朱東亮,邵 帥,張景哲

周口淮海醫(yī)院手足外三科,河南周口 466700

手部高壓注射傷(HPIIH)臨床發(fā)病率低,多見于男性群體,主要因生產(chǎn)建設(shè)過程中注射高壓液體、固體等因素所致,可引發(fā)軟組織物理損傷,影響患者手部功能,嚴(yán)重者需進(jìn)行截指[1-3]。臨床針對HPIIH患者通常以手術(shù)方式治療,傳統(tǒng)手術(shù)主要在肉眼下完成清創(chuàng),雖然能緩解患者病情,提高手部功能,但是手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)野范圍有限,整體手術(shù)效果難以達(dá)到理想預(yù)期,且術(shù)后感染風(fēng)險高[4]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,顯微外科技術(shù)現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床治療中,在顯微鏡下完成手術(shù)操作,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[5-6]。但應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療HPIIH患者能否進(jìn)一步提升整體治療效果,臨床尚未得出明確結(jié)論。基于此,本研究收集本院80例HPIIH患者為研究對象,旨在探究顯微外科技術(shù)的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2020年1月至2022年3月80例HPIIH患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)分析臨床表現(xiàn)、X線片等影像學(xué)檢查結(jié)果證實為HPIIH;手部局部隆起,紅腫嚴(yán)重,且伴壞死組織滲出,疼痛拒按;皮紋變淺,指腹皮膚蒼白;臨床資料完整;凝血功能正常;配合研究,完成隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在免疫系統(tǒng)異常及全身感染;合并嚴(yán)重惡性腫瘤;依從性差;合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變;過敏體質(zhì)。按手術(shù)方案不同將80例患者分成A組、B組,每組各40例。A組中男32例,女8例;年齡27～51歲,平均(39.34±4.28)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.4～27.0 kg/m2,平均(22.65±1.53)kg/m2;損傷部位包括手掌側(cè)13例,拇指11例,食指7例,中指7例,無名指2例;受傷至手術(shù)間隔時間為6～23 h,平均(14.39±2.16)h;注入物包括油漆14例,乳膠漆9例,水泥9例,燃料8例。B組中男33例,女7例;年齡26～50歲,平均(38.18±4.36)歲;BMI為18.2～26.4 kg/m2,平均(22.72±1.58)kg/m2;損傷部位包括手掌側(cè)13例,拇指13例,食指5例,中指6例,無名指3例;受傷至手術(shù)間隔時間為6～22 h,平均(13.98±2.14)h;注入物包括油漆12例,乳膠漆11例,水泥10例,燃料7例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者入院后均予以臂叢阻滯麻醉,抬高患肢3 min,使用氣囊止血帶,手術(shù)切口依據(jù)損傷位置決定,通常以原受傷部位為手術(shù)切口中心點,針對手指部位損傷者,作Brunet切口或側(cè)方正中切口,針對手掌部位損傷者,作“S”形手術(shù)切口,切口長度需超出擴散部位,顯露位于魚際間隙或掌中間隙異物。B組在肉眼下清除失活組織及異物,A組于顯微鏡下實施清創(chuàng),最大限度保留活力組織,術(shù)中以生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗,注意保護組織、血管、神經(jīng)等連貫性,針對神經(jīng)或血管外膜受污染者,則盡量除去外膜,清創(chuàng)完成后,創(chuàng)面應(yīng)用1‰新潔爾滅浸泡10 min,縫合并引流。術(shù)后兩組患者均予以止痛、抗感染處理,并根據(jù)患者具體情況,指導(dǎo)其進(jìn)行被動及主動活動,如屈伸、對指等,每次30 min,根據(jù)患者耐受度進(jìn)行。

1.3評估方法 (1)檢測兩組手指總體主動活動度(TAM)恢復(fù)情況。均于術(shù)后3個月,對TAM進(jìn)行評估,其中TAM≥260°評定為優(yōu);TAM≥正常側(cè)75%評定為良;TAM≥正常側(cè)50%評定為可;TAM<正常側(cè)50%評定為差,優(yōu)、良計入優(yōu)良率[7]。(2)評估兩組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)(創(chuàng)面血液循環(huán)恢復(fù)時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率)。創(chuàng)面愈合率:以透明膜描記法測定創(chuàng)面面積,創(chuàng)面愈合率=(術(shù)前創(chuàng)面總面積-術(shù)后3個月創(chuàng)面總面積)/術(shù)前創(chuàng)面總面積×100%。(3)評估兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月TAM變化。TAM=屈曲度數(shù)(掌指關(guān)節(jié)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié))-伸直欠缺度數(shù)(掌指關(guān)節(jié)+近側(cè)指間關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié))。(4)檢測兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、人表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平。取靜脈血4 mL,4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min,離心半徑15 cm,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清bFGF水平,采用免疫組化(S-P)法檢測血清TGF-β1水平,采用放射免疫法檢測血清EGF水平。(5)計算兩組術(shù)后軟組織缺損、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組TAM恢復(fù)情況比較 A組與B組優(yōu)良率分別為95.00%、77.50%,A組明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165,P=0.023)。見表1。

