唐詩(shī) 尤昭玲 邢藝璇 游卉 莫蕙

〔摘要〕 胚胎移植是輔助生殖流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。反復(fù)胚胎種植失敗，給原本就面臨生育困難的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥精準(zhǔn)介入是提高著床率、生育率的重要舉措。全國(guó)名中醫(yī)尤昭玲認(rèn)為，胚胎移植周期前，采用經(jīng)陰道三維彩超進(jìn)行子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估，能精準(zhǔn)調(diào)膜療疾。圍著床期，提出“安營(yíng)扎寨”理論，以脾腎主輔論治，即移植期脾主腎輔，創(chuàng)制尤氏著床方、著床煲；著床后腎主脾輔，創(chuàng)制尤氏養(yǎng)胎方、養(yǎng)胎煲，以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥精準(zhǔn)調(diào)治，達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)胚胎著床、促進(jìn)生育的目標(biāo)。

〔關(guān)鍵詞〕 反復(fù)種植失??；胚胎移植；不孕癥；中醫(yī)藥；安胎二步法；子宮內(nèi)膜容受性

〔中圖分類號(hào)〕R271.4 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.011

Clinical cognition and strategies for recurrent implantation failure： Academic thought and

clinical experience of the national famous TCM practitioner YOU Zhaoling

TANG Shi1，2， YOU Zhaoling1*， XING Yixuan1，2， YOU Hui1， MO Hui2

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Macau University of Science and Technology， Macau 999078， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Embryo transfer is a key step to the assisted reproduction， while recurrent implantation failure（RIF） has brought heavy burden to infertile families. Chinese medicine can increase the implantation and fertility rate for RIF patients. The national famous TCM practitioner YOU Zhaoling believes that， before embryo transfer， the endometrium can be accurately adjusted by assessing the endometrial receptivity with transvaginal three-dimensional color ultrasound. Then， as to the peri-implantation period， she proposes the "settling down and then camping" theory that the spleen plays the key role while the kidney assists， and patients are prescribed You's Implantation Decoction and You's Implantation pot. After implantation， the kidney plays the key role while the spleen assists， and patients are prescribed You's Nurturing Fetus Decoction and You's Nurturing Fetus Pot. To sum up， Chinese medicine can precisely regulate and treat RIF patients， improve endometrial receptivity， thus enabling the implantation and increasing fertility.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 recurrent implantation failure; embryo transfer; infertility; Chinese medicine; two-step strategy for tranquili？鄄

zing fetus to prevent miscarriage; endometrial receptivity

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2022年我國(guó)已出現(xiàn)人口負(fù)增長(zhǎng)，低生育率成為影響我國(guó)人口均衡發(fā)展的最重要風(fēng)險(xiǎn)[1]，“懷不上、保不住、生不好”問(wèn)題已成為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”[2]的重大阻礙，優(yōu)化生育政策、解決生殖健康困境、提高生育率刻不容緩。人類體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer， IVF-ET）歷經(jīng)50余年發(fā)展，幫助眾多不孕不育家庭實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)。

在IVF-ET中，單個(gè)胚胎移植成功率為40%，而反復(fù)種植失敗（recurrent implantation failure， RIF）全球發(fā)病率約10%[3]。RIF的定義尚未達(dá)成共識(shí)，《反復(fù)種植失敗臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》中建議將RIF定義為：40歲以下成年女性，在3個(gè)新鮮或冷凍周期內(nèi)移植3枚優(yōu)質(zhì)胚胎后，仍未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[3]。RIF的發(fā)生與高齡、體質(zhì)量指數(shù)升高、卵巢功能低下、胚胎非整倍體、子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity， ER）低下以及部分免疫因素等密切相關(guān)。目前，RIF無(wú)針對(duì)性治療，臨床上常用粒細(xì)胞菌落刺激因子、外周血單核細(xì)胞、自體富含血小板的血漿、低分子肝素、阿司匹林等改善ER[4]，但遠(yuǎn)期安全性及療效尚未明確。RIF的難治性給不孕癥夫婦帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。

