單世勝,王華龍,王 飛,王健雄,王 冰

陜西省咸陽市中心醫(yī)院甲乳外科,陜西咸陽 712000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位[1]。三陰性乳腺癌是指癌組織免疫組化檢測結果顯示孕激素受體、雌激素受體和人表皮生長因子受體2均為陰性的乳腺癌,其預后較其他類型乳腺癌更差,腫瘤轉(zhuǎn)移率和臨床病死率均較高[2]。骨轉(zhuǎn)移是三陰性乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移類型之一,可引起患者病理性骨折、疼痛等骨相關事件,不僅影響患者的生存質(zhì)量,也增加了患者短期病死率[3]。如何對三陰性乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移早期進行診斷及防治是臨床普外科醫(yī)生對該類疾病關注的重點。血清學診斷具有操作簡便、成本低、標本可反復采集等優(yōu)勢,對各類腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有很好的篩查作用。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)是炎癥反應相關的標志物之一,是反映機體免疫學功能的重要指標[4]。研究表明,惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中,NLR表達異常[5]。糖類抗原15-3(CA15-3)是臨床常用的腫瘤標志物,對乳腺癌的診斷和預后評估有一定價值[6]。神經(jīng)生長因子(NGF)是蛋白酶家族的重要成員之一,具有促進中樞和外周神經(jīng)元生長、發(fā)育、分化和成熟的功能[7]。研究發(fā)現(xiàn),NGF與乳腺癌惡性程度關系密切[8]。骨唾液酸蛋白(BSP)是細胞外基質(zhì)中常見的一種糖蛋白,其水平可以反映破骨細胞活性和骨吸收情況[9],研究表明,BSP過表達可以促進乳腺癌細胞增殖和骨轉(zhuǎn)移[10]。本研究探討了NLR聯(lián)合血清CA15-3、NGF、BSP對三陰性乳腺癌患者術后骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風險的預測價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2020年3月本院收治的三陰性乳腺癌患者132例為研究對象。納入標準:(1)均符合乳腺癌診斷標準[11],并經(jīng)穿刺活檢、免疫組化檢測確認孕激素受體、雌激素受體和人表皮生長因子受體2陰性;(2)臨床資料完整,并接受乳腺癌根治手術治療;(3)術前無遠處轉(zhuǎn)移,預計生存期超過3個月。排除標準:(1)合并其他腫瘤;(2)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、原發(fā)性骨代謝疾病、骨折等;(3)入組前已接受過放療、化療和內(nèi)分泌治療;(4)未完成隨訪。患者均為女性;年齡31～69歲,平均(50.42±6.03)歲;腫瘤部位包括單側116例,雙側16例;腫瘤最大徑為1～6 cm,平均(3.52±1.59)cm;組織分化程度包括低分化83例,高、中分化49例;有淋巴結轉(zhuǎn)移60例,無淋巴結轉(zhuǎn)移72例;乳腺癌TNM分期(AJCC 第7版)Ⅰ～Ⅱ期76例,Ⅲ期56例。所有研究對象均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1臨床資料采集 本研究患者均接受同一組醫(yī)師進行乳腺癌根治術治療。收集患者臨床資料,包括年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、組織分化程度、淋巴結轉(zhuǎn)移情況、TNM分期等。

1.2.2NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平檢測 患者于入院后次日清晨采集空腹外周靜脈血6 mL,其中2 mL血液標本于30 min內(nèi)采用Unicel DxH 800血細胞分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))檢測中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù),并計算NLR。其余4 mL血液標本以離心速率3 500 r/min,離心半徑12 cm,離心10 min分離血清,采用電化學發(fā)光法檢測血清CA15-3水平,儀器為Elecsys 2000全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司生產(chǎn)),試劑盒為儀器配套試劑盒。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清NGF、BSP水平,儀器為DG5035A ELISA檢測儀(美國賽默飛公司生產(chǎn)),試劑盒購自上?；蚩萍加邢薰?產(chǎn)品批號NGF:EU2391,BSP:EU2708)。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3隨訪 所有患者術后隨訪24個月,隨訪方式為門診復查,隨訪期間評估患者骨轉(zhuǎn)移情況,隨訪截至2022年3月31日。

