陳 麗, 荊全民, 裘淼涵, 李 毅, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

冠心病導(dǎo)致的左室收縮功能障礙具有高發(fā)病率和病死率的特點,在全球范圍內(nèi)造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。心力衰竭嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量,由于復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和伴隨疾病的相互作用,其成為了心血管疾病面臨的最嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一[2]。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來越多左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低的冠心病患者接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療,但有研究表明,合并LVEF降低的冠心病患者即使完成PCI,其住院期間及遠(yuǎn)期的心腦血管不良事件風(fēng)險也會顯著增加[3]。在中國,隨著人口老齡化的加速,越來越多的老年患者接受了PCI治療。本研究旨在探討PCI治療合并LVEF降低的老年冠心病患者的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、單中心、觀察性研究,選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2018年12月收治的接受PCI治療且LVEF<50%的1 989例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診冠心病,接受PCI治療,LVEF<50%;接受抗血小板藥物治療;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在晚期、嚴(yán)重的危及生命的疾病,預(yù)計壽命<6個月;難以完成隨訪。根據(jù)年齡,將患者分入非老年組(年齡<65歲)和老年組(年齡≥65歲)。本研究通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 治療方法 冠狀動脈造影路徑由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗選擇,送入導(dǎo)管分別經(jīng)左右冠狀動脈造影,常規(guī)取左前斜30°,右前斜45°及頭腳軸狀位投影,造影結(jié)果由2～3名心血管專業(yè)醫(yī)師判斷,以各投照體位中病變的最大狹窄程度作為病變狹窄程度。將冠狀動脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%的病變累及左主干、前降支、回旋支或右冠狀動脈的支數(shù)作為判定冠狀動脈病變血管支數(shù)。所有患者均行PCI。圍術(shù)期及術(shù)中抗凝、抗血小板治療均按照相關(guān)指南[4]實施。術(shù)后長期口服阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)或替格瑞洛(90 mg,2次/d)至少12個月;同時口服他汀類藥物。根據(jù)患者病情給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪方法 所有患者均由專人以門診、家訪、電話或信函方式進(jìn)行隨訪,隨訪時間為術(shù)后1年。比較兩組患者的基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后用藥情況及術(shù)后1年的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、腎小球濾過率、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、N末端腦鈉肽前體,以及性別、高血壓病史、吸煙史、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)、既往卒中、冠心病家族史、疾病分類比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者介入治療入路為橈動脈、股動脈的比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者靶血管位置為左前降支的比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術(shù)后用藥情況比較 兩組患者術(shù)后應(yīng)用P2Y12抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑的比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 老年組患者全因死亡、主要不良心腦血管事件、心源性死亡的發(fā)生率均高于非老年組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。主要不良心腦血管事件累計發(fā)生率Kaplan-Meier曲線見圖1。

圖1 主要不良心腦血管事件累計發(fā)生率Kaplan-Meier曲線

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病之一[5-16]。合并LVEF降低的冠心病患者與心功能正常的患者相比,接受PCI治療的預(yù)后更差[17-20]。有研究表明,冠狀動脈多支病變合并LVEF≤35%的患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)加藥物治療的5年心源性死亡風(fēng)險低于單純藥物治療,10年全因死亡和心源性死亡風(fēng)險均低于單純藥物治療[21]。因此,對于合并重度左室功能不全的冠心病患者,可考慮血運重建改善患者預(yù)后,其中,冠狀動脈旁路移植術(shù)作為Ⅰ類推薦。但目前國內(nèi)外指南對于合并LVEF降低的冠心病患者行PCI治療的推薦等級不盡相同。

本研究結(jié)果顯示:老年組患者全因死亡、主要不良心腦血管事件、心源性死亡的發(fā)生率均高于非老年組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡是冠心病的危險因素,本研究結(jié)果提示,合并LVEF<50%的老年冠心病患者行PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后較差,針對這部分人群,在PCI挽救冬眠心肌的同時,需充分考慮LVEF下降造成的遠(yuǎn)期不良預(yù)后,并積極給予藥物干預(yù)以改善患者的心功能,但PCI并不增加非致死性心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血運重建的風(fēng)險,因此,對于LVEF降低的老年冠心病患者出院后的長期管理策略需綜合評估并個體化處理。本研究存在一些局限性:(1)兩組基線資料不完全匹配;(2)單中心,樣本量較少,隨訪時間較短,日后需進(jìn)行多中心、大樣本研究,并延長隨訪時間。