尤昭玲，第二屆全國(guó)名中醫(yī)，投身中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研逾50載，研究不孕癥、輔助生殖的中醫(yī)調(diào)治40余年，對(duì)女性生理、病理特點(diǎn)有獨(dú)到的見(jiàn)解[5]，針對(duì)女性生殖疑難疾病，創(chuàng)新提出中醫(yī)的全生命周期管理、全病程管理和全方位管理模式。首次提出IVF-ET“四期三法”中醫(yī)調(diào)治策略[6-8]，即分別在IVF-ET降調(diào)期、促排期、移植期、妊娠期，運(yùn)用中藥內(nèi)服、食療煲湯、耳穴壓豆三法并進(jìn)，有效提高助孕效率，改善妊娠結(jié)局，實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)。本文總結(jié)尤昭玲教授關(guān)于RIF的臨證認(rèn)知與策略，為RIF的臨床治療提供參考與借鑒。

1 胚胎著床臨證認(rèn)知

著床的成敗取決于胚胎質(zhì)量與著床環(huán)境的條件，缺一不可。在胚胎質(zhì)優(yōu)條件下，ER作為著床環(huán)境的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是RIF的診療關(guān)鍵。在中醫(yī)學(xué)理論中無(wú)RIF病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，RIF可以歸屬于“暗產(chǎn)”“全不產(chǎn)”“斷緒”等范疇。

1.1 ?“安營(yíng)扎寨”思想

胚胎移植、著床是兩個(gè)毗連而迥異的環(huán)節(jié)，并將之比喻為胚胎的“安營(yíng)扎寨”[9]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，胚胎移植后，進(jìn)入宮腔，游行、擇址、附著是“安營(yíng)”；著床的過(guò)程，囊胚穿入并誘導(dǎo)內(nèi)膜發(fā)生間質(zhì)改變，最終完成植入內(nèi)膜是“扎寨”。對(duì)于子宮（內(nèi)膜）而言，胚胎種植成功，需要具備“容納”胚胎穿入，“接受”胚胎植入并提供養(yǎng)分的條件，故稱子宮之“容受”。因此，胚胎移植、著床是兩個(gè)不同的環(huán)節(jié)。

1.2 ?胞宮與生殖

立足中醫(yī)學(xué)理論，女子胞為奇恒之府，藏精氣而不泄，胞宮精血充盈，則能主司月經(jīng)、懷胎育子。從臟腑宏觀調(diào)控，脾胃中土，可容納萬(wàn)物，而腎藏精，主生殖，能固攝胎元，故曰著床前，脾主安營(yíng)；著床后，腎主扎寨。從經(jīng)絡(luò)微觀分析，胞宮受精血充養(yǎng)程度決定其懷胎育子的生理功能，“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”（《素問(wèn)·評(píng)熱病論》），而“胞絡(luò)者，系于腎”（《素問(wèn)·奇病論》），可知胞脈上屬在心，血隨心脈下而輸于胞脈；胞絡(luò)下系在腎，腎中生殖之精通過(guò)胞絡(luò)向胞宮灌輸，則胞宮得精血所滋養(yǎng)，故曰“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”（《傅青主女科·女科上卷·種子》），胎孕乃成。奇經(jīng)八脈溝通蓄灌，通過(guò)沖、任、督與胞宮氣血津精相滲。因此，臟腑經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈共同影響胞宮脈絡(luò)的充盈，對(duì)胚胎形成尤為重要。

2 子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，ER的評(píng)估指標(biāo)與手段日趨繁多，經(jīng)陰道三維彩超（three-dimensional transvaginal ultrasound， 3D-TVS）是目前公認(rèn)較為精準(zhǔn)、安全、簡(jiǎn)便易行的評(píng)估手段[10]。尤昭玲教授主張采用3D-TVS，分別觀察圍排卵期（月經(jīng)周期第11～14天）和圍著床期（月經(jīng)周期第17～21天）超聲下子宮及雙附件的145項(xiàng)聲像信息中，以子宮內(nèi)膜為核心指標(biāo)（主要包括內(nèi)膜血流分布，血流阻力，子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、清晰度、病變等），以子宮體聲像信息為重要指標(biāo)（主要包括子宮形態(tài)、子宮肌瘤、腺肌癥、切口憩室等），以輸卵管、卵巢為關(guān)聯(lián)指標(biāo)（包括卵巢大小、卵泡數(shù)量、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等），由多項(xiàng)指標(biāo)共同構(gòu)建全面、精準(zhǔn)的ER評(píng)估框架[11]。分析著床、妊娠難度與安全性，尤其強(qiáng)調(diào)子宮結(jié)合帶在ER評(píng)估中的重要性[12]。而作為核心指標(biāo)的內(nèi)膜血流、子宮動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)與中醫(yī)胞脈、胞絡(luò)關(guān)系密切[13]。

