陳 相

深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心/深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科,廣東深圳 518019

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是常見的淋巴組織彌散性腫瘤,首發(fā)部位在骨髓,隨后可全身擴(kuò)散,導(dǎo)致全身淋巴結(jié)腫大[1-2]。1976年,由法、美、英3國(guó)7位血液學(xué)專家組成FAB協(xié)作組提出以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的急性白血病分類方法,其中ALL主要分3型(L1、L2、L3型),其原始細(xì)胞特點(diǎn)是細(xì)胞較單一,較規(guī)則,細(xì)胞核著色深,細(xì)胞核膜和細(xì)胞膜厚,細(xì)胞質(zhì)嗜堿性,無顆粒,少數(shù)也可見少許紫紅色顆粒,涂片末梢藍(lán)細(xì)胞或涂抹細(xì)胞多見,年齡分布主要為<30歲人群,>50歲人群相對(duì)較少見。本院收治的1例急性髓系白血病(AML)患者骨髓細(xì)胞形態(tài)診斷為ALL,與流式細(xì)胞術(shù)及基因檢測(cè)等結(jié)果不相符,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,73歲,10余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,量一般,難咳出,伴左側(cè)肋部疼痛,咳嗽時(shí)明顯,活動(dòng)后感到胸悶、氣促、乏力,體溫36.5 ℃,心率98次/分,呼吸頻率20次/分,血壓138/84 mm Hg,無頭暈、頭痛,無鼻塞流涕,無惡心、嘔吐,無咽癢、咽痛,無心悸,無腹脹、腹瀉、腹痛,無尿頻、尿急、尿痛,無全身酸痛等不適癥狀。于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,給予頭孢類抗菌藥物口服及霧化吸入“特布他林+布地奈德”治療,咳嗽、胸痛無明顯緩解。

2 結(jié) 果

2.1血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為9.09×109/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)為53×109/L↓,血紅蛋白(Hb)為98 g/L↓,中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)為7.1%↓,淋巴細(xì)胞百分比(LYMPH%) 為92.3%↑,單核細(xì)胞百分比(MONO%)為0.2%↓,嗜酸性粒細(xì)胞百分比(EO%)為0.4%↓,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT#)為 0.7×109/L↓,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值( LYMPH#)為8.4×109/L↑,單核細(xì)胞絕對(duì)值(MONO#)為0.02×109/L↓,嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值(EO#)為0.03×109/L↓,C反應(yīng)蛋白(CRP)為116.94 mg/L↑。

2.2外周血細(xì)胞及骨髓細(xì)胞形態(tài)

2.2.1外周血細(xì)胞形態(tài) WBC正常,NEUT%降低,形態(tài)未見明顯異常。成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常。計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞。LYMPH%升高,血小板單個(gè)、散在分布,少見。原始細(xì)胞比例約占72%,該類細(xì)胞胞體中等大小,細(xì)胞體及細(xì)胞核呈圓形或類圓形,偶見切跡,核染色質(zhì)粗而致密,核仁1～3個(gè),細(xì)胞質(zhì)量少,呈灰藍(lán)色,無顆粒,部分細(xì)胞質(zhì)中可見少量嗜天青顆粒。見圖1A。

2.2.2骨髓細(xì)胞形態(tài) 取材、涂片、染色良好。粒(+++)油(++)增生活躍,G=1.5%,E=2.0%,G/E=1.5/1.0,粒系受抑。紅系比例降低,以中晚幼紅細(xì)胞為主。成熟紅細(xì)胞輕度大小不均,形態(tài)未見明顯異常。LYMPH%約占95%,其中原始細(xì)胞比例約占85%,該類細(xì)胞胞體中等大小,部分大小不一,細(xì)胞體及細(xì)胞核呈圓形或橢圓形,部分不規(guī)則,偶見切跡,細(xì)胞核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀,細(xì)胞核仁1～3個(gè),細(xì)胞質(zhì)量少至中等,呈灰藍(lán)色,無顆粒。全片共見巨核細(xì)胞5個(gè),其中幼稚巨核細(xì)胞2個(gè),成熟有血小板形成巨核細(xì)胞1個(gè),成熟無血小板形成巨核細(xì)胞2個(gè)。血小板單個(gè)、小簇分布,少見。見圖1B。

2.3細(xì)胞化學(xué)染色 骨髓過氧化物酶染色(MPO)結(jié)果顯示原始細(xì)胞MPO陰性,見圖1C。糖原染色(PAS)顯示原始細(xì)胞陽性率約占13.0%,陽性顆粒呈細(xì)顆粒彌散陽性。

注:A為外周血瑞姬染色;B為骨髓瑞姬染色;C為骨髓MPO。

2.4流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示,有核細(xì)胞中異常細(xì)胞占67.15%,比例升高,表達(dá)CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表達(dá)HLA-DR、TDT;不表達(dá)CD13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123及CD3,為異常幼稚髓細(xì)胞。最終報(bào)告67.2%為異常幼稚髓細(xì)胞,不排除AML。

