宋幸鈴 周亞娜,△ 李 君 李紫明 田雙桂 沈紹武 毛樹松 田曉霞

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) (湖北 武漢, 430065) 2.湖北省中醫(yī)院 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 4.湖北省中醫(yī)藥研究院

以臨床數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療決策是大數(shù)據(jù)時代知識工程應(yīng)用的重要方式,對中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化、知識化是實現(xiàn)“中醫(yī)臨床大數(shù)據(jù)知識工程”的重要抓手和基礎(chǔ)工作。根據(jù)中醫(yī)臨床大數(shù)據(jù)知識工程的總體規(guī)劃要求[1]和中醫(yī)臨床肝病創(chuàng)新研究的需要,開展了中醫(yī)臨床肝病大數(shù)據(jù)知識工程研究,并將該工程研究的重要基礎(chǔ)工作—中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)范化作為本研究的目標(biāo),以保證臨床數(shù)據(jù)的一致性和完整性,為構(gòu)建中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)庫和知識庫提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)資源。本研究的任務(wù),主要包括：①規(guī)范中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù),即對指標(biāo)進行定名定義和統(tǒng)一分類;②設(shè)計中醫(yī)臨床肝癌病例報告表(Case Report Form,CRF)[2],它是中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)的載體和采集的工具,其規(guī)范的表結(jié)構(gòu)將作為設(shè)計中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)庫的依據(jù);③制定中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)程,包括：數(shù)據(jù)采集相關(guān)規(guī)定和質(zhì)控要求,以及標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集流程等。

1 研究背景與需求分析

當(dāng)前,以臨床問題為導(dǎo)向,開展真實世界中醫(yī)臨床研究,探索中醫(yī)臨床傳承創(chuàng)新的方法學(xué)、揭示中醫(yī)臨床診療規(guī)律,用于指導(dǎo)臨床實踐,受到學(xué)界的高度關(guān)注[3]。中國工程院院士王永炎在《真實世界中醫(yī)臨床研究》[4]中指出“數(shù)據(jù)的收集整理分析利用評價中醫(yī)藥辨證論治個體化的方案與共識療效,發(fā)掘名家醫(yī)案的精粹運用于現(xiàn)實是傳承創(chuàng)新的方法學(xué)。以大科學(xué)、高概念、大數(shù)據(jù)導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的方法學(xué)研究非常重要。” 在中醫(yī)臨床肝病研究領(lǐng)域也廣泛開展真實世界中醫(yī)臨床研究。基于肝癌發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均居高不下,且中醫(yī)臨床治療肝癌具有增效、減毒、防復(fù)的特色優(yōu)勢,所以已將它作為中醫(yī)臨床肝病?？蒲芯康闹攸c病種之一。開展真實世界中醫(yī)臨床肝癌研究,是以中醫(yī)臨床病例數(shù)據(jù)作為主要研究對象,是利用數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),從其大量臨床數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)臨床診療的“事實與規(guī)律”,這個過程需要高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)支撐。為此,開展基于真實世界中醫(yī)臨床肝癌研究需要肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)范化研究,通過對中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)定名、定義和分類的規(guī)范以及設(shè)計CRF和填報規(guī)定與流程,以保證中醫(yī)臨床肝癌研究數(shù)據(jù)資源的質(zhì)量水平。

2 數(shù)據(jù)采集規(guī)范化的基本原則

中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)范化的基本原則包括：科學(xué)性、合規(guī)性、可操作性和安全性等。

2.1 科學(xué)性 數(shù)據(jù)采集需遵循中醫(yī)肝病學(xué)和腫瘤學(xué)理論的指導(dǎo),須由具備醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員及相關(guān)多學(xué)科人員共同參與,以保證中醫(yī)肝癌臨床數(shù)據(jù)的科學(xué)性。

2.2 合規(guī)性 數(shù)據(jù)采集主要依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2010年頒布的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,并參考國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《臨床試驗的電子數(shù)據(jù)采集技術(shù)指導(dǎo)原則2016年版》、《用于產(chǎn)生真實世界證據(jù)的真實世界數(shù)據(jù)指導(dǎo)原則(試行2021年版)》、臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會發(fā)布的《臨床數(shù)據(jù)管理規(guī)范》、臨床數(shù)據(jù)管理協(xié)會發(fā)布的《臨床數(shù)據(jù)管理規(guī)范》等。

2.3 可操作性 數(shù)據(jù)采集涉及一線診療工作,面向多類人員如臨床醫(yī)生、患者、研究者、數(shù)據(jù)錄入員等,應(yīng)考慮他們的工作條件和應(yīng)用場景,以滿足不同使用者的需求,確保高效采集的可操作性。

2.4 安全性 數(shù)據(jù)采集須符合國家衛(wèi)生健康委2020年發(fā)布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī),符合倫理審查法規(guī)要求,充分考慮保護患者權(quán)益和隱私,不能直接或者間接暴露患者隱私或敏感信息,進行必要的數(shù)據(jù)脫敏處理,確保數(shù)據(jù)傳輸、交互、共享過程中的醫(yī)療信息安全。

3 中醫(yī)臨床肝癌病例報告表設(shè)計

中醫(yī)臨床肝癌病例報告表(以下簡稱“肝癌CRF”),規(guī)范設(shè)計的內(nèi)容包括：基本結(jié)構(gòu)、主要指標(biāo)和專屬指標(biāo)。