3 RIF的臨證認(rèn)知

專家共識(shí)提出，RIF的發(fā)生與ER、血栓狀態(tài)、免疫異常等密切相關(guān)[3]。尤昭玲教授認(rèn)為，女性生殖疾病需要精準(zhǔn)診療，切勿“舍近求遠(yuǎn)”，立足中醫(yī)婦科基礎(chǔ)理論，提出“生殖鏈終端效應(yīng)”假說(shuō)[14]——女性生殖系統(tǒng)猶如鏈條，由上游無(wú)數(shù)個(gè)因子環(huán)環(huán)相扣、向下維系，鏈之終端是胞宮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)女性生殖健康影響較為突出的子宮（體）、子宮內(nèi)膜、子宮結(jié)合帶、卵巢、卵泡、輸卵管，分別承擔(dān)重要生殖功能且相互維系，而此六者均可囊括在中醫(yī)學(xué)“胞宮”概念中，統(tǒng)稱為“生殖鏈終端”。不同的病因、疾病影響女性生殖，必然在6大生殖鏈終端有所體現(xiàn)。治療上，采取“就近原則”，從發(fā)生異常的生殖鏈終端切入，遵循“異因同癥”“異病同證”為辨治原則，予以“異因同治”“異病同療”。

對(duì)于RIF患者，胚胎異常，子宮、卵巢病變，免疫異常，血栓前狀態(tài)等因素，從多方位降低ER，或致移植的胚胎與子宮內(nèi)膜不同步，無(wú)法著床。對(duì)于擁有優(yōu)質(zhì)胚胎患者，診療重點(diǎn)在于提高ER，包括治療子宮病變、增加子宮內(nèi)膜血流、降低子宮動(dòng)脈阻力和改善內(nèi)膜厚度、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等。

然而，選擇IVF-ET的不孕患者，大多為高齡（＞40歲）或合并卵巢儲(chǔ)備功能下降（decrease of ovarian reserve function， DOR）者，胚胎質(zhì)量較低。因此，在取卵前，中醫(yī)藥調(diào)治重點(diǎn)應(yīng)優(yōu)先卵子質(zhì)量、數(shù)量，以提高胚胎配成效率[15-16]，待完成胚胎儲(chǔ)備后，進(jìn)而作內(nèi)膜調(diào)理。除DOR以外，常見(jiàn)影響胚胎質(zhì)量的還有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndromes， PCOS），當(dāng)PCOS患者合并其他生殖疾病而選擇IVF-ET，亦存在難度與風(fēng)險(xiǎn)[17]。尤昭玲教授臨證總結(jié)PCOS患者不僅卵泡質(zhì)量差，碎片多，卵泡發(fā)黑，透明帶異常；且自主排卵，內(nèi)膜轉(zhuǎn)型障礙，影響內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚；同時(shí)，PCOS患者常見(jiàn)子宮內(nèi)膜下血流分布異常，以0級(jí)多見(jiàn)；且常因糖代謝異常、高雄激素血癥、低孕激素，容易發(fā)生內(nèi)膜炎癥，影響胚胎著床，中醫(yī)藥辨治應(yīng)實(shí)現(xiàn)分期調(diào)治，泡膜兼療[18]。