1.2.4骨轉(zhuǎn)移的判斷[11]患者有骨疼痛癥狀時進行骨掃描檢查,如X線片或計算機斷層掃描(CT)檢查顯示成骨性或溶骨性病灶則考慮有骨轉(zhuǎn)移可能,可進行單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)檢查,應用飛利浦Skylight SPECT系統(tǒng)進行骨掃描,顯影劑為亞甲基二磷酸鹽,如出現(xiàn)放射性濃縮病灶或缺損區(qū)可進行骨穿刺活檢確診腫瘤骨轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者有無骨轉(zhuǎn)移分為骨轉(zhuǎn)移組與無骨轉(zhuǎn)移組。

2 結 果

2.1三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的單因素分析 隨訪24個月,無失訪病例,132例患者中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移28例,納入骨轉(zhuǎn)移組,骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為21.21%,未出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者104例納入無骨轉(zhuǎn)移組。骨轉(zhuǎn)移組有淋巴結轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅲ期比例,以及術前NLR、CA15-3、NGF、BSP水平高于無骨轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、組織分化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的單因素分析[n(%)]

2.2三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移為因變量,以表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量,采用逐步后退法進行Logistic回歸分析,結果顯示NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴結轉(zhuǎn)移均是三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 三陰性乳腺癌患者術后骨轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

2.3各項指標對三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的預測價值 以骨轉(zhuǎn)移組為陽性樣本,無骨轉(zhuǎn)移組為陰性樣本,建立ROC曲線預測分析模型。NLR和血清CA15-3、NGF、BSP單獨應用時各指標均參考臨床實踐劃分成若干個組段,再以軟件擬合ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點,對應計算cut-off值(適當取整),并計算靈敏度、特異度、準確度。NLR和血清CA15-3、NGF、BSP聯(lián)合應用時以前述Logistic回歸結果,建立風險評估/預測模型,回歸方程為Log(P/1-P)=-0.205 +0.098×XNLR+0.052×X血清CA15-3+0.275×X血清NGF+0.069×X血清BSP+0.669。ROC曲線分析結果顯示:NLR和血清CA15-3、NGF、BSP 4項指標單獨及聯(lián)合應用時預測三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的曲線下面積(AUC,95%CI)分別為0.722(0.486～0.936)、0.771(0.551～0.970)、0.685(0.434～0.926)、0.727(0.534～0.923)、0.828(0.706～0.952)。見表3和圖1。

表3 各項指標對三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的預測價值

圖1 各項指標預測三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討 論

與其他類型的乳腺癌相比,三陰性乳腺癌腫瘤轉(zhuǎn)移出現(xiàn)更早,復發(fā)率更高,臨床預后較差,尤其是腫瘤轉(zhuǎn)移會明顯縮短三陰性乳腺癌患者的生存期,影響患者的生存質(zhì)量[12]。骨骼是三陰性乳腺癌常見的遠處轉(zhuǎn)移部位,腫瘤通常通過血液轉(zhuǎn)移途徑進入骨骼,并生成多個子瘤,轉(zhuǎn)移灶生長可以引起溶骨性病變,可表現(xiàn)為骨痛、高鈣血癥、病理性骨折等[3]。早期診斷并給予及時有效的治療有助于改善三陰性乳腺癌患者的預后。臨床上主要通過CT、SPECT及穿刺活檢等方式對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移進行診斷,但CT靈敏度和特異度較低,而SPECT雖然對腫瘤骨轉(zhuǎn)移有較高的靈敏度和特異度,但費用較高。穿刺活檢是有創(chuàng)性檢查,對技術要求較高,如操作不當有引起腫瘤擴散的風險。近年來血清學檢測在腫瘤診斷、嚴重程度評估及預后判斷上得到了廣泛應用,尋找能夠預測三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的血清標志物有助于對該類患者進行早期的預測和早期診斷,從而為臨床治療提供依據(jù)。

