馬子坤 徐 杰 白 雪 鄭 歌 韓 冉 林 博 劉清林 壽好長(zhǎng)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院檢驗(yàn)科 (北京, 100078)

肝纖維化是各種原因所致的肝細(xì)胞外基質(zhì)沉積與降解動(dòng)態(tài)平衡被打破,導(dǎo)致其基質(zhì)成分改變的一種損傷愈合反應(yīng)[1]。在慢性乙型肝炎(CHB)患者肝臟損傷的反復(fù)修復(fù)中可逐漸導(dǎo)致肝纖維化形成,進(jìn)一步可能發(fā)展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等,故肝纖維化是CHB向肝硬化發(fā)展的病理基礎(chǔ)和必經(jīng)階段。在肝纖維化早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可有效減緩肝纖維化進(jìn)展、減少并發(fā)癥發(fā)生,甚至可逆轉(zhuǎn)肝纖維化,所以肝纖維化的早期診斷對(duì)于CHB患者的病情控制具有重要意義[2]。目前診斷CHB肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺活檢,這是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查,存在一定風(fēng)險(xiǎn),因此尋找無創(chuàng)的、準(zhǔn)確度高的預(yù)測(cè)模型是目前CHB肝纖維化研究的重點(diǎn)。筆者對(duì)108例CHB肝纖維化患者臨床數(shù)據(jù)運(yùn)用單因素分析、多因素logitstic回歸分析篩選出獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)并建立綜合預(yù)測(cè)模型,並與經(jīng)典的無創(chuàng)模型APRI評(píng)分及FIB-4進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年4月至2021年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的108例CHB患者,其中男57例,女51例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)中關(guān)于CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],符合文獻(xiàn)中關(guān)于肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡大于18歲;③患者均完成肝穿刺活檢檢查;④丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤2×ULN;⑤實(shí)施抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因?qū)е碌母卫w維化,如藥物性肝炎、酒精性肝炎等;②合并心肺腎等重要臟器疾病者;③合并肝癌者。

1.3 方法 根據(jù)肝穿刺活檢病理結(jié)果將108例患者分為無或輕度肝纖維化組(肝纖維化分期為S0～S1期,簡(jiǎn)稱S0～S1組,68例) 、顯著肝纖維化組(肝纖維化分期≥S2期,簡(jiǎn)稱≥S2組,40例)。收集兩組患者的臨床資料,包括性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、白蛋白(Alb)、乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原氨端肽(PCⅢNP)、Ⅳ型膠原(C-Ⅳ)。APRI=[AST(U/L)/正常值的上限(ULN)]×10/PLT(109/L)[5];FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2][5]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 結(jié)果顯示,與S0～S1組比較,≥S2組患者的γ-GT、γ-GT/Alb、PT、LN水平更高,Alb、PLT水平更低(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logitstic回歸分析,通過逐步向前法最終獲得區(qū)分顯著肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)是PT、γ-GT/Alb(P<0.05),以此建立基于PT、γ-GT/Alb指標(biāo)的綜合預(yù)測(cè)模型：[logit(P)=-4.926+0.048×γ-GT/Alb+0.147×PT]。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)指標(biāo)

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值分析 通過公式計(jì)算出每位患者的APRI、FIB-4,并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算出每位患者的預(yù)測(cè)概率,采用SPSS 25.0繪制3個(gè)模型的ROC曲線圖,結(jié)果顯示：AUC分別為綜合預(yù)測(cè)模型(0.839)、APRI評(píng)分(0.687)、FIB-4(0.699)。并對(duì)3個(gè)模型的AUC值進(jìn)行Z檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)綜合預(yù)測(cè)模型對(duì)顯著肝纖維化的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性顯著高于APRI評(píng)分、FIB-4模型(P<0.05)。見表3。

表3 綜合預(yù)測(cè)模型、APRI及FIB-4模型對(duì)CHD患者顯著肝纖維化的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性比較

3 討論

有文獻(xiàn)顯示,10%～30%的CHB患者可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌,每年約有100萬人死于CHB相關(guān)的肝硬化或肝細(xì)胞癌[6]。而早期抗病毒治療可明顯延緩CHB的進(jìn)程,因此正確評(píng)估CHB患者肝纖維化程度對(duì)了解病情進(jìn)展、制定治療策略、判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義[7,8]。評(píng)估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)是肝活檢,因其有創(chuàng)不便持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化的血清學(xué)模型逐漸應(yīng)用于CHB肝纖維化的臨床診斷[9-11]。

本研究單因素分析結(jié)果提示PT、γ-GT/Alb與CHB患者肝纖維化有關(guān)。季媛媛等[12]證實(shí)隨著肝纖維化的加重,PT有升高趨勢(shì),且與肝活檢纖維化程度呈線性相關(guān)(相關(guān)系數(shù)CC=0.404,P=0.000),PT的延長(zhǎng)提示CHB患者肝纖維化程度加重。γ-GT、Alb是對(duì)肝臟疾病臨床診斷的常用指標(biāo)[13]。何峰等[14]研究證實(shí)γ-GT/Alb比值對(duì)慢性HBV感染者肝纖維化程度的診斷準(zhǔn)確性與經(jīng)典無創(chuàng)模型APRI評(píng)分、FIB-4效能一樣。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,PT、γ-GT/Alb是區(qū)分顯著肝纖維的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),然后利用ROC曲線,將綜合預(yù)測(cè)模型與經(jīng)典無創(chuàng)模型APRI評(píng)分、FIB-4進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)綜合預(yù)測(cè)模型在診斷顯著肝纖維化的AUC均高于這兩種模型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示與經(jīng)典無創(chuàng)APRI評(píng)分、FIB-4模型相比,綜合預(yù)測(cè)模型對(duì)顯著肝纖維化的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。本研究結(jié)果與何峰等[14]研究結(jié)果不一致的原因可能是：APRI評(píng)分、FIB-4模型是基于慢性丙型病毒性肝炎導(dǎo)致的明顯肝纖維化探究而來的,且FIB-4僅在診斷Metavir評(píng)分≥F3時(shí)特異度可達(dá)97%,因此二者對(duì)CHB導(dǎo)致的肝纖維化預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)不高[15]。

綜上所述,與APRI評(píng)分、FIB-4經(jīng)典無創(chuàng)模型相比,綜合預(yù)測(cè)模型對(duì)CHB顯著肝纖維化(肝纖維化初期≥S2)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。但本研究也存在著樣本數(shù)量少、作用機(jī)制尚不十分清楚等情況,今后需行大樣本量、前瞻性研究來進(jìn)一步探索其作用機(jī)制。