4 辨治策略

尤昭玲教授采用中藥分段進(jìn)行調(diào)治，提高已有胚胎的種植成功率：移植周期前，通過(guò)調(diào)膜、宣絡(luò)、療疾等治法，改善ER，優(yōu)化內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，改善子宮內(nèi)膜血供、血灌，即胚胎種植前“耕耘推土”；移植后，于胚胎著床前、后行“安胎二步法”[19]，即移植后-著床前，以脾主而腎輔之，功專養(yǎng)膜、納胚；著床后期以腎為主而脾輔之，以固腎安胎。治療特色在于，重視RIF患者血液黏度、血流阻力增高危險(xiǎn)因素，將宣絡(luò)暢脈法貫穿治療始終，巧用花類藥物芳香宣散，而無(wú)動(dòng)血破血之弊。

4.1 ?移植前——耕耘推土

多數(shù)子宮疾病會(huì)從不同方面損傷ER，從而導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎著床率低，生化妊娠、流產(chǎn)率高，例如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、大子宮肌瘤等。凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer， FET）術(shù)前，或鮮胚移植（embryo transfer， ET）周期前，中醫(yī)藥調(diào)治重點(diǎn)在于調(diào)經(jīng)療疾，提高ER。同時(shí)，尤昭玲教授根據(jù)3D-TVS下子宮內(nèi)膜體現(xiàn)的十大異變，提出“尤氏調(diào)膜十法”[20]——子宮內(nèi)膜出現(xiàn)病變、受壓、增厚、過(guò)薄、連續(xù)性中斷、缺失、僵硬、蠕動(dòng)紊亂、子宮動(dòng)脈阻力增大或缺失，予以針對(duì)性精準(zhǔn)治療，即“病則療膜、壓則舒膜、厚則斂膜、薄則增膜、斷則修膜、缺則補(bǔ)膜、僵則動(dòng)膜、亂則撫膜、阻則宣膜、失則潤(rùn)膜”。

由于子宮內(nèi)膜的發(fā)育與卵泡發(fā)育密切相關(guān)，當(dāng)卵巢功能障礙，卵泡發(fā)育異常，應(yīng)以養(yǎng)巢調(diào)泡為主，輔以調(diào)膜。此因痰瘀互結(jié)，阻絡(luò)礙胞，治以化瘀祛痰、理膜通絡(luò)。常用藥物組合有：土貝母-土茯苓，化痰祛濕，散結(jié)消腫；金櫻子-山茱萸，補(bǔ)益肝腎，酸收斂泡，聚精氣以促卵泡發(fā)育；澤蘭-澤瀉，活血利水，以解血水之結(jié)；大腹皮-冬瓜皮，利水消腫，以減重輕身，同時(shí)可以減輕PCOS常見(jiàn)的取卵后卵巢刺激。卵巢功能減退患者因激素水平下降，內(nèi)膜發(fā)育不良，為脾腎不足、胞宮失養(yǎng)證，治以補(bǔ)脾益腎、理絡(luò)養(yǎng)膜。常用藥物組合有：山藥-紫河車，以血肉有情之品，脾腎平補(bǔ)；蓮子-石蓮子，蓮子養(yǎng)心脾，通心腎，而石蓮子集地之陰氣，能化無(wú)形之氣，為有形之膜；黑豆-黑枸杞子，以黑入腎，斂精養(yǎng)膜[21]。

4.2 ?移植后——安胎二步法

子宮內(nèi)膜接受胚胎穿入、植入有一定的時(shí)空限制性，此特殊時(shí)期稱為子宮內(nèi)膜“種植窗口期”，此期已轉(zhuǎn)型的子宮內(nèi)膜，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生一系列迅速變化，形成胚胎著床的最優(yōu)條件，一般是排卵后7～9天內(nèi)，是胚胎移植時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)。尤昭玲教授根據(jù)胚胎著床的時(shí)空特點(diǎn)[14]，構(gòu)建安胎二步法的路徑與策略。

4.2.1 ?脾主安營(yíng)在前 ?此期內(nèi)膜處于轉(zhuǎn)型后-著床前，陽(yáng)長(zhǎng)之時(shí)，以氣為用。且此期宜宣散“開(kāi)窗”，忌閉戶塞牖。然腎陽(yáng)難以速升，而脾氣急須速生。蓋先天之精稟先天，賴后天之氣相資，且脾主土氣，土爰稼穡，能承上而啟下，故能助開(kāi)窗納胚，為未成之胎元儲(chǔ)備精血。故治法當(dāng)以健脾為主、益腎為輔，擬尤氏著床方、著床煲。

