王艷霞, 李洪飛, 王楠楠, 王彩蓮, 李宇珊, 王圣熠, 張 伊, 張權(quán)宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化性斑塊破裂脫落,導(dǎo)致冠狀動脈管腔部分或完全堵塞所產(chǎn)生的一組表現(xiàn)為急性心肌缺血的綜合征,具有發(fā)病急、變化快、死亡率高及預(yù)后差等特點。目前,ACS診治的關(guān)鍵是對于符合條件的ACS患者及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),從而對病變血管進行血運重建,并盡早開展風(fēng)險分層,評估患者預(yù)后情況。高血壓是心血管疾病的主要危險因素之一[1-2],有效的控制血壓可以減少主要不良心腦血管事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events,MACCE)的發(fā)生。本研究旨在探討不同收縮壓(systolic blood pressure,SBP)水平的ACS患者PCI后的心肺功能特征及預(yù)后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年4月至2018年9月收治的確診為ACS后行PCI并完成心肺功能運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)的5 015例患者的臨床資料。根據(jù)入院時SBP水平,將患者分為低SBP組(SBP<140 mmHg,n=2 992;1 mmHg=0.133 kPa)、中SBP組(140～159 mmHg,n=1 472)、高SBP組(SBP≥160 mmHg,n=551)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 CPET 患者均使用瑞士Schiller CS-200心肺運動試驗系統(tǒng)進行測試,在完成CPET前不停用任何日常心血管藥物。令患者熟悉運動方案、儀器設(shè)備和蹬車轉(zhuǎn)速(60 r/min),連續(xù)心電圖監(jiān)測、血壓監(jiān)測、指脈血氧飽和度,試戴面罩保證不漏氣,調(diào)節(jié)自行車功率及座椅高度至最適位置,熟悉Brog評分表,以及常見運動停止原因和運動中明顯不適時的非語言溝通方法。在靜息狀態(tài)下測定人體肺功能、心電圖,然后連續(xù)動態(tài)監(jiān)測記錄進出氣流、O2濃度、CO2濃度、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓及血氧飽和度等的實數(shù)據(jù)變化。從靜息狀態(tài)(時長≥3 min)到無功率負荷熱身運動,根據(jù)性別、年齡、功能狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度等,選擇10～25 W/min的功率遞增速率進行癥狀限制性負荷運動,繼續(xù)記錄時長≥5 min的恢復(fù)情況。CPET標(biāo)準(zhǔn)流程[3]:靜息≥3 min,然后以60 r/min的蹬車速率無負荷熱身3 min。根據(jù)患者性別、年齡、功能狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度等設(shè)置遞增功率為10～25 W/min進行癥狀限制性最大負荷運動,盡量使患者在10 min內(nèi)達到最大運動功率,恢復(fù)期≥5 min。終止試驗指征:(1)目標(biāo)心率達到最大心率的85%;(2)患者出現(xiàn)進行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞要求終止;(3)隨著自行車功率的增加,SBP不上升或出現(xiàn)下降≥20 mmHg,運動過程中血壓過度升高,SBP>230 mmHg和/或舒張壓>115 mmHg;(4)出現(xiàn)室性心動過速、多源性室性期前收縮、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏等嚴(yán)重心律失常;(5)心電圖達陽性標(biāo)準(zhǔn)或可疑陽性伴隨胸痛等相關(guān)癥狀。

1.3 隨訪數(shù)據(jù)資料收集 基于我院心臟康復(fù)中心臨床數(shù)據(jù)庫和思創(chuàng)貫宇數(shù)據(jù)平臺,收集納入患者的人口學(xué)特征、既往病史、CPET指標(biāo)等信息。隨訪人員通過電話隨訪的方式于術(shù)后1個月、6個月、1年、2年、3年、4年、5年對患者進行定期隨訪,收集并記錄有無預(yù)先設(shè)定終點事件的發(fā)生。主要終點事件為MACCE復(fù)合終點,包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。次要終點事件為MACCE各組成部分。CPET指標(biāo)包括心率、血壓、攝氧量、代謝當(dāng)量、呼吸儲備、峰值Brog評分、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,FEV1)、FEV1/FVC及最大通氣量等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)更高,男性、吸煙史占比更低,糖尿病、腦卒中占比更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 3組患者CPET指標(biāo)比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、呼吸儲備、FVC、FEV1及最大通氣量更低,峰值SBP、峰值舒張壓、峰值Brog評分、FEV1/FVC更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者CPET指標(biāo)比較

2.3 3組臨床終點事件發(fā)生率比較 與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的全因死亡、MACCE、心源性死亡、腦卒中發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。Kaplan-Meier生存線分析顯示,高SBP組的5年全因死亡率、MACCE發(fā)生率高于中SBP組、低SBP組(P<0.05)。見圖1。

