姜林楹,楊 艷,何 帆

1.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,重慶 400000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 400000

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,發(fā)病率為5%～10%[1-2]。PCOS的臨床特征主要有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄激素的臨床或生化表現(xiàn),以及卵巢多囊樣改變,部分患者可發(fā)生胰島素抵抗、肥胖或不孕[3]。2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病等是PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4-5]。PCOS的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性,故目前對(duì)該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議[6-7]。目前,PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)、Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)[3]、美國(guó)雄激素過(guò)多學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)及原衛(wèi)生部發(fā)布的《多囊卵巢綜合征診斷》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS330-2011),其中,Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)的使用最廣泛?？姑缋展芗に?AMH)是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)超家族成員之一[8],由小竇卵泡(直徑2～9 mm)和竇前卵泡的顆粒細(xì)胞分泌,在卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮至關(guān)重要的調(diào)控作用。研究發(fā)現(xiàn),PCOS患者的血清AMH水平是健康女性的2～3倍[9-11],原因在于小竇卵泡和竇前卵泡數(shù)量增加,分泌AMH水平增加。在月經(jīng)周期的不同時(shí)期,血清AMH水平穩(wěn)定,且不受激素、避孕藥物等因素的影響[12]。因此,血清AMH水平可能是診斷PCOS的潛在生物標(biāo)志物。目前,可采用手動(dòng)檢測(cè)方法,以及由Roche、Beckman Coulter公司分別開(kāi)發(fā)的Elecsys?、Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清AMH水平[13]。與手動(dòng)檢測(cè)方法相比,全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法結(jié)果更加準(zhǔn)確,操作更簡(jiǎn)便快捷,近年來(lái)在臨床被廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道,通過(guò)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清AMH水平診斷PCOS的靈敏度(Sen)為71%～80%,特異度(Spe)為76%～80%[14-16],但研究多為單中心、小樣本研究。本研究擬系統(tǒng)評(píng)價(jià)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清AMH水平用于診斷PCOS的效能。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)血清AMH水平診斷PCOS的研究;(2)采用Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS;(3)研究對(duì)象為育齡期女性;(4)應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清AMH水平;(5)發(fā)表文獻(xiàn)語(yǔ)種為英文。

1.2文獻(xiàn)檢索 檢索Embase和MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年11月17日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索詞包括Polycystic Ovary Syndrome、PCOS、PCOD、Stein adj3 Leventhal、ovary polycystic disease、polycystic adj3 ovar$、sclerocystic adj3 ovar$、Anti-Mullerian Hormone、Mullerian inhibiting factor、Mullerian$ adj3 substance$、AMH、anti-Mullerian、diagnostic test、sensitivity和specificity。為避免漏檢,手工檢索相關(guān)綜述文獻(xiàn)和擬納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選 兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文,以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn),并交叉核對(duì)納入文獻(xiàn),對(duì)有分歧之處通過(guò)討論達(dá)成共識(shí),如討論后仍不確定,聽(tīng)取第三位研究者的意見(jiàn)。

