楊柳青,曾麗春,晁小云△,陳麗萍,盧文青,李 琳

1.江西省兒童醫(yī)院NICU,江西南昌 330038;2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院兒科,廣東深圳 518000;3.江西省兒童醫(yī)院新生兒病房,江西南昌 330038

換血是治療新生兒高膽紅素血癥的一種手段。新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率高,大約2/3的新生兒出生后早期會(huì)出現(xiàn),其中嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生率為25.3%,是新生兒住院的首位原因[1]。新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟,游離膽紅素可穿過(guò)血腦屏障導(dǎo)致腦損傷,即膽紅素腦病,這是新生兒高膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病死率極高,75%～90%的幸存患兒有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。膽紅素腦病在新生兒期可以表現(xiàn)為行為能力降低和四肢肌張力改變,還能造成遠(yuǎn)期認(rèn)知、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)障礙,是造成兒童成長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)聽(tīng)力障礙、視覺(jué)異常及智力發(fā)育落后的重要原因[2]。振幅整合腦電圖(aEEG)是一種用于評(píng)價(jià)新生兒腦發(fā)育成熟度、新生兒腦損傷程度、遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的腦電監(jiān)護(hù)技術(shù),是簡(jiǎn)單化的腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù),該技術(shù)可提高危重新生兒的監(jiān)護(hù)質(zhì)量,對(duì)早期診斷及發(fā)現(xiàn)新生兒腦病有較大的應(yīng)用價(jià)值。研究表明早產(chǎn)兒出生后7 d內(nèi)的aEEG可作為遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo),而顱腦磁共振成像(MRI)也早已被獨(dú)立應(yīng)用于新生兒窒息等疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)[3],膽紅素腦病的顱腦MRI可表現(xiàn)為特征性的雙側(cè)蒼白球T1和T2加權(quán)像對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)改變[4]。本研究探討在因患新生兒高膽紅素血癥需進(jìn)行換血術(shù)治療的患兒中,聯(lián)合應(yīng)用aEEG和顱腦MRI早期發(fā)現(xiàn)腦損傷及判斷預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月1日至2019年12月31日因新生兒高膽紅素血癥在江西省兒童醫(yī)院NICU接受換血術(shù)治療的185例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):遵醫(yī)囑在入院24 h內(nèi)進(jìn)行aEEG檢測(cè);住院期間完善顱腦MRI檢查,并進(jìn)行新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定(NBNA)評(píng)分;出生后4～5個(gè)月時(shí)進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)(GMs)質(zhì)量評(píng)估。換血治療的標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[4]:(1)膽紅素水平達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn),胎齡大于35周;(2)因黃疸入院,且評(píng)估發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)異常,包括奶量減少、嗜睡、肌張力降低或升高、角弓反張或抽搐。排除標(biāo)準(zhǔn):患有神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病,如腦發(fā)育畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、新生兒缺氧缺血性腦病及影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的遺傳性疾病等。

1.2方法

1.2.1血清膽紅素水平分度 血清總膽紅素為220.0～<342.0 μmol/L為輕度高膽紅素血癥,血清總膽紅素為342.0～<427.5 μmol/L定義為重度高膽紅素血癥,血清總膽紅素為427.5～512.0 μmol/L定義為極重度高膽紅素血癥,血清總膽紅素>512.0 μmol/L定義為危險(xiǎn)性高膽紅素血癥[4]。

1.2.2aEEG監(jiān)測(cè) 采用Nicolnetone 監(jiān)護(hù)儀,定位前額區(qū)(FP,包括FP1、FP2)、顳區(qū)(T,包括T3、T4),中央?yún)^(qū)(C,包括C3、C4)、枕葉區(qū)(O,包括O1、O2);接地電極(GND)參考電極:中央?yún)^(qū)至中線(xiàn)(CZ)與頂葉至中線(xiàn)(PZ)中點(diǎn)。對(duì)稱(chēng)電極兩點(diǎn)距離為75 mm,記錄電極均連接放大器端,參考電極放置在CZ與PZ中點(diǎn),共10個(gè)電極,電極放置避免顱縫、破潰處。電阻設(shè)置在10 Ω以下,記錄的圖形表現(xiàn)為以振幅形式出現(xiàn)的波譜帶,入院后 24 h內(nèi)開(kāi)始記錄,連續(xù)監(jiān)測(cè)12 h。 aEEG分級(jí)按2006年HELLSTR?M-WESTAS等[5]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和《新生兒振幅整合腦電圖臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[6]分為正常、輕度異常、重度異常。正常結(jié)果定義為aEEG圖形在連續(xù)性、睡眠-覺(jué)醒周期、癇樣放電3個(gè)方面評(píng)估均正常。輕度異常結(jié)果定義為不連續(xù)正常電壓,不成熟睡眠覺(jué)醒周期,30 min內(nèi)發(fā)生1次以上或單個(gè)發(fā)生的癇樣放電。重度異常結(jié)果定義為暴發(fā)-抑制,或持續(xù)低電壓,或電靜止、平坦波,無(wú)睡眠覺(jué)醒周期,檢測(cè)周期驚厥發(fā)作>7次。