表1 兩組TAM恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2兩組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)比較 與B組比較,A組創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面血液循環(huán)恢復(fù)時間更短,創(chuàng)面愈合率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月TAM變化比較 與術(shù)前比較,術(shù)后1、3個月兩組TAM均明顯升高,其中A組升高幅度更明顯,且術(shù)后1、3個月A組明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月TAM變化比較

2.4兩組血清bFGF、EGF、TGF-β1水平比較 與術(shù)前比較,術(shù)后1、3個月兩組血清bFGF、EGF、TGF-β1水平均明顯升高,其中A組升高幅度更明顯,且術(shù)后1、3個月A組3項指標(biāo)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個月血清EGF、bFGF、TGF-β1水平比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組與B組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.00%、22.50%,A組明顯低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.024)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

HPIIH既往在國內(nèi)發(fā)病率較低,但近年來,隨著我國經(jīng)濟水平、工業(yè)技術(shù)等發(fā)展,其發(fā)病率明顯升高[8-9]。HPIIH早期癥狀不明顯,發(fā)病1～2 h通常表現(xiàn)出水腫,且疼痛不明顯,易被患者忽略,從而錯失治療良機,當(dāng)發(fā)病4～6 h時,可表現(xiàn)出局部水腫加重,并朝周圍快速擴散,引發(fā)劇烈疼痛,且隨著病情進(jìn)展,可致使組織炎癥滲出、局部感染、組織缺血,甚至造成指體壞死、截指等嚴(yán)重后果,給患者生活質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響[10-11]。故一旦發(fā)現(xiàn),需盡快治療。

外科手術(shù)是臨床針對HPIIH患者常用的治療方案,但傳統(tǒng)手術(shù)是于肉眼下開展清創(chuàng)操作,通常是在直視狀態(tài)下將壞死組織、灌注物清除,雖然操作便捷,但是術(shù)野范圍小,清創(chuàng)時僅有助于觀察肌腱、腱鞘及骨骼等組織結(jié)構(gòu),而周圍軟組織可被異物包繞,易致使灌注物遺留,清創(chuàng)不徹底,增加創(chuàng)面感染風(fēng)險,不利于術(shù)后創(chuàng)面愈合,且易對機體組織、神經(jīng)及血供造成不必要損傷,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。近年來,隨著微創(chuàng)理念不斷深入,顯微外科技術(shù)已逐步在臨床開展,并取得滿意效果。通過顯微技術(shù)實施清創(chuàng),可將術(shù)野放大,使術(shù)野更清晰,更有助于醫(yī)生觀察病灶大小、位置、周圍情況,提升手術(shù)精細(xì)度,減少對機體組織、神經(jīng)及血供等造成不必要損傷,更好地保護重要血管、神經(jīng)等組織,徹底清除高壓灌注物,降低局部及全身并發(fā)癥風(fēng)險,提升手術(shù)安全性;另外,在顯微外科技術(shù)支持下完成清創(chuàng),還可最大限度保留完整屈肌腱鞘,尤其是A4、A2滑車,更有助于患者術(shù)后手部功能恢復(fù),進(jìn)一步提升手術(shù)效果。本研究中,A組優(yōu)良率高于B組,且并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,同時術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面血液循環(huán)恢復(fù)時間更短,創(chuàng)面愈合率及TAM更高(P<0.05),由此可見,應(yīng)用顯微外科技術(shù)實施清創(chuàng)治療HPIIH患者,在提升手術(shù)效果、優(yōu)化創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及手部功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。

此外,本研究還圍繞血清生化指標(biāo)進(jìn)一步分析顯微外科技術(shù)治療HPIIH患者促進(jìn)創(chuàng)面愈合的相關(guān)機制。生長因子可在機體創(chuàng)口愈合過程中發(fā)揮調(diào)控作用,其中EGF可與其受體相結(jié)合,促使EGF復(fù)合物形成,從而促進(jìn)、抑制多類細(xì)胞生長,同時能通過生化反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及促進(jìn)上皮細(xì)胞生長[13];bFGF可促進(jìn)核酸分子合成,從而加速創(chuàng)面愈合[14];而TGF-β1可使纖維細(xì)胞等向創(chuàng)面聚集,對加速肉芽組織生長具有積極意義[15]。本研究中,與B組比較,術(shù)后1、3個月A組血清bFGF、EGF、TGF-β1水平更高(P<0.05),由此客觀證實,應(yīng)用顯微外科技術(shù)實施清創(chuàng)治療HPIIH患者更有助于調(diào)節(jié)相關(guān)血清生化因子水平,對促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有積極意義。筆者認(rèn)為,可能原因為應(yīng)用顯微鏡外科技術(shù)實施清創(chuàng),通過顯微外科技術(shù)提升術(shù)野清晰度,手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)觀察病灶并徹底清除,從而減少異物對血管及組織等產(chǎn)生的毒性作用,降低對局部血液循環(huán)的影響,有助于機體術(shù)后創(chuàng)面愈合。

綜上所述,應(yīng)用顯微外科技術(shù)實施清創(chuàng)治療HPIIH,在提升手術(shù)效果、優(yōu)化創(chuàng)面恢復(fù)指標(biāo)、調(diào)節(jié)相關(guān)血清生化因子水平、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及手部功能恢復(fù)方面優(yōu)勢明顯。