1.4資料提取 兩位評(píng)價(jià)員根據(jù)資料提取表獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì),存在分歧之處,聽(tīng)取第三位研究者的意見(jiàn)。提取的資料主要包括研究的基本情況、研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量評(píng)價(jià)和結(jié)局指標(biāo)等。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位評(píng)價(jià)員采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估-2(QUADAS-2)工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性。從病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)對(duì)每個(gè)條目的回答“是”“否”或“不確定”,將偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和適用性判定為“低度偏倚和適用性高”“高度偏倚和適用性低”或“不清楚(缺乏相關(guān)信息或數(shù)據(jù)不充足)”[17-18]。存在分歧之處,聽(tīng)取第三位研究者的意見(jiàn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Meta-Disc 1.4與Stata 17.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)算 Sen對(duì)數(shù)與(1-Spe)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù),并繪制綜合受試者工作特征(SROC)曲線,檢驗(yàn)有無(wú)閾值效應(yīng)。若結(jié)果在SROC 曲線平面圖上呈“肩臂狀”分布,Spearman相關(guān)系數(shù)為P<0.05,提示存在閾值效應(yīng),反之則不存在閾值效應(yīng)。采用χ2檢驗(yàn)或Cochran-q檢驗(yàn)檢測(cè)是否存在由非閾值效應(yīng)所致異質(zhì)性,若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%,P≥0.10),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若存在異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10),首先檢查數(shù)據(jù)是否正確,再分析異質(zhì)性來(lái)源,在排除臨床異質(zhì)性后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。如存在臨床異質(zhì)性,或無(wú)法解釋的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過(guò)大時(shí),則進(jìn)行描述性定性分析。依據(jù)相應(yīng)模型計(jì)算納入文獻(xiàn)的合并Sen,合并Spe和合并診斷比值比(DOR),繪制SROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)。運(yùn)用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析,如逐一排除1篇文獻(xiàn)后的Meta分析結(jié)果與之前相比無(wú)明顯變化,表明結(jié)果具有良好的穩(wěn)健性。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥10篇時(shí),應(yīng)用Stata 17.0軟件繪制Deek′s漏斗圖分析發(fā)表偏倚,若漏斗圖對(duì)稱則表示無(wú)發(fā)表偏倚(斜率系數(shù)的P>0.05)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 883篇。采用PRISMA推薦的流程進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,最終納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)中,8篇文獻(xiàn)為橫斷面研究[14-16,19-23],2篇文獻(xiàn)為病例對(duì)照研究[24-25]。研究對(duì)象共6 437例,病例組2 147例,對(duì)照組4 290例。8篇文獻(xiàn)[14-16,19,21,23-25]應(yīng)用Elecsys?(Roche公司)、2篇文獻(xiàn)[20,22]應(yīng)用Access(Beckman Coulter公司)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清AMH水平。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性結(jié)果 對(duì)于偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度,在病例選擇條目,2篇文獻(xiàn)為病例對(duì)照研究,評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”,其余8篇文獻(xiàn)隨機(jī)納入病例,避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”;在待評(píng)價(jià)試驗(yàn)條目,10篇文獻(xiàn)均在明確了最佳Sen和Spe之后確定的AMH閾值,評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”;在金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況兩個(gè)條目,10篇文獻(xiàn)均以目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)——Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn),且所有病例都納入了分析,不存在失訪或未納入分析的患者,故評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”。對(duì)于臨床適用性,在病例選擇條目,3篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所針對(duì)的PCOS疾病嚴(yán)重程度及研究背景存在差異,評(píng)估為“適用性低”,1篇文獻(xiàn)未明確描述納入患者的來(lái)源,評(píng)估為“不清楚”;在待評(píng)價(jià)試驗(yàn)條目,2篇文獻(xiàn)未完整描述試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程,評(píng)估為“不清楚”;在金標(biāo)準(zhǔn)條目,Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)易區(qū)分目標(biāo)疾病PCOS,均評(píng)估為“適用性高”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4異質(zhì)性檢驗(yàn) SROC曲線分析結(jié)果顯示,各研究結(jié)果對(duì)應(yīng)點(diǎn)在圖上散在分布,而不呈“肩臂狀”外觀;通過(guò)計(jì)算Sen對(duì)數(shù)與(1-Spe)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為—0.515(P=0.128),表明研究間不存在閾值效應(yīng)。對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析,各文獻(xiàn)結(jié)果間的Sen、Spe、DOR均存在高度異質(zhì)性(χ2=95.1%、96.9%、97.6%,P均<0.001),表明各文獻(xiàn)間存在由非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性,但未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.5Meta分析 血清AMH水平診斷PCOS的合并Sen為0.81(95%CI0.79～0.83),合并Spe為0.91(95%CI0.90～0.92),合并DOR為14.77(95%CI4.80～45.47);SROC曲線的AUC為0.88,見(jiàn)圖2。

圖2 血清AMH水平診斷PCOS的SROC曲線

2.6敏感性分析 逐一排除1篇文獻(xiàn),對(duì)剩余文獻(xiàn)重新進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,排除文獻(xiàn)后,Meta分析的結(jié)果沒(méi)有明顯變化,提示結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠,見(jiàn)圖3。

圖3 敏感性分析

2.7發(fā)表偏倚 應(yīng)用Deek′s漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚的可能性(P=0.01),見(jiàn)圖4。

