李鵬霄, 裘淼涵, 曹 楊, 嚴(yán)育東, 曹伊楠, 李 毅, 韓雅玲

1.空軍軍醫(yī)大學(xué),陜西 西安 710032;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease,CAD)中的急危重癥,常伴隨高死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]?；谏鲜鎏攸c(diǎn),ACS患者的處理流程遵循了快速診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、早期血運(yùn)重建和全程抗栓的原則[2-3]。目前,隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的不斷完善與抗栓策略的持續(xù)優(yōu)化,加之我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善,ACS患者的生存預(yù)后和生活質(zhì)量得到一定程度的改善。然而,合并高出血風(fēng)險(xiǎn)(high-bleeding risk,HBR)的ACS患者作為其中的一類高危人群,出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高[4]。2019年,高出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(academic research consortium for high bleeding risk,ARC-HBR)基于專家共識(shí)提出了行PCI的患者中HBR人群的識(shí)別定義,包括了14條主要標(biāo)準(zhǔn)和6條次要標(biāo)準(zhǔn),為更加全面客觀地識(shí)別HBR人群提供了理論依據(jù)[5]。合并HBR的ACS患者臨床表現(xiàn)多樣,各種危險(xiǎn)因素組成復(fù)雜,臨床醫(yī)師往往難以準(zhǔn)確衡量其出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具準(zhǔn)確衡量其缺血風(fēng)險(xiǎn),以輔助臨床決策,改善患者預(yù)后[6-8]。冠心病抗血小板治療優(yōu)選方案(optimal anti platelet therapy for Chinese patients with coronary artery disease score,OPT-CAD)評(píng)分是基于一項(xiàng)覆蓋我國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)、107家中心的前瞻性觀察性研究(NCT01735305)建立的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層工具[9]。既往有研究報(bào)道,該評(píng)分能夠穩(wěn)定且準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)ACS患者的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。但是,對(duì)于合并HBR的ACS患者接受PCI治療后缺血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且OPT-CAD評(píng)分對(duì)于此類高危患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力及臨床決策支持能力也尚未得到驗(yàn)證。本研究旨在評(píng)估OPT-CAD評(píng)分對(duì)于合并HBR的ACS患者接受PCI治療后12個(gè)月內(nèi)的缺血事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值及臨床決策支持效用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2016年3月至2019年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的21 531例ACS患者為研究對(duì)象,根據(jù)以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終篩選出4 265例接受PCI的合并HBR的ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)入院明確診斷為ACS;(3)院內(nèi)接受PCI;(4)符合ARC-HBR定義的HBR患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)院內(nèi)發(fā)生死亡、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓、心肌梗死、卒中等不良事件;(2)與ARC-HBR評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的重要信息缺失;(3)與OPT-CAD評(píng)分計(jì)算相關(guān)變量缺失;(4)無(wú)出院后隨訪資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 本研究基于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管介入平臺(tái)系統(tǒng)(CV-NET,思創(chuàng)貫宇科技開(kāi)發(fā)有限公司,北京,中國(guó))收集患者的人口學(xué)信息、一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)特征及出院用藥情況。由專門的臨床研究隨訪小組完成電話或門診隨訪。研究的主要結(jié)局為患者出院后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的缺血事件,包括心源性死亡、心肌梗死和卒中事件。隨訪的其他結(jié)局包括全因死亡和缺血事件的各組分事件。依據(jù)OPT-CAD評(píng)分將患者分為低缺血風(fēng)險(xiǎn)組(OPT-CAD評(píng)分<90分,n=1 546)與中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組(OPT-CAD評(píng)分≥90分,n=2 719),分別比較兩組不同缺血風(fēng)險(xiǎn)的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的基線資料、手術(shù)及用藥相關(guān)特征,并比較組間缺血事件等結(jié)局的發(fā)生率。同時(shí),驗(yàn)證OPT-CAD評(píng)分工具在合并HBR的ACS患者中的區(qū)分度和臨床決策支持能力。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)及一般臨床資料比較 中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組中不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina,UA)患者比例低于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,ST段抬高型心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction,STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(non-st elevation myocardial infarction,NSTEMI)的比例高于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組患者的年齡、OPT-CAD評(píng)分,以及高血壓、既往心肌梗死、既往缺血性卒中比例均高于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左室射血分?jǐn)?shù)及估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)均低于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術(shù)資料比較 中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組患者采用橈動(dòng)脈入路的比例及左前降支病變的比例均低于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,且其SYNTAX評(píng)分高于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者出院用藥情況比較 兩組患者阿司匹林的使用率均較高,但中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組患者阿司匹林使用率低于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在P2Y12抑制劑的選擇上,中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組患者氯吡格雷使用率高于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,且替格瑞洛使用率低于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑的使用率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院后用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者12個(gè)月隨訪結(jié)局比較 對(duì)4 265例HBR的ACS患者隨訪12個(gè)月后,共發(fā)生缺血事件177例(4.15%),全因死亡152例(3.56%)。其中,中高缺血風(fēng)險(xiǎn)組缺血事件、全因死亡、心源性死亡和心肌梗死事件發(fā)生率均高于低缺血風(fēng)險(xiǎn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組卒中事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者結(jié)局事件比較/例(百分率/%)

