彭紅葉 呂文良 冉思邈 牛作虎 段紹杰 王一沖 劉吉祥 姚樹坤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (北京, 100029) 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科 3.黃岡市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科/肝病科4.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所導(dǎo)致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征[1]。NAFLD已成為全球第一大慢性肝病,成人患病率約為25.24%[2]。就我國而言,預(yù)計(jì)到2030年,NAFLD總?cè)藬?shù)將增加到3.145 8億例,我國也將成為全球NAFLD患病率增長最快的國家[3]。NAFLD與多種慢性代謝性疾病,如高血壓、糖尿病、心血管疾病等密切相關(guān),嚴(yán)重影響患者身體健康,增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。目前NAFLD診斷金標(biāo)準(zhǔn)依舊是肝組織穿刺活檢,但由于其存在術(shù)后并發(fā)癥、價格昂貴等不足,在臨床應(yīng)用受到一定限制。通過計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)獲取的CT值可以半定量評估脂肪變性的嚴(yán)重程度,具有簡單、易行、人為誤差小等優(yōu)勢,在臨床中廣為應(yīng)用[7]。證即證候,是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的概括性總結(jié),相比癥狀更能全面、深刻的反映疾病的本質(zhì)。然而目前有關(guān)中醫(yī)證型與CT值的研究相對較少,本通過擬探討NAFLD患者不同中醫(yī)證型間的差異性CT影像學(xué)特征分析,為中西醫(yī)結(jié)合診治NAFLD提高參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 于2021年1月至2021年10月在北京某三甲醫(yī)院體檢中心招募NAFLD患者129例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲;②完成腹部CT平掃檢查;③知情后自愿參加、并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女;②合并肝血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘扔绊慍T值測量的疾病;③合并除高血壓、糖尿病、高脂血癥之外的其他嚴(yán)重的腦、心、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病和精神疾病,需要藥物治療者;④NAFLD纖維化評分(NFS)>0.676。NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[8],根據(jù)CT檢查提示彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟的CT值之比≤1診斷為脂肪肝。NAFLD中醫(yī)證型劃分參考《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[9],共分為4種證型：肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證和痰濁內(nèi)阻證。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名已獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的中醫(yī)師對入組患者的中醫(yī)證型進(jìn)行劃分,對于結(jié)果不一致者,與一名主任中醫(yī)師協(xié)商后作出統(tǒng)一判斷。

1.2 研究方法 使用飛利浦256層iCT掃描機(jī),由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT檢查技師操作,所有受檢者檢查時均空腹取仰臥位,于呼氣末屏氣開始掃描,掃描范圍為：膈頂至肋弓下緣。每位患者采用同一的掃描參數(shù)：管電壓120 kv,毫安秒100 mAs,層厚5 mm,掃描視野40 cm×40 cm,窗位40 Hu,窗寬400 Hu。參考既往文獻(xiàn)[10],在門靜脈分支入肝水平,肝臟和脾臟內(nèi)分別選取3個和2個大小約為300 mm2的圓形感興趣區(qū)(ROI),避免膽管、偽影、肝內(nèi)局灶性病變、鈣化和血管,分別記錄每次肝臟和脾臟的CT值大小,以平均CT值作為最終肝臟CT值、脾臟CT值,計(jì)算得出肝脾CT值的比值和差值。

1.3 倫理審查 本研究經(jīng)北京中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn),批號：2018-110-K79-1,所有受試者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本研究共納入受試者129例,平均年齡(46.21±9.5)歲,其中男106例,女23例,男女比例為4.6∶1。依據(jù)中醫(yī)證型將受試者分為4組,其中肝郁脾虛證13人,濕熱蘊(yùn)結(jié)證68人,痰瘀互結(jié)證37人,痰濁內(nèi)阻證11人。不同中醫(yī)證型NAFLD患者間的男女構(gòu)成比存在顯著差異(P<0.01),肝郁脾虛證組女性比例顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證組;4組患者的年齡、BMI水平和教育程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 NAFLD患者基線資料比較