3.1 基本結(jié)構(gòu)和主要指標(biāo) 基本結(jié)構(gòu)是采用中醫(yī)臨床大數(shù)據(jù)知識工程設(shè)計的中醫(yī)臨床信息采集表[5]結(jié)構(gòu),包括基本信息、診斷信息、干預(yù)信息、療效信息等四個信息采集表。其中,基本信息采集表的主要指標(biāo),包括：姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、地址等;診斷信息采集表的主要指標(biāo),包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史、中醫(yī)回診、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、病證診斷等;干預(yù)信息采集表的主要指標(biāo),包括：診療計劃、治則治法、內(nèi)治法、外治法等;療效信息采集表的主要指標(biāo),包括：病情轉(zhuǎn)歸、證候變化、癥狀變化、輔助檢查指標(biāo)變化、不良事件等。

3.2 專屬指標(biāo) 專屬指標(biāo)是基于中醫(yī)臨床肝癌研究的特點和需求設(shè)計和篩選的指標(biāo)?；窘Y(jié)構(gòu)和主要指標(biāo)滿足通用數(shù)據(jù)采集需要,專屬指標(biāo)則針對肝癌進行精細(xì)和專業(yè)的數(shù)據(jù)采集和分析,提高數(shù)據(jù)采集的針對性和有效性。專屬指標(biāo)根據(jù)肝癌診療技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)[6-9],分為西醫(yī)和中醫(yī)兩類,西醫(yī)類主要包括：既往肝病史、吸煙史、飲酒史、肝癌家族史、生命體征、其他體征、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、轉(zhuǎn)移灶、門靜脈癌栓、腫瘤標(biāo)志物、病理學(xué)類型、免疫組化、基因檢測、Child-Pugh分級、ECOG評分、CNLC分期、治療方案、療效評估、生存狀態(tài)、生存時間等。中醫(yī)類主要包括：望診、聞診、舌診、脈診、中醫(yī)癥狀、中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證侯名、中醫(yī)治則治法、中醫(yī)內(nèi)治法處方、處方藥物的君臣佐使、中醫(yī)外治法處方、中醫(yī)癥狀療效評估等。肝癌CRF包括基本信息、診斷信息、干預(yù)信息、療效信息等四個信息采集表,現(xiàn)以肝癌CRF-診斷信息采集表為示例說明如下,見表1。

表1 肝癌CRF -診斷信息采集表(樣表)

4 數(shù)據(jù)采集規(guī)程

數(shù)據(jù)采集規(guī)程是標(biāo)準(zhǔn)采集流程和具體要求,其流程包括數(shù)據(jù)來源、采集時間、記錄方式、存儲和管理、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)監(jiān)督和審核等,以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量、安全和滿足管理需求。針對肝癌數(shù)據(jù)采集規(guī)程編制的具體要求,應(yīng)考慮：①制定中醫(yī)臨床肝癌病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn);②設(shè)計及優(yōu)化肝癌CRF;③選擇合適的采集時間點,如出入院時、手術(shù)前后等;④選擇高效的記錄方式,多采用選項類、數(shù)值類等方式記錄,且應(yīng)保留文本記錄的方式,避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失;⑤加強肝癌研究人員專業(yè)培訓(xùn)和監(jiān)督;⑥核查關(guān)鍵數(shù)據(jù),記錄修改原因并留下完整稽查軌跡。

5 肝癌CRF測試和優(yōu)化

在臨床對肝癌CRF進行測試,共填報353份肝癌CRF,對部分指標(biāo)的完成率和缺失率進行了統(tǒng)計和描述,見表2。根據(jù)表2,其中吸煙史、既往肝病史、脈象、舌苔、舌質(zhì)、病理學(xué)檢查、飲酒史、中醫(yī)證侯名的完成率相對較高,達(dá)到了95%及以上;而門靜脈癌栓分型、MVI微血管侵犯、MVI微血管侵犯分級、Edmondson-Steiner分級的完成率較低,低于30%。基于填寫結(jié)果,可以對肝癌CRF的設(shè)計進行優(yōu)化,如增加完整性驗證、增加數(shù)據(jù)采集說明、優(yōu)化數(shù)據(jù)填寫流程等,以提高數(shù)據(jù)采集的效率和質(zhì)量。

表2 肝癌CRF部分指標(biāo)的完成率和缺失率

6 臨床價值和應(yīng)用前景

本研究開展中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)范化研究,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),遵循中醫(yī)臨床自身發(fā)展規(guī)律,應(yīng)用大數(shù)據(jù)知識工程理論與技術(shù)方法,規(guī)范了中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù),設(shè)計了中醫(yī)臨床肝癌病例報告表,制定了中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)采集規(guī)程,以期獲得可供真實世界中醫(yī)臨床肝病研究的病例數(shù)據(jù),為構(gòu)建中醫(yī)臨床肝癌病例數(shù)據(jù)庫和知識庫提供數(shù)據(jù)支撐,也可為中醫(yī)臨床肝病?？破渌》N的規(guī)范化數(shù)據(jù)采集提供范例。本研究是開展中醫(yī)臨床肝病大數(shù)據(jù)工程的基礎(chǔ)性工作,為進一步運用數(shù)據(jù)挖掘和知識關(guān)聯(lián)分析技術(shù),發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)中的“事實與規(guī)律”,建立知識及知識之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系模型,繪制中醫(yī)臨床知識圖譜及研制中醫(yī)臨床應(yīng)用AI系統(tǒng)等,以實現(xiàn)中醫(yī)臨床傳承創(chuàng)新發(fā)展,為促進中醫(yī)藥事業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展提供了堅實的數(shù)據(jù)支撐。