經(jīng)子蘭, 張志強(qiáng), 周鐵楠, 荊全民, 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層(type B aortic dissection,TBAD)是指癥狀出現(xiàn)后14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的破口及假腔僅累及胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈夾層,是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的心血管急重癥。內(nèi)科保守治療對(duì)急性TBAD的遠(yuǎn)期預(yù)后并不樂(lè)觀,約9%的急性TBAD患者在住院期間死亡,存活下來(lái)的患者中有66%后期需要接受手術(shù)治療[1]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)和支架材料的不斷發(fā)展,TBAD的治療取得了巨大的進(jìn)展,胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)成為急性TBAD的主要治療方法,很大程度上降低了患者病死率[2]。在TBAD的早期治療中,TEVAR僅關(guān)注內(nèi)膜破口是否被覆蓋,未重視其血管近端錨定區(qū)情況,使Ⅰ型內(nèi)漏、夾層逆行撕裂的發(fā)生率增加,甚至進(jìn)展成A型夾層[3]。臨床醫(yī)師通過(guò)大量的臨床實(shí)踐及探索發(fā)現(xiàn),在行TEVAR時(shí),近端錨定區(qū)≥15 mm可保證支架充分固定,大大降低TEVAR后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。臨床中,部分急性TBAD患者破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口較近,對(duì)于近端錨定區(qū)<15 mm或近端錨定區(qū)≥15 mm但逆撕夾層已累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的患者,為保證支架近端充足的錨定距離,需將覆膜支架覆蓋到左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口[6]。本研究旨在分析急性TBAD患者行TEVAR中部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2007年6月至2021年4月收治的經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)明確診斷為急性TBAD并行TEVAR的819例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):典型急性TBAD或合并主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫;急性TBAD合并主動(dòng)脈穿透性潰瘍;急性TBAD合并主動(dòng)脈瘤;大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))完整,無(wú)解剖變異或損害;主動(dòng)脈弓解剖正常,無(wú)變異。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性?shī)A層;合并馬凡綜合征等結(jié)締組織病;近端破口累及或主動(dòng)脈弓逆向撕裂至左頸總動(dòng)脈;既往有主動(dòng)脈介入治療或外科手術(shù)史;患者或家屬拒絕行TEVAR。根據(jù)術(shù)中是否覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈,將患者分為部分覆蓋組(n=232)和未覆蓋組(n=587)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法 患者均行胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建檢查,由本院兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師明確診斷,并分析疾病的性質(zhì)、位置、范圍和分支血管受累情況及主動(dòng)脈弓部參考血管直徑、降主動(dòng)脈最大直徑等,明確破口與左鎖骨下動(dòng)脈的位置關(guān)系和破口數(shù)量。

1.2.2 藥物治療 將患者收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室,監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率等生命體征,根據(jù)病情給予降壓、控制心率等治療,將血壓控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率控制在60～70次/min,必要時(shí)應(yīng)用止痛劑或冬眠制劑鎮(zhèn)靜止痛,囑患者避免用力活動(dòng),完善術(shù)前準(zhǔn)備,盡早完成TEVAR。

1.2.3 TEVAR 患者在心血管內(nèi)科導(dǎo)管室行全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉,采用切開(kāi)或穿刺股動(dòng)脈前壁的方法行主動(dòng)脈造影,全面了解夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍,置入覆膜支架系統(tǒng),覆膜支架直徑超出主動(dòng)脈弓部參考血管內(nèi)徑的10%～20%。對(duì)于夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外緣<15 mm,或破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口≥15 mm但夾層逆撕假腔累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外緣或主動(dòng)脈弓部壁內(nèi)血腫的患者,植入覆膜支架時(shí)部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈(部分覆蓋組);對(duì)于夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口外緣≥15 mm,夾層無(wú)逆行撕裂至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口或無(wú)主動(dòng)脈弓部壁內(nèi)血腫的患者,植入覆膜支架時(shí)無(wú)需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈(未覆蓋組)。術(shù)后觀察患者全因死亡(主動(dòng)脈源性死亡、心源性死亡、其他原因死亡)、新發(fā)腦卒中(新發(fā)缺血性腦卒中、新發(fā)出血性腦卒中)、截癱、左上肢缺血(左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢蒼白和發(fā)涼、左臂動(dòng)脈搏動(dòng)消失)等發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 比較兩組患者的基線資料和影像學(xué)特征,以及住院和隨訪期間的臨床不良事件發(fā)生率。所有患者在出院后30 d、1年由專(zhuān)人通過(guò)電話、微信、門(mén)診等方式進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、全因死亡、新發(fā)腦卒中、左上肢缺血等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料與影像學(xué)特征比較 部分覆蓋組患者年齡、D-二聚體水平均低于未覆蓋組,螺旋形撕裂比例高于未覆蓋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者住院期間臨床不良事件發(fā)生率比較 住院期間,兩組患者共死亡9例,其中,部分覆蓋組4例,未覆蓋組5例。部分覆蓋組左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢蒼白和發(fā)涼的發(fā)生率均高于未覆蓋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院期間臨床不良事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.3 隨訪期間臨床不良事件發(fā)生率比較