尤氏著床方組成：人參花10 g，黃芪10 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，烏梅6 g，甘草5 g等。功效：健脾益腎，養(yǎng)膜納胚。用法：移植當(dāng)天開(kāi)始服用，每天1劑，水煎服，早晚溫服，ET者服用12劑；FET者服用10劑。

方解：方中人參花為君，功擅益氣宣絡(luò)，以開(kāi)窗納胚。黃芪、白術(shù)為臣，助君藥健脾升陽(yáng)益氣。山藥以佐君臣，健運(yùn)脾氣，一能助開(kāi)窗攝胚、納胚，二能資氣血生化、升陽(yáng)以托胎、養(yǎng)胎；山茱萸、白芍補(bǔ)肝腎之精血，輔以固養(yǎng)胎元；白芍配伍烏梅，養(yǎng)血柔肝，既能舒緩緊張情志，又可柔肝緩急，預(yù)防移植后夢(mèng)交導(dǎo)致子宮痙攣，上四味，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，味甘兼助白芍、烏梅緩急。全方脾腎兼顧，以脾為主，主攝納、托養(yǎng)胚胎，雙向助力內(nèi)膜吸附、胚胎黏附之用。臨證活用，隨癥加減。

配合藥膳尤氏著床煲（由黨參、黃芪、山藥、龍眼肉、三七花等組成）煎湯服用。ET者，移植第2、第7天各1個(gè)，煎湯服用；FET者，移植第2、第5天各1個(gè)，煎湯服用。

4.2.2 ?腎主扎寨在后 ?此期胎元已附，急賴腎氣固攝以防胎漏、胎動(dòng)不安，亦需精血充沛，胞脈、胞絡(luò)柔暢，胞宮精血充盈，為胎元提供先天之精、生長(zhǎng)之源。此期宜固攝精關(guān)，稍佐宣絡(luò)之品，使收而不壅。故治法當(dāng)以補(bǔ)腎為主、健脾為輔，擬尤氏養(yǎng)胎方、養(yǎng)胎煲，不僅有助胎元健固，同時(shí)能針對(duì)性改善RIF局部、全身微循環(huán)，降低血液黏度，預(yù)防高凝、血栓前狀態(tài)，達(dá)到肝素相似抗凝功效，而無(wú)動(dòng)血、礙血之虞[22]。

尤氏養(yǎng)胎方組成：山茱萸10 g，山藥15 g，桑寄生10 g，白芍15 g，菟絲子10 g，黃芪10 g，人參花5 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，胎菊花5 g等。功效：固腎益氣，理絡(luò)安胎。用法：確定妊娠后開(kāi)始服用（緊接著床方后），每天1劑，水煎服，早晚溫服， 10劑。

方解：山茱萸、山藥為君，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，山藥平補(bǔ)脾腎，厚土伏火以鎮(zhèn)攝胎元，以防相火傷胎。菟絲子、桑寄生、白芍補(bǔ)腎填精，取壽胎丸之組合，資胎元之先天，其中菟絲子被譽(yù)為“最善治流產(chǎn)之藥”，共為臣藥。黃芪健脾益氣，少佐人參花益氣兼以理氣，引藥入絡(luò)，陳皮、紫蘇梗理中和胃，脾氣健則子氣自旺，兼能緩解妊娠惡阻，使補(bǔ)而不滯；胎菊花以清熱安胎，考“胎前宜涼”[23]之用，而無(wú)黃芩、黃連過(guò)燥傷陰之弊。全方腎脾同治，以腎為主，固系、滋養(yǎng)胎元，精氣旺盛，脈通絡(luò)暢，胎元健固。