圖1 5年全因死亡、MACCE的Kaplan-Meier生存曲線

表3 3組臨床終點事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.4 Cox回歸分析 對全因死亡進行單因素Cox回歸分析顯示,年齡、吸煙史、飲酒史、SBP是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05),將上述獨立危險因素納入多因素Cox回歸分析,對年齡、吸煙史、飲酒史進行校正后,SBP仍為ACS患者全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。對MACCE進行單因素Cox回歸分析顯示,糖尿病、陳舊心肌梗死、既往PCI、SBP是MACCE的獨立危險因素(P<0.05),將上述獨立危險因素納入多因素Cox回歸分析,對糖尿病、陳舊心肌梗死、既往PCI校正后,SBP仍為ACS患者MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。見表4～5。為進一步研究CPET結(jié)果對預(yù)后結(jié)果的影響,將CPET各項結(jié)果對全因死亡進行單因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,峰值心率、峰值公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、呼吸儲備、最大通氣量是影響全因死亡預(yù)后的因素(P<0.05),將上述5個因素納入多因素Cox回歸分析校正后顯示,呼吸儲備是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05);對MACCE進行單因素Cox回歸分析顯示,峰值心率、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、無氧閾代謝當(dāng)量、峰值Brog評分是影響MACCE預(yù)后的因素(P<0.05),將上述7個因素納入多因素Cox回歸分析校正后顯示,峰值心率、峰值Brog評分是MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。見表6～7。

表4 全因死亡的單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

表5 MECCE的單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

表6 全因死亡與CPET指標(biāo)Cox回歸分析結(jié)果

表7 MECCE與CPET指標(biāo)Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

ACS是冠心病的危重癥[4],發(fā)病機制大部分是在動脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊侵蝕或破裂而導(dǎo)致的急性血栓性事件[5]。根據(jù)2021年《中國心血管健康與疾病報告》,ACS的發(fā)病率在我國2018年以前呈上升趨勢,位居城鄉(xiāng)居民死亡首位[6]。針對ACS,國際/國內(nèi)的指南均強調(diào)風(fēng)險分層對于早期診療方案的制定以及識別MACCE事件風(fēng)險的重要性[7-9]。目前,臨床用于評估ACS患者PCI后不良事件的評分量表有TIMI[10]、GRACE[11]、PURSUIT[10]等,3項評分表對ACS患者的短期預(yù)后或MACCE事件的發(fā)生率具有較好的預(yù)測價值,三者均包含了高血壓/SBP一項,可以看出血壓這一指標(biāo)在ACS患者預(yù)后的評估中的重要性。本研究結(jié)果顯示:與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)更高,男性占比更低,糖尿病、腦卒中占比更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這客觀表明了高SBP人群同時伴有高齡、女性、糖尿病、腦卒中、肥胖的比例高于其他兩組,而這些因素均為冠心病的不良預(yù)后的重要危險因素[12-14],提示短期或長期預(yù)后可能較差。

CPET是一種可以客觀、定量地反映和評定心肺代謝及整體功能的方法,被廣泛用于手術(shù)及麻醉風(fēng)險評估,各種循環(huán)及呼吸疾病功能受限、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估[15]。本研究團隊早期針對ACS患者開展CPET的特征分析結(jié)果顯示,ACS患者PCI后CPET特征表現(xiàn)為峰值攝氧量、峰值負荷等特異性指標(biāo)的下降[3]。郭鑫垚等[16]的研究結(jié)果顯示,不穩(wěn)定性心絞痛患者CPET的特征表現(xiàn)為無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、呼吸儲備、最大通氣量較低。而根據(jù)CPET特征指導(dǎo)下的運動處方干預(yù)是一種安全的心臟康復(fù)指導(dǎo)手段,可以降低ACS合并室壁瘤患者PCI后1年內(nèi)MACCE的發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果顯示:與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值代謝當(dāng)量、呼吸儲備、FVC、FEV1及最大通氣量更低,峰值SBP、峰值舒張壓、峰值Brog評分、FEV1/FVC更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外,本研究中CPET特征與預(yù)后的關(guān)系結(jié)果顯示,呼吸儲備是全因死亡的獨立危險因素(P<0.05),峰值心率、峰值Brog評分是MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。這提示,高SBP的ACS患者的心肺功能較差,預(yù)后可能也較差。

在5年遠期隨訪中,與中SBP組、低SBP組比較,高SBP組的全因死亡、MACCE、心源性死亡、腦卒中發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單因素Cox回歸分析顯示,高水平SBP為5年全因死亡和MACCE的獨立危險因素(P<0.05)?？紤]基線水平的差異,為了消除其他因素或交叉因素對結(jié)果的影響,在對其他獨立因素進行校正后,多因素Cox回歸分析結(jié)果表明,高水平SBP仍是5年全因死亡和MACCE的獨立危險因素(P<0.05)。ACS患者PCI后應(yīng)及時開展SBP分層評估、加強SBP的控制和管理,這有助于降低遠期死亡和MACCE事件的發(fā)生風(fēng)險,與既往研究[18-19]結(jié)論一致。

綜上所述,SBP≥160 mmHg的PCI后ACS患者的心肺運動耐力會降低,因此,ACS患者應(yīng)于入院后盡早開展收縮壓分層評估,加強血壓控制和管理,以改善患者遠期預(yù)后。