2.5染色體核型分析 染色體核型分析結(jié)果顯示為46,XY。未發(fā)現(xiàn)與腫瘤有關(guān)的染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常,建議結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合分析判斷。

2.6AML相關(guān)基因綜合檢測(cè)結(jié)果 DNMT3A(p.A246fs)基因突變,變異豐度為93.7%;IDH2(p.R140Q)基因突變,變異豐度為46.6%;SF3B1(p.K700E)基因突變,變異豐度為21.5%。

2.7其他檢查 胸部CT提示:(1)左肺上葉舌段及右肺下葉炎性病變,建議治療后CT復(fù)查。(2)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查。(3)雙肺多發(fā)鈣化灶及纖維條索狀灶。(4)小葉中心型肺氣腫,提示兩肺下葉間質(zhì)性改變。(5)胸主動(dòng)脈粥樣硬化性改變,提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。(6)肝臟見多發(fā)囊腫,建議結(jié)合超聲檢查。

2.8診斷、治療及預(yù)后 綜合臨床及以上結(jié)果,根據(jù)MICM(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞免疫化學(xué)染色)及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),最終確診為AML。根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)2020AML指南,患者年齡大于60歲,指南首選推薦CAG方案化療。2021年12月30再次入院,復(fù)查骨髓原始細(xì)胞占92%,考慮復(fù)發(fā)。

3 討 論

AML是一種造血組織的惡性克隆性疾病,其特征為異常的原始細(xì)胞累積及正常血細(xì)胞生成障礙,骨髓中白血病細(xì)胞浸潤(rùn)幾乎均可導(dǎo)致貧血和血小板減少。AML可發(fā)生于任何年齡段,其中約65%的AML發(fā)生于大于60歲人群[1],根據(jù)FBA分型定義為M0～M7亞型。

本案例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果和流式細(xì)胞術(shù)、基因檢測(cè)結(jié)果完全不同,其原因可能為形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果依靠檢驗(yàn)者的主觀判斷,具有一定的局限性,對(duì)檢驗(yàn)者專業(yè)能力及經(jīng)驗(yàn)要求較高,特別是部分低分化或未分化的原始細(xì)胞較難區(qū)分。王甩艷等[3]報(bào)道1例B淋巴細(xì)胞白血病成人被誤診為AML(傾向M5型)的案例。楊柯等[4]報(bào)道1例細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查將CD56+急性單核細(xì)胞白血病誤診為急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的案例。鄧文松等[5]報(bào)道1例骨髓細(xì)胞形態(tài)似APL的ALL案例。細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果判斷也易受主觀因素及試劑質(zhì)量、操作的影響,僅可作為參考指標(biāo),這也是形態(tài)學(xué)初學(xué)者或者經(jīng)驗(yàn)較少者面臨的最主要問題。

流式細(xì)胞術(shù)是對(duì)細(xì)胞進(jìn)行定性、定量分析的一種診斷技術(shù),原理是抗原和特異性抗體發(fā)生特異性反應(yīng)。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示本病例表達(dá)CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表達(dá)HLA-DR、TDT;不表達(dá)D13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123、CD3,符合AML免疫表型。另有多項(xiàng)研究報(bào)道,流式細(xì)胞術(shù)對(duì)急性白血病的分型診斷作用明確,準(zhǔn)確率高,同時(shí)細(xì)胞形態(tài)學(xué)與流式細(xì)胞術(shù)有相互補(bǔ)充作用,可提高急性白血病免疫分型臨床診斷率[6-10]。在本案例中,流式細(xì)胞術(shù)也充分展現(xiàn)了其在急性白血病分型中的關(guān)鍵作用。

本案例中,分子和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示DNMT3A、IDH2、SF3B1基因均檢測(cè)到突變,其在髓系腫瘤中均具有較強(qiáng)的診斷價(jià)值及預(yù)后提示作用。

綜上所述,白血病患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)具有多變性、不規(guī)則性、不典型性,給形態(tài)學(xué)工作者,特別是初學(xué)者及臨床經(jīng)驗(yàn)較少者帶來了較大困擾。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,白血病的診斷從依靠單一的形態(tài)學(xué)檢查診斷發(fā)展到現(xiàn)在的MICM綜合診斷方法。單一的方法學(xué)診斷易出現(xiàn)誤診、漏診,因此提倡綜合診斷。作為檢驗(yàn)工作者,要多學(xué)科、多角度地綜合分析,結(jié)合其他檢查及臨床癥狀,才能更好地為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù),也提示各級(jí)醫(yī)院在自身?xiàng)l件允許的情況下應(yīng)盡可能地開展MICM綜合診斷,更好地服務(wù)患者。