郭 玉, 張 勇,黃登靜,許 嬌,王 英△

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南衡陽 421001;2.四川省腫瘤醫(yī)院感染管理辦公室,四川成都 610041;3.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科,重慶 400042

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)是目前醫(yī)院感染防控的重難點(diǎn)之一,研究表明,尿路感染約占所有醫(yī)療相關(guān)感染的36%,其中CAUTI約占80%[1],CAUTI一旦發(fā)生,不但延長患者住院時(shí)間,還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患者的治療效果和預(yù)后。多數(shù)顱腦術(shù)后患者病情復(fù)雜,往往存在意識(shí)障礙、住院時(shí)間長、侵入性操作多、抗菌藥物使用多等情況,是醫(yī)院獲得性感染的主要人群。因此,本研究回顧性分析了顱腦術(shù)后留置導(dǎo)尿管患者臨床資料,調(diào)查其導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生情況和病原學(xué)特點(diǎn),并對(duì)發(fā)生CAUTI的影響因素進(jìn)行分析,提出相應(yīng)措施,以期降低顱腦術(shù)后患者CAUTI的發(fā)生率,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4-6月在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱本院)神經(jīng)外科住院的患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受顱腦手術(shù)的患者;(2)留置導(dǎo)尿管患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床病歷資料不全患者;(2)留置導(dǎo)尿管前存在尿路感染或其他感染的患者;(3)合并其他嚴(yán)重疾病,如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者等。按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入本研究的患者共386例,年齡7～86歲,平均(53.90±14.77)歲。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 回顧性分析386例顱腦術(shù)后留置導(dǎo)尿管患者的臨床資料,觀察患者是否發(fā)生尿路感染,并統(tǒng)計(jì)并發(fā)尿路感染患者的病原菌分布結(jié)果。根據(jù)患者是否并發(fā)尿路感染,分為感染組和非感染組。收集可能影響患者并發(fā)尿路感染的因素,包括一般資料(性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙、是否合并基礎(chǔ)疾病)、基礎(chǔ)情況[入院方式、是否病危、護(hù)理等級(jí)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分]、臨床干預(yù)(是否使用抗菌藥物、是否使用抗凝藥物、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、是否使用抗血小板藥物、是否使用鎮(zhèn)痛藥物、是否進(jìn)行氣管插管、是否進(jìn)行胃腸減壓)和留置導(dǎo)尿管相關(guān)數(shù)據(jù)(插管環(huán)境、插管人員身份、留置導(dǎo)尿管時(shí)間)。

1.3尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿中出現(xiàn)白細(xì)胞(尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍鏡)。尿培養(yǎng)檢出病原菌,其中有臨床癥狀者,革蘭陰性菌≥105cfu/mL,革蘭陽性菌和真菌≥104cfu/mL;無臨床癥狀者革蘭陰性菌≥103cfu/mL,革蘭陽性菌和真菌≥102cfu/mL[2-4]。

2 結(jié) 果

2.1顱腦術(shù)后患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率 386例留置導(dǎo)尿管的顱腦術(shù)后患者中,25例發(fā)生了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,發(fā)生率為6.48%。

2.2顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管尿路感染患者病原菌分布 顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者尿液標(biāo)本中共分離病原菌25株,其中革蘭陰性菌13株,革蘭陽性菌5株,真菌7株。見表1。

表1 顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者病原菌分布情況

2.3顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的單因素分析 感染組與非感染組在性別、入院方式、GCS評(píng)分、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、氣管插管、胃腸減壓、病危、使用抗凝藥物、使用鎮(zhèn)靜藥物及插管環(huán)境方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 顱腦術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管期間尿路感染單因素分析[n或M(P25,P75)]

組別n留置導(dǎo)尿管時(shí)間(d)≤7>7合并基礎(chǔ)疾病是否使用抗菌藥物是否使用抗凝藥物是否使用抗血小板藥物是否使用鎮(zhèn)靜藥物是否感染組253221782149164211312未感染組3613095212823332635293322333881280χ2/Z77.04410.5580.44720.6042.01611.092P<0.0010.0010.504<0.0010.1560.001

組別n使用鎮(zhèn)痛藥是否氣管插管是否胃腸減壓是否病危是否插管人員身份醫(yī)生護(hù)士插管環(huán)境手術(shù)室非手術(shù)室感染組2511141871312178313178未感染組36118317841320203411042572234834219χ2/Z0.41966.40464.55116.6872.30625.692P0.517<0.001<0.001<0.0010.129<0.001

2.4顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,以是否發(fā)生尿路感染作為因變量,建立Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示GCS評(píng)分<7分、氣管插管、插管環(huán)境為非手術(shù)室和留置導(dǎo)尿管時(shí)間>7 d是顱腦術(shù)后患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱腦術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管期間尿路感染多因素分析

3 討 論

顱腦術(shù)后患者由于意識(shí)障礙與手術(shù)操作等原因,住院期間常需留置導(dǎo)尿管,但導(dǎo)尿管的留置容易導(dǎo)致尿路感染[5]。本研究中,386例顱腦術(shù)后留置導(dǎo)尿管患者中發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染25例,發(fā)生率為6.48%,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7],需引起護(hù)理人員高度重視。