2.2 CT值與中醫(yī)證型的關(guān)系 進(jìn)一步對129例NAFLD患者進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型NAFLD患者的肝臟CT值、肝/脾CT值、肝脾CT差值均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示,痰瘀互結(jié)證組患者的肝臟CT值顯著低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(39.05vs44.14,P<0.05)和痰濁內(nèi)阻證組(39.05vs47.40,P<0.05)。痰瘀互結(jié)證組患者的肝脾CT比值顯著低于肝郁脾虛證組(0.72vs0.80,P<0.05)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(0.72vs0.81,P<0.05)、痰濁內(nèi)阻證組(0.72vs0.86,P<0.05)。痰瘀互結(jié)證組患者肝脾CT差值顯著低于肝郁脾虛證組(-15.62vs-10.53,P<0.05)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證組(-15.62vs-10.32,P<0.05)、痰濁內(nèi)阻證組(-15.62vs-8.13,P<0.05)。見表2。

表2 NAFLD患者CT值與中醫(yī)證型的關(guān)系

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系 我們將129例NAFLD患者按中醫(yī)證型分為4組,進(jìn)一步探究中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)系。結(jié)果顯示：不同中醫(yī)證型NAFLD患者的血小板(PLT)、尿素氮(Urea)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。痰濁內(nèi)阻證患者PLT水平顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者;濕熱蘊(yùn)結(jié)證組患者Urea水平顯著高于痰濁內(nèi)阻證組;濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者和痰瘀互結(jié)證患者的HDL-C水平均顯著低于肝郁脾虛證患者(1.12vs1.42,1.14vs1.42,P值均<0.05)。與痰濁內(nèi)阻證患者相比,濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平有升高趨勢(P>0.05)。與痰濁內(nèi)阻證患者相比,濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者尿酸(UA)水平有升高趨勢。不同中醫(yī)證型NAFLD患者的WBC、RBC、HGB、GGT、TC、TG、LDL-C、血糖(Glu)和同型半胱氨酸(HCY)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 NAFLD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系

3 討論

證型是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的重要途徑之一。同時,證型也是治療疾病的重要依據(jù),是理法方藥建立的重要參考來源。中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)的交叉領(lǐng)域,也一直是研究的熱點(diǎn)。要做到真正的中西醫(yī)結(jié)合,需要在理論上融匯貫通,即在面對中醫(yī)的某個證候時,能知道該證候下人體所發(fā)生的結(jié)構(gòu)、功能和代謝的變化;當(dāng)談到某一個疾病時,我們要知道該病常見的中醫(yī)證候特點(diǎn)[11]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反映代謝情況,CT值可以代表結(jié)構(gòu)變化情況,在本研究中,我們首次探討了中醫(yī)證型與CT值、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系,將宏觀的中醫(yī)證型與微觀的CT表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料相結(jié)合,有助于更全面的認(rèn)識NAFLD,為中西醫(yī)結(jié)合診斷、治療脂肪肝提供思路與參考。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)NAFLD患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)證(52.71%)最為常見,其次為痰瘀互結(jié)(28.68%)、肝郁脾虛證(10.08%)和痰濁內(nèi)阻證(8.53%),這與既往研究結(jié)果相一致[12]。隨著近年來我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的快速增長,人們的生活飲食習(xí)慣發(fā)生了翻天覆地的變化,由過去“饑寒交迫”的年代逐漸轉(zhuǎn)化為“營養(yǎng)過?！钡哪甏?。薛生白《濕熱病篇》：“濕熱之邪,從表傷者十之一二,從口鼻入者十之八九”,現(xiàn)代人由于過食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品,“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,長此日久損傷中焦脾胃,脾胃運(yùn)化失司,水液代謝障礙,濕濁內(nèi)生;濕邪日久可蘊(yùn)而化熱,濕熱搏結(jié),難解難分。濕熱日久,留于肝膽,而發(fā)為肝著。