1.2.3顱腦MRI檢查 已出生72 h,住院期間進(jìn)行該項(xiàng)檢查,檢查報(bào)告由本院專(zhuān)業(yè)的MRI解讀人員出具,結(jié)果分為正常和異常,異常結(jié)果定義為頭顱MRI檢查提示蒼白球異常,或(和)背側(cè)丘腦異常,或(和)膽紅素腦病。

1.2.4NBNA評(píng)分 出生后72 h完善該檢查,參照鮑秀蘭中國(guó)NBNA評(píng)分方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行評(píng)分,滿(mǎn)分40分。

1.2.5GMs質(zhì)量評(píng)估 出生后 4～5個(gè)月時(shí)進(jìn)行GMs質(zhì)量評(píng)估,由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行,評(píng)估參照《早產(chǎn)兒和足月兒全身運(yùn)動(dòng)扭動(dòng)階段細(xì)化評(píng)估表》。GMs質(zhì)量評(píng)估結(jié)果分為GMs正常組和GMs異常組。GMs正常定義為扭動(dòng)階段正常,不安階段正常。GMs異常定義為扭動(dòng)階段存在單調(diào)性和(或)痙攣-同步性,不安階段缺乏不安運(yùn)動(dòng)或存在異常性不安運(yùn)動(dòng)[7]。

2 結(jié) 果

2.1GMs正常組和GMs異常組的基線(xiàn)資料比較 GMs正常組106例,GMs異常組79例。 GMs正常組NBNA評(píng)分高于 GMs異常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); GMs正常組給予呼吸支持的患兒比例小于GMs異常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胎齡、性別、血清膽紅素水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GMs正常組和GMs異常組的基線(xiàn)資料比較

2.2GMs正常組和GMs異常組aEEG、顱腦MRI檢查結(jié)果比較 aEEG、MRI及二者聯(lián)合檢查的GMs結(jié)果比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 GMs正常組和GMs異常組aEEG、 MRI檢查及二者聯(lián)合檢查GMs結(jié)果比較(n)

2.3不同膽紅素水平患兒aEEG分級(jí)結(jié)果比較 不同膽紅素水平患兒aEEG分級(jí)結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=30.521,P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同膽紅素水平分度患兒aEEG分級(jí)結(jié)果比較(n)

2.4aEEG、MRI檢查預(yù)測(cè)換血患兒GMs異常的價(jià)值 單用aEEG預(yù)測(cè)GMs異常時(shí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值64.15%,顱腦MRI預(yù)測(cè)GMs異常時(shí)陰性預(yù)測(cè)值為32.14%、特異度為22.78%。見(jiàn)表4。

表4 aEEG、顱腦MRI檢查預(yù)測(cè)換血患兒GMs異常的價(jià)值(%)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn),血清游離膽紅素水平的高低并不是決定膽紅素腦病是否發(fā)生的唯一條件,膽紅素是否會(huì)進(jìn)入腦受多種因素影響,如血腦屏障開(kāi)放程度、游離膽紅素水平、總膽紅素與清蛋白比值等[8-9],換血治療可短時(shí)間內(nèi)置換出部分游離膽紅素,是用于治療高膽紅素血癥的一種常用方法。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)峰總膽紅素水平未超過(guò)342.0 μmol/L時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損者并不少見(jiàn)[10],因而不能僅憑血清總膽紅素水平的高低來(lái)預(yù)測(cè)膽紅素腦病發(fā)生的可能。膽紅素腦病的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,等到了腦細(xì)胞損傷不可逆階段,則會(huì)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前,對(duì)膽紅素腦病的診斷通常缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn),僅依賴(lài)于臨床表現(xiàn),然而在出現(xiàn)膽紅素腦病臨床表現(xiàn)之前,不少患兒已經(jīng)有神經(jīng)毒性損傷。因此,盡早發(fā)現(xiàn)膽紅素對(duì)腦的損傷、早期診斷、及時(shí)干預(yù)是防治的關(guān)鍵。本研究中,GMs正常組和GMs異常組血清膽紅素水平、性別、胎齡比較,差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05),提示僅憑膽紅素水平無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膽紅素腦病的發(fā)生,無(wú)法早期判斷預(yù)后,與既往研究一致[10]。

