張婷婷, 周微微, 劉楠楠, 劉 聰, 焦曉芳, 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心血管超聲室,遼寧 沈陽 110016

隨著我國人口老齡化加劇,二尖瓣脫垂(mitral valve prolapse,MVP)發(fā)病率呈增長趨勢,其人群發(fā)病率約為5%,逐漸接近風(fēng)濕性心臟病,成為二尖瓣手術(shù)干預(yù)的常見病因,因此,對二尖瓣區(qū)域的精準診斷對于術(shù)前制定手術(shù)計劃、術(shù)中指導(dǎo)精準操作及術(shù)后即刻確定效果至關(guān)重要[1-2]。本研究旨在比較二尖瓣自動分析軟件MVN(Mitral Valve Navigator)與經(jīng)胸二維超聲(two-dimensional transthoracic,2D-TTE)、經(jīng)食管實時三維超聲(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography,RT-3D-TEE)對MVP區(qū)域的診斷效能?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2021年1月至2022年6月收治的接受超聲心動圖檢查并確診為MVP的18例患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;MVP伴有中-重度及以上二尖瓣反流;退行性心瓣膜疾病;同期住院行外科二尖瓣置換術(shù)或修補術(shù)。排除標準:MVP伴有中-重度以下二尖瓣反流;紐約心臟病心功能分級≥3級;合并其他心瓣膜疾病;風(fēng)濕性或外傷性等原因所致二尖瓣病變;臨床及心臟超聲結(jié)果數(shù)據(jù)不全;未同期行外科二尖瓣置換術(shù)或修補術(shù)。18例患者中,男性10例,女性8例;平均年齡(58.00±13.22)歲;紐約心臟病心功能分級 Ⅰ 級7例,Ⅱ 級11例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,頻率1～5 MHz,待患者呼吸及心率穩(wěn)定時采集2D-TTE圖像,主要切面包括左室長軸、左室短軸、心尖四腔心及心尖兩腔心。3 d內(nèi)行RT-3D-TEE,給予咽喉部局部麻醉,患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,將食管超聲探頭插入距門齒30～40 cm處,留取45°、60°、90°及135°切面后,在60°切面啟動三維ZOOM模式,確定兩個垂直方向上的感興趣區(qū)(同時包括二尖瓣環(huán)、瓣葉和主動脈瓣),再次點擊ZOOM即可獲得二尖瓣三維結(jié)構(gòu),將圖像調(diào)整至二尖瓣的外科視角面,記錄MVP區(qū)域。存取3個心動周期以備軟件進行自動化分析。根據(jù)Carpentier命名法,將前葉分為A1、A2、A3區(qū),相對應(yīng)的后葉分為P1、P2、P3區(qū)。

2 結(jié)果

18例患者外科手術(shù)中均見MVP。在18例患者的108個二尖瓣區(qū)域中,術(shù)中見MVP區(qū)域28例,其中,A1區(qū)4例,A2區(qū)2例,A1+A2區(qū)2例,P1區(qū)4例,P2區(qū)11例,P3區(qū)5例。

2D-TTE:檢查出MVP區(qū)域24例,其中,A1區(qū)3例,A2區(qū)3例,A1+A2區(qū)3例,P1區(qū)3例,P2區(qū)9例,P3區(qū)3例,敏感性為78.57%(22/28),特異性為97.50%(78/80)。見表1。

表1 2D-TTE與手術(shù)診斷MVP區(qū)域結(jié)果比較/例

RT-3D-TEE:檢查出MVP區(qū)域26例,其中,A1區(qū)3例,A2區(qū)1例,A1+A2區(qū)3例,P1區(qū)4例,P2區(qū)11例,P3區(qū)4例,敏感性為89.29%(25/28),特異性為98.75%(79/80)。見表2。

表2 RT-3D-TEE與手術(shù)診斷MVP區(qū)域結(jié)果比較/例

MVN:檢查出MVP區(qū)域26例,其中,A1區(qū)4例,A2區(qū)2例,A1+A2區(qū)2例,P1區(qū)3例,P2區(qū)10例,P3區(qū)4例,P1+P2區(qū)1例,敏感性為89.29%(25/28),特異性為98.75%(79/80)。見表3。