通過探究中醫(yī)證型與CT值的關(guān)系,我們發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證組的肝脾CT比值均顯著低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證組、痰濁內(nèi)阻證組和肝郁脾虛證組。以上結(jié)果表明肝郁脾虛證和痰濁內(nèi)阻證患者脂肪肝相對較輕,而痰瘀互結(jié)證組患者脂肪肝相對較重,這與NAFLD病因病機(jī)相符。中醫(yī)認(rèn)為NAFLD初始病位在肝,核心病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)[13]。痰濕是NAFLD形成的重要病理因素,肝失疏泄,橫克脾土,脾失健運(yùn),水液代謝障礙,痰濁始生。隨著疾病的進(jìn)展,濕濁日久困阻氣機(jī),血液運(yùn)行障礙,瘀血始生。因而在疾病之始,肝郁、脾虛為核心病機(jī);而至疾病后期,痰濁、血瘀為重要病理產(chǎn)物。此外,痰瘀互結(jié)證患者往往病程較長,脂肪變性程度更重。

本研究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型間患者的生化指標(biāo)存在差異,這與既往研究結(jié)果相類似[14]。本研究發(fā)現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和痰瘀互結(jié)證患者HDL-C水平顯著低于肝郁脾虛證組。與痰濁內(nèi)阻證患者相比,濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者UA水平有升高趨勢。高尿酸血癥是由于嘌呤代謝障礙引起的慢性代謝性疾病,痛風(fēng)是由高尿酸血癥引起的一種常見關(guān)節(jié)炎類型,與飲食不節(jié),過食富含嘌呤的食物,如肉類、動物內(nèi)臟、飲酒等密切相關(guān)。酒味苦、甘、性辛熱,入肺胃二經(jīng),《本草綱目》載：“少飲則和血行氣,壯神御寒,消愁遣興;痛飲則傷神耗血,損胃失精,生痰動火?！币蚨颇诵翢嵊卸局?過飲則生痰動火、蘊(yùn)濕產(chǎn)熱?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸案嗔缓裎?足生大丁”;《證治匯補(bǔ)·腰膝門》：“脾胃虛癥,誠宜藉五味以養(yǎng)之。若濕痰濕熱成痿者,必須嚴(yán)誡厚味,以免生痰”;《臨證指南醫(yī)案》：“夫痰乃飲食所化……有因多食甘膩肥腥茶酒而生者”。肥甘厚膩之品,易助濕生痰;營養(yǎng)過剩,超過機(jī)體自身代償水平也會導(dǎo)致高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病的發(fā)生。濕邪重濁粘滯,“濕聚為水,積水成飲,飲凝成痰”,因而體內(nèi)痰濕內(nèi)盛與血脂異常密切相關(guān)。故從中西醫(yī)結(jié)合角度而言,濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者更容易出現(xiàn)尿酸升高、血脂異常的問題。

李卓家等[15]人研究發(fā)現(xiàn)不同證型的NAFLD患者肝功能指標(biāo),如AST、AST、GGT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,然而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果,我們猜測這可能與納入研究對象的年齡、性別和證型分布差異等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與痰濁內(nèi)阻證患者相比,濕熱蘊(yùn)結(jié)和痰瘀互結(jié)證患者ALT和AST水平有升高趨勢。ALT和AST是衡量肝功能的兩個重要指標(biāo)。當(dāng)濕熱熏蒸肝膽,或有形之痰、瘀邪氣痹阻肝臟,影響肝之正常生理功能,并對肝臟造成損傷時,即可引起肝酶的異常升高。因此,綜上所述濕熱蘊(yùn)結(jié)證和痰瘀互結(jié)證患者更容易出現(xiàn)肝功能、腎功能或血脂等生化指標(biāo)的異常。在臨床中,當(dāng)我們面對舌質(zhì)暗紅,或舌質(zhì)紫黯邊瘀點(diǎn)苔黃膩或厚膩,脈沉滑或弦滑數(shù)的患者時,需密切關(guān)注他們生化指標(biāo)的動態(tài)變化,并予以健康教育。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的NAFLD患者存在CT值差異,與其他證型相比,痰瘀互結(jié)證患者脂肪變性程度更重。因而在臨床中,遇到舌質(zhì)紫黯或淡黯,舌下靜脈曲張,甚可見瘀點(diǎn)瘀斑者,又合并見腹部皮溫低、下肢水腫、肝掌或蜘蛛痣等臨床征象者,充分考慮是否存在中重度脂肪變性。然而本部分研究也存在一定不足,樣本量相對較少,未來有待進(jìn)行大規(guī)模、多中心臨床研究以提高樣本的代表性。