圖4 發(fā)表偏倚

3 討 論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入10篇文獻(xiàn),評(píng)價(jià)采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清AMH水平用于診斷PCOS的效能。結(jié)果顯示,血清AMH水平診斷PCOS的合并Sen、合并Spe、AUC分別為0.81、0.91、0.88,表明診斷效能良好,漏診率及誤診率均較低?？赡艿脑?一方面,Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)中卵巢多囊樣改變的診斷主要依靠超聲檢查,而竇卵泡計(jì)數(shù)受超聲設(shè)備性能、操作人員技術(shù)水平和主觀因素影響。無(wú)論是超聲設(shè)備性能不足,還是操作人員技術(shù)水平有限,都會(huì)增加該診斷的漏診率。另外,血清AMH水平可反映小竇卵泡和竇前卵泡的數(shù)量,而超聲檢查只能檢測(cè)卵巢中小竇卵泡的數(shù)量,因此,AMH更能準(zhǔn)確、全面地反映小卵泡水平。另一方面,在全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀問(wèn)世之前,臨床均采用手動(dòng)檢測(cè)方法檢測(cè)血清AMH水平,該方法缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),穩(wěn)定性較差,且試劑盒之間檢測(cè)結(jié)果也存在差異。全自動(dòng)檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化程度的提高減少了檢測(cè)結(jié)果的誤差,縮小了由檢測(cè)技術(shù)、方法及檢測(cè)人員造成的差異。隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,血清AMH檢測(cè)Sen和Spe均有所提高。

盡管目前已有3篇類似Meta分析文獻(xiàn)分別于2013、2019、2022年發(fā)表于國(guó)外期刊[26-28],但其納入標(biāo)準(zhǔn)和納入的文獻(xiàn)均與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有差異。由于全自動(dòng)AMH檢測(cè)技術(shù)當(dāng)時(shí)尚未在臨床應(yīng)用,ILIODROMITI等[26]于2013年發(fā)表的Meta分析結(jié)果提示,手動(dòng)檢測(cè)方法檢測(cè)血清AMH水平診斷PCOS的Sen和Spe分別為0.80和0.83,該方法的Spe低于全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法的原因可能在于檢測(cè)技術(shù)本身所造成的差異;另外,該Meta分析納入的文獻(xiàn)中,大多數(shù)研究對(duì)象是來(lái)自生育診所,由于患者間存在潛在差異,這可能會(huì)低估或高估血清AMH水平對(duì)PCOS的診斷效能。2019年,ZHAO等[27]對(duì)ILIODROMITI等[26]的Meta分析進(jìn)行了更新,納入了新的文獻(xiàn)。盡管當(dāng)時(shí)已有研究表明,基于全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法的Elecsys?系統(tǒng)是生化分析的最佳標(biāo)準(zhǔn),但由于相關(guān)研究的缺乏,無(wú)法得出采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清AMH水平比其他檢測(cè)方法對(duì)PCOS具有更好的診斷效能的結(jié)論。ANAND等[28]則按照AMH檢測(cè)方法的不同進(jìn)行了亞組分析(全自動(dòng)檢測(cè)方法組和手動(dòng)檢測(cè)方法組),結(jié)果提示檢測(cè)方法對(duì)AMH的診斷效能無(wú)明顯影響,但其納入的文獻(xiàn)與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)有較大差異,且納入文獻(xiàn)數(shù)量少,目前的證據(jù)尚不足以得出該結(jié)論。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)使用的閾值均是在明確了Sen和(或)Spe之后確定的,這可能會(huì)高估診斷效能。為降低研究實(shí)施過(guò)程中的各種偏倚風(fēng)險(xiǎn),建議今后的研究應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整:(1)建立預(yù)測(cè)模型,確定診斷閾值后再進(jìn)行驗(yàn)證;(2)納入足夠樣本,盡量開(kāi)展多中心研究;(3)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)按照QUADAS-2所提及的設(shè)計(jì)要點(diǎn),確保實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范,盡可能降低研究實(shí)施過(guò)程中的各種偏倚風(fēng)險(xiǎn),提高研究的真實(shí)性;(4)發(fā)表文章時(shí)按照診斷準(zhǔn)確性研究報(bào)告規(guī)范聲明進(jìn)行規(guī)范報(bào)告,確保信息的全面性和準(zhǔn)確性。