配合藥膳尤氏養(yǎng)胎煲（由人參花、百合花、蓮子、山藥、梅花等組成），確定妊娠開(kāi)始服用，每5天1個(gè)煎湯服。

5 醫(yī)案舉隅

方某，女，38歲。

初診：2022年10月16日。IVF-ET失敗5次，胚胎停育清宮術(shù)后5 d。患者婚后未避孕、未妊娠6年，于2020年4月開(kāi)始IVF-ET助孕，于2020年4月[取14枚配成14枚（7枚養(yǎng)囊失?。、2021年1月[取7枚配成6枚（未養(yǎng)囊）]取卵2次，2020年4月至2022年8月行胚胎移植5次，生化妊娠2次，末次FET妊娠8周胎停，余未著床，目前余囊胚2枚、凍胚2枚。13歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期：5～8 d，月經(jīng)周期：28 d～4個(gè)月，末次月經(jīng)：2022年7月25日，經(jīng)量、經(jīng)色正常，夾有小血塊，無(wú)痛經(jīng)。妊娠1次，分娩0次。2019年3月行子宮輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管阻塞。2021年4月行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜息肉摘除+宮頸管息肉摘除術(shù)。輔助檢查：2021年12月3日（月經(jīng)周期第20天）3D-TVS：子宮內(nèi)膜10 mm，欠清、欠均勻，雙側(cè)壁連續(xù)性欠佳，結(jié)合帶、整體欠均勻，內(nèi)膜血流1級(jí)（2支血管），蠕動(dòng)不規(guī)則、子宮動(dòng)脈阻力（resistance index， RI）增高（右側(cè)RI：0.87，左側(cè)RI：2.23），雙側(cè)卵巢多囊樣改變?？滔掳Y見(jiàn)：少量陰道流血，腰酸，下腹隱隱陣痛，渴不多飲，舌黯，苔白膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：（1）RIF；（2）多囊卵巢綜合征；（3）輸卵管阻塞（雙側(cè)）。中醫(yī)診斷：暗產(chǎn)（痰瘀阻絡(luò)、胞宮不固證）?；颊咔鍖m術(shù)后，治以化痰祛瘀，宣暢胞絡(luò)，避免并發(fā)宮腔粘連或子宮內(nèi)膜炎。予自擬尤氏調(diào)經(jīng)方：人參花10 g，白術(shù)10 g，兩面針10 g，敗醬草10 g，佛手15 g，三七花5 g，黃芪10 g，土貝母10 g，土茯苓10 g，佛手10 g，澤蘭10 g，甘草3 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

二診：2022年11月20日。末次月經(jīng)：2022年11月18日至今，經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)正常，輕微痛經(jīng)，伴偏頭痛。腰酸緩解。納寐可，二便調(diào)。舌黯，苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)。前方去敗醬草、兩面針，加虎杖10 g，路路通10 g。21劑，煎服法同前。囑本次月經(jīng)周期第20天復(fù)查3D-TVS。

三診：2022年12月 30日。2022年12月2日3D-TVS：子宮內(nèi)膜厚度10.1 mm，尚清，尚均勻，結(jié)合帶稍毛糙，子宮內(nèi)膜血流1級(jí)（4支血管），未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)，子宮動(dòng)脈阻力稍高（右側(cè)RI：0.81，左側(cè)RI：1.87）。雙側(cè)卵巢多囊樣改變。對(duì)比分析，內(nèi)膜形態(tài)、血流灌注較上次FET前改善，內(nèi)膜-卵泡尚兼容。末次月經(jīng)：2022年12月 20日?？滔聼o(wú)明顯不適，納寐可，大便不成形，小便可。舌黯，苔白，脈弦細(xì)。臨證評(píng)估：繼續(xù)調(diào)治1個(gè)周期，下月可行FET。治法同前，予前方去虎杖，加天山雪蓮5 g。14劑，煎服法同前。外地患者要求帶移植后中藥。（1）尤氏著床方：人參花10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，蓮子15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，白芍15 g，烏梅6 g，石蓮子10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，移植當(dāng)天開(kāi)始服用。（2）尤氏著床煲2個(gè)，移植第2、第5天各煎湯服用1個(gè)。醫(yī)囑：移植第8天尿或血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)確認(rèn)妊娠后，盡快隨診保胎。