2.5 OPT-CAD評(píng)分的缺血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值 OPT-CAD評(píng)分對(duì)HBR的ACS患者出院12個(gè)月內(nèi)的缺血事件具有中等預(yù)測(cè)能力,3、6、12個(gè)月的AUC分別為0.76、0.74、0.72(圖1a)。另外,OPT-CAD評(píng)分對(duì)于HBR患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也具有良好的預(yù)測(cè)能力,3、6、12個(gè)月的AUC分別為0.78、0.75、0.73(圖1b)。

圖1 OPT-CAD評(píng)分預(yù)測(cè)缺血事件及全因死亡的時(shí)間依賴ROC曲線(a.預(yù)測(cè)缺血事件的時(shí)間依賴ROC曲線;b.預(yù)測(cè)全因死亡的時(shí)間依賴ROC曲線)

2.6 OPT-CAD評(píng)分的臨床決策支持能力 分別使用OPT-CAD評(píng)分評(píng)估HBR的ACS患者12個(gè)月內(nèi)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而通過(guò)此風(fēng)險(xiǎn)提示輔助臨床決策,結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于無(wú)干預(yù)和全干預(yù)策略,OPT-CAD評(píng)分可以使患者獲得更多的缺血事件或全因死亡方面的凈收益。見(jiàn)圖2。

圖2 根據(jù)OPT-CAD評(píng)估患者缺血事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床決策曲線

3 討論

合并HBR的ACS約占所有ACS患者的15%～55%[12-14],是臨床工作中不容忽視的一類特殊人群。而且,相比于一般ACS患者,合并HBR的ACS患者PCI術(shù)后在具有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),缺血風(fēng)險(xiǎn)同樣較高,其缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡極為脆弱[15]。因此,在識(shí)別ACS患者HBR狀態(tài)的同時(shí),評(píng)估其缺血和死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于輔助臨床決策和改善患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

合并HBR的ACS患者具有較高的缺血風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。大量研究報(bào)道,合并HBR的ACS患者缺血發(fā)生率和病死率遠(yuǎn)高于非HBR的ACS患者[16-17]。因此,對(duì)合并HBR的ACS患者進(jìn)行更加個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于其介入術(shù)后的臨床決策支持與并發(fā)癥預(yù)防均具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究進(jìn)一步通過(guò)OPT-CAD評(píng)分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分層后發(fā)現(xiàn),缺血與出血雙高危患者的缺血事件發(fā)生率更高,這凸顯了應(yīng)用OPT-CAD評(píng)分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分層的重要臨床應(yīng)用價(jià)值。其次,相比于目前廣泛應(yīng)用的GRACE評(píng)分系統(tǒng),OPT-CAD評(píng)分雖然納入變量更多,但是其評(píng)估程序所需要的變量并未進(jìn)一步增加醫(yī)師的工作量。而且,既往研究證實(shí)了OPT-CAD評(píng)分在我國(guó)ACS患者中具有更高的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性[18]。本研究通過(guò)時(shí)間依賴性ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),OPT-CAD評(píng)分對(duì)于合并HBR的ACS患者PCI術(shù)后3、6和12個(gè)月的缺血事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)達(dá)到了中等的區(qū)分度(AUC缺血事件=0.76、0.74、0.72,AUC全因死亡=0.79、0.75、0.73),顯示出OPT-CAD評(píng)分在預(yù)測(cè)合并HBR的ACS患者12個(gè)月內(nèi)缺血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測(cè)能力,為此類高?；颊吲R床決策提供了科學(xué)實(shí)用的量化工具。另外,Li等[19]發(fā)現(xiàn),使用OPT-CAD評(píng)分對(duì)抗栓策略的選擇具有良好的決策支持作用。同樣,本研究通過(guò)決策曲線分析發(fā)現(xiàn),根據(jù)OPT-CAD評(píng)分對(duì)行PCI且合并HBR的ACS患者進(jìn)行缺血事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后進(jìn)行臨床決策,可以使患者獲益。因此,使用OPT-CAD評(píng)分在合并HBR的ACS患者中具有良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層能力,以及臨床決策支持效用。

本研究仍然存在一定局限性。首先,本研究屬于單中心真實(shí)世界研究,難以避免地存在選擇性偏倚和信息偏倚,將本研究結(jié)論推廣至其他地區(qū)時(shí)應(yīng)該慎重。其次,本研究回顧性地收集患者數(shù)據(jù),ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的信息采集可能并不完善,對(duì)于HBR人群的分布情況與特征描述的報(bào)告仍需更大規(guī)模的研究支持。第三,本研究?jī)H驗(yàn)證了OPT-CAD評(píng)分對(duì)于合并HBR的ACS患者介入術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的預(yù)測(cè)價(jià)值,其遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力仍需要長(zhǎng)期的隨訪支持。

綜上所述,在真實(shí)臨床實(shí)踐中,OPT-CAD評(píng)分對(duì)于評(píng)估合并HBR的ACS患者接受PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測(cè)能力。對(duì)于已經(jīng)識(shí)別為HBR的ACS患者,OPT-CAD評(píng)分可以輔助臨床工作者快速便捷地評(píng)估其缺血和死亡風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)評(píng)估情況更加合理地進(jìn)行臨床決策,使患者獲益。