表3 MVN與手術(shù)診斷MVP區(qū)域結(jié)果比較/例

3 討論

MVP是心臟瓣膜疾病中最常見的一種,若缺乏及時恰當?shù)闹委?可能會發(fā)展成中-重度二尖瓣反流、左室功能受損、感染性心內(nèi)膜炎等,甚至死亡[3-10]。手術(shù)是治療MVP的主要手段,傳統(tǒng)情況下采用二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)。新型的微創(chuàng)介入手術(shù)方式經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)對于年齡大、心力衰竭嚴重及不能耐受外科手術(shù)創(chuàng)傷的患者來說至關(guān)重要,而引導(dǎo)二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)進行的重要手段為經(jīng)食管超聲,其在引導(dǎo)房間隔穿刺-進入左房面-垂直對準二尖瓣-進入左室面-夾閉病變部位的過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

2D-TTE是臨床患者最常接觸到的診斷方法之一,其可從左室長軸切面、二尖瓣口短軸切面及兩腔心切面對二尖瓣區(qū)域進行定位,但受超聲條件、操作者經(jīng)驗等因素影響很大[11]。二尖瓣及其附屬裝置具有復(fù)雜的空間構(gòu)型,傳統(tǒng)2D-TTE技術(shù)難以清楚顯示二尖瓣的完整結(jié)構(gòu),因此,不易準確評價病變范圍。另外,2D-TTE不能給操作者及外科醫(yī)師提供二尖瓣的三維立體結(jié)構(gòu)[12-13]。新近發(fā)展起來的經(jīng)食管三維超聲采用先進的經(jīng)食管矩陣探頭,能夠模擬“手術(shù)視野”,清晰顯示二尖瓣的立體結(jié)構(gòu),明確脫垂部位、累及范圍及脫垂程度,同時還可明確有無腱索斷裂,對MVP區(qū)域的定位診斷具有重要意義[1,14-15]。經(jīng)食管三維超聲還可模擬生成二尖瓣三維模型,使臨床醫(yī)師對二尖瓣瓣環(huán)整體、局部形態(tài)及空間關(guān)系有更直觀的認識和更精確的測量[16-17]。經(jīng)食管三維超聲可以獲得滿意的三維ZOOM圖像,MVN再對二尖瓣病變進行量化分析[1],這為微創(chuàng)處理二尖瓣病變選擇術(shù)式及術(shù)中指導(dǎo)醫(yī)師提供了理想的方法。

Ben等[18]研究證實,經(jīng)食管三維超聲對明確二尖瓣病變部位的準確性很高,其對P1、A1、P3、A3區(qū)域的診斷具有難度,但對于中間區(qū)域病變的識別相對簡單。Kagiyam等[19]研究證明,相較于軟件MVQ(Mitral Valve Quantification),MVN具有相似的準確性且更節(jié)省時間。Salcedo等[20]認為,二尖瓣病變的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,經(jīng)食管二維超聲僅能對二尖瓣病變進行大致的評價。而二尖瓣介入治療或外科手術(shù)需要對二尖瓣進行全面詳細的評價。本研究結(jié)果證實,RT-3D-TEE可為臨床醫(yī)師提供二尖瓣病變的重要信息,因此,其可能成為二尖瓣手術(shù)的主要影像工具。本研究結(jié)果表明,MVN對于1區(qū)和3區(qū)病變具有較高敏感性,且其屬于自動化分析,只需要選擇一幀收縮末期,確定二尖瓣前后葉瓣根、主動脈瓣根后軟件自動描繪出瓣葉形態(tài),即可確定脫垂區(qū)域,這對于初級醫(yī)師來說比較方便,且簡單易學(xué),且與RT-3D-TEE的敏感性和特異性一致,具有普適性,更適用于臨床,同時,能量化二尖瓣相關(guān)參數(shù),對術(shù)前提高診斷準確率和制定手術(shù)決策具有重要意義。本研究存在一定局限性,如樣本量有限、MVN數(shù)據(jù)的獲取依賴于RT-3D-TEE等,希望在以后的研究中得到完善。

綜上所述,RT-3D-TEE能夠模擬術(shù)中視野,對MVP做出明確診斷,結(jié)合MVN可以定量分析二尖瓣相關(guān)參數(shù),對于術(shù)前制定手術(shù)計劃、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評估等具有重要臨床意義。