炎；⑦胃癌、肺癌術(shù)后；⑧硬膜下血腫清除術(shù)后；⑨低鉀血癥；⑩低鈉血癥。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者意識呈淺昏迷狀態(tài)，血壓135/65 mmHg，心率80 次/min，體溫37 ℃，指脈氧約98%。大便正常，小便量正常。四肢肌張力弱，肌力Ⅰ級。采用NRS（2002）量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，患者得分7分。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理措施：①病情觀察：保持病室安靜整潔，溫濕度適宜；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；做好氧療、氣道濕化與機(jī)械通氣的護(hù)理；遵醫(yī)囑使用藥物。②靜脈營養(yǎng)支持：靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、3 L 袋、人血白蛋白，20 g/日；新鮮血（必要時）；按時翻身、叩背，保持皮膚完整性。③肌群運(yùn)動訓(xùn)練：進(jìn)行唇、舌、齒、軟腭、咽、喉與頜部肌群運(yùn)動；④吞咽功能訓(xùn)練： 冰刺激。⑤其他：病房空氣及物表消毒，2 次/d；PICC 定期維護(hù)；準(zhǔn)確記錄病情，及時與醫(yī)生溝通。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案

制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，并根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行方案調(diào)整，見表1。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案及實施過程

2.2.3 留置空腸營養(yǎng)管及護(hù)理

2.2.3.1 妥善固定：妥善固定鼻空腸管，防止?fàn)坷?、脫位，班班交接記錄長度，保持深度不變，并標(biāo)明置管日期。

2.2.3.2 預(yù)防管道堵塞：①使用專用的營養(yǎng)泵，泵入前后溫開水20 mL沖管，如遇阻力，可用注射器試行向外負(fù)壓軸抽取內(nèi)容物，也可反復(fù)低壓沖洗，切勿加壓沖洗；堵管后改為每次營養(yǎng)液前100 mL溫水沖管，液后200 mL 溫水沖管，每隔4 h 沖管1次，每次沖管用100 mL 溫水注入1 次，回抽1 次，進(jìn)行2～3 回，纖維蛋白絲變少，再推注溫開水100 mL。②藥物以及所需的安宮牛黃丸藥丸需用研磨杯磨成粉末狀，溫水溶解，鼻飼前后溫水各20 mL 沖管。③營養(yǎng)液使用前搖勻，泵入管路使用加溫器，防止?fàn)I養(yǎng)液凝結(jié)，阻塞管路。

2.2.3.3 防止誤吸：泵入營養(yǎng)液時，需將床頭抬高30°～45°，避免大幅度移位，以免引起反流，注意觀察患者有無嗆咳、呼吸困難等情況，如遇則停止泵入，并立即吸出口鼻腔誤吸物。

2.2.3.4 營養(yǎng)液速度：營養(yǎng)液速度控制在400 mL/h，泵4 h停2 h，并根據(jù)患者的排空情況調(diào)整量。

2.2.4 觀察代謝方面的異常

密切觀察患者有無代謝方面的異常，如脫水、水腫及電解質(zhì)紊亂等，定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵入的量。

2.3 護(hù)理效果評價

患者通氣功能改善情況見圖1?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，總蛋白由64 g/L 上升至83 g/L，白蛋白由35 g/L上升至55 g/L，營養(yǎng)改善狀況見圖2。

圖1 2021年11月8日—2022年1月12日PCO2、PO2變化趨勢圖

圖2 2021年10月23日—2022年1月12日總蛋白、白蛋白變化趨勢圖

3 討論

營養(yǎng)不良在危重癥患者中很常見，嚴(yán)重感染患者在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體出現(xiàn)系列以分解代謝為主的高代謝狀態(tài)［8］。蛋白大量丟失、肌肉消耗，可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，甚至造成器官功能受損、衰竭等，成為影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要不良因素之一。因此有必要對危重患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查，以便對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的危重患者及時給予必要的營養(yǎng)支持治療［7］。目前是以歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦的方法：依據(jù)《營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）》，對于NRS 評分＞3 分的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持［9］。

營養(yǎng)支持途徑有腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩大類，腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個主要目標(biāo)，第一個是滿足患者營養(yǎng)需求，第二個是保護(hù)腸道屏障，防止細(xì)菌易位引起的傳染性并發(fā)癥［10］，促進(jìn)胃腸激素分泌和腸道功能恢復(fù)、改善門脈循環(huán)、防止腸黏膜萎縮和細(xì)菌易位，且具有應(yīng)用方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此只要胃腸道有一定功能，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為營養(yǎng)供給的首選途徑。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理，其是通過維持上皮內(nèi)細(xì)胞之間的緊密連接、刺激血液流動和誘導(dǎo)營養(yǎng)性內(nèi)源性藥物（如膽囊收縮素、胃泌素、爆炸素和膽汁鹽）的釋放來支持腸道的功能完整性［11］。但由于危重患者應(yīng)激狀態(tài)對腸道功能的影響，腸內(nèi)營養(yǎng)大多受到不同程度的限制，單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時常不能滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需要，而長時間的全胃腸外營養(yǎng)有可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管感染和腸源性感染；淤膽和肝功能損害；還有高血糖、低血糖、酮癥酸中毒等代謝并發(fā)癥。而用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持方式［12］，可以滿足機(jī)體對熱量和氮的需求，即能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，又能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，還可避免長時間全胃腸外營養(yǎng)可能帶來的并發(fā)癥。目前危重患者急性應(yīng)激營養(yǎng)支持遵循“允許性低熱卡”的原則［13］，目的就是為了減少高熱量營養(yǎng)支持可能帶來的相關(guān)并發(fā)癥，每天供給熱量一般以25～30 kcal/kg、熱氮比為100～120 kcal：1 g 為度，病情穩(wěn)定后熱量可逐漸提高到每天30～35 kcal/kg。

本個案依據(jù)患者營養(yǎng)狀況、腸道功能、年齡、疾病危重程度及所處疾病階段不同，動態(tài)實施個性化的營養(yǎng)支持方案，早期全胃腸外營養(yǎng)，或腸外營養(yǎng)為主，依腸道功能恢復(fù)情況，試用和逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)量同時逐漸減少腸外營養(yǎng)量。如此動態(tài)調(diào)整腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)比例，始終保證機(jī)體所需總的熱量及氮供給，滿足患者對營養(yǎng)需求，對患者內(nèi)環(huán)境的影響小，減少了相關(guān)并發(fā)癥，收到良好的臨床營養(yǎng)支持效果。依據(jù)患者腸道功能情況，動態(tài)施行個性化的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持對患者內(nèi)環(huán)境的影響小，可以滿足機(jī)體對熱量和氮的需要，并可改善重癥患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。