2.3.1 兩組患者30 d(近期)隨訪結(jié)果比較 部分覆蓋組212例完成隨訪,隨訪率為92.98%(212/228);未覆蓋組534例完成隨訪,隨訪率為91.75%(534/582)。兩組共死亡7例:部分覆蓋組1例,為其他原因死亡;未覆蓋組6例,其中,主動(dòng)脈源性死亡2例,心源性死亡1例,其他原因死亡3例。兩組患者全因死亡、新發(fā)腦卒中、左上肢缺血、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件等臨床不良事件發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者30 d隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.3.2 兩組患者1年(遠(yuǎn)期)隨訪結(jié)果比較 對(duì)810例存活出院患者進(jìn)行隨訪,共隨訪670例(82.72%):部分覆蓋組188例完成隨訪,隨訪率為82.46%(188/228);未覆蓋組482例完成隨訪,隨訪率為82.82%(482/582)。部分覆蓋組全因死亡、心源性死亡的發(fā)生率低于未覆蓋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者新發(fā)腦卒中、左上肢缺血、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件等臨床不良事件發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者1年隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

3 討論

為了有一個(gè)充分的近端錨定區(qū),急性TBAD患者在TEVAR中常需要封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,這會(huì)影響左上肢及左椎動(dòng)脈血流,出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn):(1)左上肢缺血表現(xiàn),如左上肢麻木、發(fā)涼、疼痛、乏力、脈搏搏動(dòng)減弱或消失等;(2)大腦后循環(huán)缺血表現(xiàn),如頭暈、眩暈、頭痛、視物障礙、言語(yǔ)不利、肢體麻木或無(wú)力等[7];(3)部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的患者出現(xiàn)不同程度的左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征[8-9],甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥,如明顯的腦卒中[9-11]。

國(guó)外一項(xiàng)Meta分析表明,主動(dòng)脈夾層行TEVAR封堵左鎖骨下動(dòng)脈患者上肢缺血的發(fā)生率為6%,椎基底動(dòng)脈缺血的發(fā)生率為5%,前循環(huán)腦卒中的發(fā)生率為3%,病死率為2%[12]。因此,很多學(xué)者認(rèn)為,在TEVAR時(shí),應(yīng)盡量保留左鎖骨下動(dòng)脈,或者在實(shí)施TEVAR之前重建左鎖骨下動(dòng)脈,以減少相關(guān)并發(fā)癥[13]。美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)發(fā)布的指南推薦,當(dāng)需要封堵左鎖骨下動(dòng)脈時(shí),建議進(jìn)行左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建[14]。左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建有多種方法,如雜交手術(shù)、體外開(kāi)窗技術(shù)、原位開(kāi)窗技術(shù)、煙囪技術(shù)、分支型支架及封堵器等,均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[15]。與單純TEVAR比較,臨床常用的雜交手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,存在移植物及切口感染、夾層逆行撕裂、吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn),甚至?xí)纬杉傩詣?dòng)脈瘤[16-17]。煙囪技術(shù)由于煙囪支架與主體支架之間存在縫隙,內(nèi)漏發(fā)生率較高[18-19],而且出現(xiàn)內(nèi)漏后難以再次干預(yù)處理。分支型支架受主支支架壓縮易出現(xiàn)反折、閉塞,增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明,在把握適應(yīng)證的前提下,部分覆蓋組在住院期間、近期及遠(yuǎn)期隨訪中,新發(fā)腦卒中及截癱的發(fā)生率與未覆蓋組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中,部分覆蓋組左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢蒼白和發(fā)涼的發(fā)生率均高于未覆蓋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對(duì)這類(lèi)患者,臨床醫(yī)師術(shù)后相對(duì)提升患者血壓(收縮壓維持在120～130 mmHg之間),同時(shí)給予適當(dāng)抗血小板聚集藥物治療后,患者左上肢缺血癥狀逐漸好轉(zhuǎn),未造成肢體缺血性壞死等嚴(yán)重不可逆性損害,未影響生活質(zhì)量。在30 d及1年的隨訪期間,部分覆蓋組左上肢缺血、新發(fā)腦卒中的發(fā)生率與未覆蓋組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因,可能是Willis環(huán)的生理特點(diǎn)改善了左側(cè)大腦及左上肢血供。在正常情況下,Willis環(huán)兩側(cè)的血液不相混合,當(dāng)特殊情況時(shí),通過(guò)Willis環(huán)調(diào)節(jié),血液重新分配和代償,可維持整個(gè)大腦的血供。也就是說(shuō),如果左椎動(dòng)脈不是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈,術(shù)中支架覆蓋到左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)于左上肢及大腦后循環(huán)的血供相對(duì)來(lái)說(shuō)是安全的[20]。因此,術(shù)前患者應(yīng)接受腦血管CTA檢查,明確Willis環(huán)是否完整、是否存在解剖變異或損害,如患者存在上述問(wèn)題,則避免覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。在術(shù)前,醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈適應(yīng)證,即患者為右優(yōu)勢(shì)或均衡型椎動(dòng)脈,同時(shí)Willis環(huán)正常、無(wú)變異。本研究中,部分覆蓋組患者因錨定區(qū)不足,部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,在術(shù)后、近期及遠(yuǎn)期隨訪期間,主動(dòng)脈源性死亡、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件及總體不良事件的發(fā)生率與未覆蓋組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,在TEVAR中,部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈是安全有效的,這與既往研究[21]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,部分覆蓋組全因死亡、心源性死亡的發(fā)生率低于未覆蓋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因可能是:(1)未覆蓋組患者總體年齡偏大,患心血管疾病概率增加,導(dǎo)致心源性死亡率相應(yīng)增加。(2)未覆蓋組D-二聚體水平較高,增加了發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,D-二聚體≥5.67 μg/ml與急性主動(dòng)脈夾層住院死亡獨(dú)立相關(guān)[22]。

綜上所述,在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下,急性TBAD患者行TEVAR部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口而不進(jìn)行左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建,未明顯增加新發(fā)腦卒中、截癱等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),方法安全有效。