周 巾, 張英杰, 張翠杰, 李亞光, 肖 凡, 張桂欣

唐山市婦幼保健院 產(chǎn)科,河北 唐山 063000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是特殊的異位妊娠[1-2],治療多首選清宮術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)[3-4]。瘢痕部位組織較薄,滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛可植入肌肉深部,清宮術(shù)可能引起子宮穿孔或局部出血,威脅患者生命[5-6]。UAE能夠有效控制大出血,取出妊娠組織,但對(duì)部分患者不能達(dá)到較好的治療效果,特別是陰道出血較多或人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平較高的患者。本研究旨在探討UAE對(duì)CSP患者卵巢功能及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析唐山市婦幼保健院自2016年2月至2019年2月收治的80例CSP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);妊娠時(shí)間<12周;Ⅱ型、Ⅲ型CSP,包塊型血液供應(yīng)豐富。排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔大出血合并重度休克;合并嚴(yán)重免疫性疾病、惡性腫瘤、凝血功能疾病;其他類型異位妊娠或內(nèi)生型CSP;合并肝腎功能嚴(yán)重障礙。根據(jù)治療方式不同,將患者分為常規(guī)組和UAE組,每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后,患者行凝血功能、肝功能、尿常規(guī)、血常規(guī)等輔助檢查。兩組患者均接受甲氨蝶呤治療,單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2。常規(guī)組在甲氨蝶呤給藥后于超聲下行清宮術(shù):麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉,將探針?biāo)椭翆m腔(超聲引導(dǎo)下,沿子宮方向),用宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,無負(fù)壓下經(jīng)宮頸管將宮頸吸引器置于宮腔,再于負(fù)壓狀態(tài)下將胚胎反復(fù)吸出。UAE組在甲氨蝶呤給藥后行UAE:穿刺右股動(dòng)脈(局部麻醉下Seldinger法),雙側(cè)子宮動(dòng)脈插入5F鞘管,造影檢查觀察孕囊染色情況、子宮動(dòng)脈粗細(xì)及迂回等,再用造影劑混懸液、350 μm明膠海綿顆粒及慶大霉素(H63020035;青海制藥廠有限公司)80 000 U對(duì)左側(cè)子宮動(dòng)脈及分支動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,術(shù)后給予清宮術(shù),抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的基線資料、瘢痕肌層厚度(scar muscular layer,CSM)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)、術(shù)中出血和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、卵巢功能指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率、CSP復(fù)發(fā)率、再妊娠率等。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)CSM及病灶內(nèi)血流情況,記錄子宮動(dòng)脈RI水平。在月經(jīng)來潮第3天清晨空腹采集靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清抗米勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)水平,儀器為Roche E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 常規(guī)組體質(zhì)量48～65 kg,平均體質(zhì)量(55.67±5.65)kg;年齡22～41歲,平均年齡(28.46±3.12)歲;既往孕次1～3次,平均孕次(1.53±0.42)次;停經(jīng)時(shí)間40～80 d,平均停經(jīng)時(shí)間(56.37±5.65)d;平均瘢痕病灶直徑(20.78±2.14)mm;平均HCG(1 586.42±16.23)IU/L。UAE組體質(zhì)量45～62 kg,平均體質(zhì)量(56.11±5.71)kg;年齡25～46歲,平均年齡(29.01±3.18)歲;既往孕次1～3次,平均孕次(1.58±0.46)次;停經(jīng)時(shí)間42～80 d,平均停經(jīng)時(shí)間(57.11±5.72)d;平均瘢痕病灶直徑(21.15±2.21)mm;平均HCG(1 589.63±16.31)IU/L。兩組基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組CSM、子宮動(dòng)脈RI比較 術(shù)前3 d,兩組CSM、子宮動(dòng)脈RI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、2周,兩組CSM、子宮動(dòng)脈RI隨著時(shí)間增加而逐漸升高(P<0.05),且與常規(guī)組比較,UAE組升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CSM、子宮動(dòng)脈RI比較

2.3 兩組術(shù)中出血和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 與常規(guī)組比較,UAE組術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間、陰道流血時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組卵巢功能指標(biāo)比較 術(shù)后1、3個(gè)月,兩組FSH、AMH、LH隨著時(shí)間增加而逐漸升高(P<0.05),E2隨著時(shí)間增加而逐漸降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卵巢功能指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 常規(guī)組出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高1例、白細(xì)胞下降2例、惡心嘔吐2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%(5/40);UAE組出現(xiàn)白細(xì)胞下降1例、惡心嘔吐1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(2/40)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組CSP復(fù)發(fā)率、再妊娠率比較 兩組術(shù)后1、3年的CSP復(fù)發(fā)率、再妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組CSP復(fù)發(fā)率、再妊娠率比較/例(百分率/%)

3 討論

剖宮產(chǎn)后會(huì)在切口部位形成瘢痕,因局部組織較薄,胎盤長在此處易穿透瘢痕引發(fā)大出血,對(duì)母體及胎兒生命產(chǎn)生威脅[8-10]。CSP患者常被誤認(rèn)為不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn),嚴(yán)重者可引發(fā)大出血,甚至子宮切除[11-12]。因此,臨床一旦確診CSP應(yīng)盡早終止妊娠。目前,臨床主要采用清宮術(shù)、藥物、UAE等方法治療CSP。其中,清宮術(shù)為常用手段,但由于患者瘢痕部位肌肉組織薄弱,滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛能夠植入子宮肌肉深部,清宮術(shù)可能引發(fā)子宮穿孔或出血,嚴(yán)重者危及生命[13-14]。UAE以明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈,使用劑量較小,殺胚效果增強(qiáng)的同時(shí)還能避免肝的首過效應(yīng)[15]。明膠海綿顆粒作為一種無抗原性、無毒的膠原蛋白,能夠促進(jìn)血管痙攣及血栓形成,可被組織吸收,進(jìn)而復(fù)通栓塞血管。

FSH、AMH、LH、E2為臨床評(píng)估卵巢功能的常用指標(biāo)[16-18]。本研究結(jié)果顯示:術(shù)后1、3個(gè)月,兩組FSH、AMH、LH隨著時(shí)間增加而逐漸升高(P<0.05),E2隨著時(shí)間增加而逐漸降低(P<0.05)。這提示,在清宮術(shù)的基礎(chǔ)上采用UAE對(duì)患者的卵巢功能無明顯損害,且可在一定程度上調(diào)節(jié)卵巢功能。分析其原因:栓塞顆粒可在2～3周內(nèi)被降解吸收,子宮動(dòng)脈能夠在4周內(nèi)復(fù)通,栓塞不會(huì)損害卵巢功能,栓塞后卵巢會(huì)恢復(fù)灌注,將側(cè)支血流(盆腔臟器)保留,不影響患者近遠(yuǎn)期生育功能,預(yù)后較好。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,UAE用于治療CSP較為安全。但UAE治療CSP對(duì)患者遠(yuǎn)期妊娠的影響存在不確定性,還需于術(shù)前告知患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn),使其做好心理準(zhǔn)備。

綜上所述,UAE可有效調(diào)節(jié)CSP患者的卵巢功能,減少術(shù)中出血,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),且不影響近遠(yuǎn)期預(yù)后。