四診：2023年2月20日。囊胚FET第13天，自測(cè)已妊娠。末次月經(jīng)：2023年1月19日。2月8日移植優(yōu)質(zhì)囊胚1枚，2月19日血人絨毛膜促性腺激素171.5 IU/L，孕酮21 ng/mL，雌二醇230.1 pg/mL。刻下見(jiàn)小腹時(shí)有刺痛感，伴腰骶酸脹，無(wú)陰道流血、流液。睡眠欠安，納可，大便溏。舌黯，苔白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安（腎虛絡(luò)瘀證）。治以固腎益氣，理絡(luò)安胎。予以尤氏養(yǎng)胎方加減：黃芪15 g，山茱萸10 g，山藥15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，白芍15 g，補(bǔ)骨脂10 g，菟絲子10 g，人參花5 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g。10劑，煎服法同前。配合尤氏養(yǎng)胎煲3個(gè)，每5天1個(gè)煎湯服。

服藥后患者腹痛情況好轉(zhuǎn)，由于患者有不良妊娠史，收入湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院保胎。定期復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇，基本正常。移植后第28天B超提示：宮內(nèi)孕囊25 mm×18 mm，胎芽6 mm，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。11周查B超：宮內(nèi)活胎，頸項(xiàng)透明層1.4 mm，隨后出院靜養(yǎng)。

按：患者為PCOS患者，本非IVF-ET適應(yīng)證，由于輸卵管功能障礙，無(wú)奈選擇IVF-ET助孕。因多次移植失敗就診。通過(guò)3D-TVS明確癥結(jié)所在：（1）PCOS；（2）內(nèi)膜容受性不良（血流分布差、動(dòng)脈阻力大）。已有優(yōu)質(zhì)胚胎儲(chǔ)備，故治療重點(diǎn)在理絡(luò)調(diào)膜，改善內(nèi)膜容受性。宣暢脈絡(luò)調(diào)膜之法貫穿移植前至妊娠，移植前調(diào)理化痰祛瘀，移植后健脾納胎，著床后-妊娠早期固腎安胎。由于妊娠前子宮動(dòng)脈血流阻力大，導(dǎo)致妊娠后胚胎與內(nèi)膜結(jié)合處循環(huán)障礙，可能引起流產(chǎn)，故需密切觀察胚胎發(fā)育情況及宮腔內(nèi)有無(wú)出血。

6 臨證心悟

胚胎種植成敗與胚胎質(zhì)量、著床環(huán)境密不可分。尤昭玲教授認(rèn)為，RIF精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)是病因的審察，首選3D-TVS作為ER評(píng)估依據(jù)；對(duì)于同時(shí)存在卵子質(zhì)量問(wèn)題者，應(yīng)精準(zhǔn)審證，優(yōu)化順序，先泡后膜，循序漸進(jìn)，確保無(wú)虞，以最大程度提高IVF-ET助孕效率。在原IVF-ET“四期三法”基礎(chǔ)上，著重提出RIF的分期辨治思路。尤其對(duì)于RIF或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent abortion， RSA）患者，尤昭玲教授認(rèn)為應(yīng)避免超適應(yīng)證、超劑量使用低分子肝素、阿司匹林等抗凝劑，防范出血風(fēng)險(xiǎn)，可運(yùn)用花類藥宣暢胞宮脈絡(luò)，達(dá)到肝素相似的抗凝效應(yīng)。以此對(duì)RIF患者進(jìn)行中醫(yī)藥精準(zhǔn)干預(yù)，減少不孕癥患者軀體痛苦、心理痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“懷得上、保得住、長(zhǎng)得好、生得順、能再生”的優(yōu)生優(yōu)育目標(biāo)。

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〔收稿日期〕2023-03-10

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家中醫(yī)藥管理局“尤昭玲全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥辦人教函〔2022〕5號(hào)）；中醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)和特色技術(shù)傳承專項(xiàng)（GZY-KJS-2021-035）；湖南省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（C2022012）。

〔第一作者〕唐 ?詩(shī)，女，博士研究生，研究方向：生殖相關(guān)疾病的中醫(yī)藥調(diào)治。

〔通信作者〕*尤昭玲，女，全國(guó)名中醫(yī)，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：youzhaoling012@163.com。