目前,NBNA評(píng)分常應(yīng)用于膽紅素腦病早期腦損傷評(píng)估。NBNA評(píng)分是鮑秀蘭醫(yī)生于二十世紀(jì)八十年代以 BREAZELTON和AMIEL的方法為基礎(chǔ),結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立的一套便于我國(guó)開(kāi)展的新生兒行為神經(jīng)檢查評(píng)價(jià)方法。NBNA評(píng)分穩(wěn)定性好,可重復(fù)性強(qiáng),經(jīng)濟(jì),耗時(shí)短,方法簡(jiǎn)便,對(duì)患兒無(wú)害,地區(qū)差異對(duì)評(píng)分結(jié)果無(wú)影響,可廣泛用于早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷的行為神經(jīng)異常。本研究結(jié)果顯示,GMs正常組NBNA評(píng)分高于GMs異常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)NBNA是可用于判斷膽紅素腦病預(yù)后的一種可靠方法。

另外,有研究表明,膽紅素在腦內(nèi)的沉積以基底節(jié)最易受累,而其中又以蒼白球的中后部最敏感,諸多國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為在顱腦MRI的T1WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性高信號(hào)是嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致急性腦損傷的重要標(biāo)志[11-14]。顱腦MRI檢查診斷膽紅素腦病具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。呼吸中樞分布在大腦皮層,管理呼吸運(yùn)動(dòng),膽紅素導(dǎo)致腦損傷后,直接導(dǎo)致呼吸衰竭,本研究也發(fā)現(xiàn) GMs正常組給予呼吸支持的患兒比例小于GMs異常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

NBNA評(píng)分、顱腦 MRI檢查均能作為評(píng)估膽紅素腦病腦損傷的手段,但缺點(diǎn)是不能持續(xù)監(jiān)測(cè),故不能及時(shí)反映腦功能的變化趨勢(shì)。aEEG是近年發(fā)展起來(lái)的用于新生兒的腦電監(jiān)護(hù)技術(shù),是簡(jiǎn)單化的腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)。aEEG有可床旁操作、可連續(xù)監(jiān)測(cè)腦功能等優(yōu)勢(shì),它適用于重度及以上高膽紅素血癥,可用于發(fā)現(xiàn)腦損傷,評(píng)價(jià)腦損傷的程度和預(yù)后[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者羅芳等[15]的研究提示,aEEG能即時(shí)反映急性膽紅素腦病的腦損傷情況。趙丹等[16]的研究也發(fā)現(xiàn),新生兒高膽紅素血癥患兒即使無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,aEEG也可能已提示有腦損傷,膽紅素腦病有膽紅素劑量依賴(lài)性和時(shí)間依賴(lài)性。本研究中185例換血患兒血清膽紅素水平越高,aEEG異常程度就越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=30.521,P<0.01)。既往研究也表明 aEEG的異常程度與膽紅素腦病臨床分期存在一定程度的相關(guān)性,表明 aEEG可用于預(yù)測(cè)膽紅素腦病的發(fā)展進(jìn)程[17-18],有助于臨床醫(yī)生采取更具有針對(duì)性的治療措施。

黃會(huì)芝等[19]認(rèn)為aEEG與MRI檢查相結(jié)合能為窒息患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的預(yù)測(cè)提供重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)aEEG、顱腦MRI及aEEG+顱腦MRI檢查判斷GMs結(jié)果,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。aEEG預(yù)測(cè)GMs異常時(shí)有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,顱腦MRI預(yù)測(cè)GMs異常時(shí)陰性預(yù)測(cè)值、特異度稍高。aEEG和頭顱MRI相結(jié)合分析,可從連續(xù)監(jiān)測(cè)腦皮層活動(dòng)和影像學(xué)兩方面聯(lián)合早期綜合評(píng)估腦損傷。

綜上所述,新生兒高膽紅素血癥所致早期腦損傷的預(yù)后判斷需要聯(lián)合aEEG和頭顱MRI檢查進(jìn)行綜合判斷。