本研究結(jié)果顯示,顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者尿液標(biāo)本中檢出革蘭陰性菌占比位居首位,為52.0%,其中以大腸埃希菌為主,這與大部分研究結(jié)果一致[8]。大腸埃希菌作為人體腸道中的一種常見定植菌,一般情況下對(duì)人體無害,但在腸道長期缺乏刺激、人體免疫力降低等情況下,部分大腸埃希菌會(huì)移居到腸道以外的地方引發(fā)感染[9]。對(duì)此,臨床護(hù)理人員應(yīng)囑顱腦術(shù)后患者注意清潔衛(wèi)生,保持床單位整潔,注意做好手衛(wèi)生,加強(qiáng)患者健康教育指導(dǎo)。本研究結(jié)果還顯示,顱腦術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者檢出真菌占比達(dá)28.0%,高于其他研究報(bào)道[10-11],提示顱腦術(shù)后患者可能高發(fā)真菌相關(guān)尿路感染。這與顱腦術(shù)后患者病情重、進(jìn)展快、部分患者存在肢體活動(dòng)受限、意識(shí)障礙和繼發(fā)性免疫功能異常有關(guān)。同時(shí)抗凝藥物、抗菌藥物、抗血小板藥物與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用導(dǎo)致條件致病菌的感染率增加[12]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視顱腦術(shù)后患者的合理用藥。

本研究結(jié)果還顯示,GCS評(píng)分<7分、氣管插管、插管環(huán)境為非手術(shù)室和留置導(dǎo)尿管時(shí)間>7 d是顱腦術(shù)后患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素。GCS評(píng)分較低的顱腦術(shù)后患者往往存在會(huì)陰清潔度不夠,無法形成對(duì)外界細(xì)菌的防御屏障,導(dǎo)致感染高發(fā)及易復(fù)發(fā)[13],同時(shí)患者GCS評(píng)分越低,意識(shí)障礙程度越高,越難以正常配合各項(xiàng)治療與護(hù)理工作,且容易發(fā)生意外事故,引起導(dǎo)尿管或相關(guān)器材的折疊與擠壓,增加尿路感染的發(fā)生率[14]。對(duì)此,護(hù)理人員需重視顱腦術(shù)后意識(shí)障礙患者的會(huì)陰清潔,加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,保持局部清潔,妥善固定導(dǎo)尿管,避免折疊返流等意外發(fā)生。

在本研究中,部分顱腦術(shù)后患者受疾病影響需要?dú)夤懿骞茌o助呼吸,而氣管插管的患者更容易發(fā)生尿路感染。氣管插管破壞患者局部的防御機(jī)制,損害纖毛上皮,增加細(xì)菌的附著點(diǎn),同時(shí)該侵入性操作也可能攜帶病原菌進(jìn)入人體內(nèi)[12]。除此之外,氣管插管患者由于機(jī)械操作與自身疾病原因,自理能力部分下降甚至完全喪失,造成泌尿系統(tǒng)功能紊亂,導(dǎo)致尿路感染發(fā)生率上升[15]。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)每日評(píng)估氣管插管的必要性,條件許可下盡早予以拔除。在本研究中,感染組在非手術(shù)室環(huán)境下插管的比例高于非感染組(P<0.05)。顱腦外科手術(shù)室多為百級(jí)層流手術(shù)間,空氣中的細(xì)菌數(shù)保持在0.2～0.4個(gè)/30 min.￠90 mm 皿內(nèi),而普通病房空氣中細(xì)菌總數(shù)不超過4個(gè)/15 min.￠90 mm 皿便符合相關(guān)感控要求[16],提示插管環(huán)境也是發(fā)生尿路感染的重要影響因素,在進(jìn)行插管這一無菌操作時(shí),建議盡可能做好無菌屏障,同時(shí)注意操作者周圍環(huán)境衛(wèi)生。眾多研究表明,留置導(dǎo)尿管時(shí)間越長,尿路感染發(fā)生率越高[15-17],與本研究結(jié)果相符。留置導(dǎo)尿管破壞了人體尿路的正常生理環(huán)境,削弱了免疫系統(tǒng)中中性粒細(xì)胞的吞噬功能,影響了膀胱的生理性沖洗作用,導(dǎo)致尿道黏膜的抵抗力不斷下降,從而使細(xì)菌容易逆行,誘發(fā)尿路感染[14],且留置導(dǎo)尿管時(shí)間越長,細(xì)菌逆行性感染的發(fā)生率越高。近年來各種尿路感染預(yù)防管控的指南中均提及,在患者自身?xiàng)l件允許的情況下,應(yīng)盡早拔除尿管,才能從根本上減少尿路感染的發(fā)生率[18-19],但需特別注意拔除導(dǎo)尿管還需結(jié)合患者的實(shí)際病情。

綜上所述,顱腦術(shù)后留置導(dǎo)尿管患者易發(fā)生尿路感染,在病原學(xué)特點(diǎn)方面以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌為主,真菌感染占比也較高。在影響因素方面,GCS評(píng)分較低與氣管插管的患者更容易發(fā)生尿路感染,而改善插管時(shí)的環(huán)境、減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間可降低尿路感染的發(fā)生率。因此,對(duì)于留置導(dǎo)尿管的顱腦術(shù)后患者,臨床護(hù)理人員需重視尿路感染這一并發(fā)癥,特別是意識(shí)障礙程度重的患者。研究證明,17%～69%的尿路感染可以通過有針對(duì)性的預(yù)防措施得到控制[20]。建議插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,盡可能做好無菌屏障,合理選擇插管環(huán)境;盡量減少侵入性操作,每日評(píng)估氣管插管、留置導(dǎo)尿管的必要性,病情許可下盡早拔管,以降低尿路感染發(fā)生率。