NLR指機體外周血中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值,中性粒細胞和淋巴細胞均為機體免疫系統(tǒng)的主要細胞類型,NLR可以反映機體炎癥反應情況,也可以反映機體免疫功能[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤患者會出現(xiàn)免疫功能失調(diào),而免疫功能失調(diào)與腫瘤患者的預后密切相關[13]。ITO等[14]研究發(fā)現(xiàn),淋巴細胞能夠有效地殺滅血液中的腫瘤細胞,抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移。YANG等[15]發(fā)現(xiàn),中性粒細胞能夠與循環(huán)血液中的腫瘤細胞結合促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移[15]。崔浩等[16]報道,NLR升高為三陰性乳腺癌患者預后不良的獨立危險因素。CA15-3是臨床常用的乳腺癌標志物,能夠評估乳腺癌的預后情況[6]。NGF以往被認為是與神經(jīng)生長相關的因子,近年來研究發(fā)現(xiàn),NGF能夠通過激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號通路,進而激活絲裂原活化單倍激酶,導致腫瘤細胞脫氧核糖核苷酸(DNA)轉(zhuǎn)錄,細胞異常增殖[17]。相關研究報道,NGF還可以通過影響乳腺癌細胞表面糖蛋白活性,抑制細胞間黏附,增加腫瘤轉(zhuǎn)移風險[18]。BSP主要由成骨細胞和破骨細胞分泌,廣泛分布于骨骼、牙齒和鈣化的軟骨等組織[19]。研究表明,BSP可以反映骨吸收過程和破骨細胞活性,BSP與腫瘤骨轉(zhuǎn)移關系密切[20]。鄧立春等[21]報道,前列腺癌患者血清BSP水平會明顯升高,且BSP對腫瘤骨轉(zhuǎn)移預測有一定價值。本研究發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移組NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平明顯高于無骨轉(zhuǎn)移組,表明在骨轉(zhuǎn)移患者中存在NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平異常升高,提示NLR及血清CA15-3、NGF、BSP可能參與了三陰性乳腺癌患者術后骨轉(zhuǎn)移。

本研究結果還顯示,NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴結轉(zhuǎn)移是三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險因素。NLR升高的患者免疫功能失調(diào),血液中淋巴細胞計數(shù)降低,中性粒細胞計數(shù)升高,而中性粒細胞能夠與循環(huán)血液中的腫瘤細胞結合促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移,從而增加三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風險[22]。CA15-3水平升高的乳腺癌患者癌組織惡性程度更高,術后發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險也增加[23]。NGF能夠通過激活PI3K/Akt信號通路,促進腫瘤增殖,通過抑制細胞間黏附,促進腫瘤轉(zhuǎn)移[17-18],因此,血清NGF水平升高也增加了術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風險。術前血清BSP水平升高的患者可能存在骨骼的破壞,甚至存在乳腺癌細胞的浸潤,術后發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險也增加[24]。淋巴結轉(zhuǎn)移是乳腺癌的常見轉(zhuǎn)移途徑,出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的患者,腫瘤侵襲性更強,因此術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風險也增加[25]。當然,本研究結果顯示TNM分期升高不是三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險因素,可能是由于本研究的陽性樣本量較小,導致Logistic回歸分析結果受樣本偏倚影響而出現(xiàn)誤差,另有研究認為TNM分期是臨床指導乳腺癌治療的重要分期方法,TNMⅢ期屬于中期,腫瘤大多已出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移,以及侵犯胸壁或周圍組織等情況,因此術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風險也較高[26]。

本研究結果顯示,NLR及血清CA15-3、NGF、BSP對預測三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移均有一定的價值,其中NLR聯(lián)合血清CA15-3、NGF、BSP的預測價值最高,預測三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均高于80.0%,表明NLR聯(lián)合血清CA15-3、NGF、BSP檢測對三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移具有較高的預測價值,本研究結果仍有待大樣本研究證實。

綜上所述,三陰性乳腺癌術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的NLR及血清CA15-3、NGF、BSP水平升高,NLR、CA15-3、NGF、BSP水平升高及有淋巴結轉(zhuǎn)移均是三陰性乳腺癌患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05),聯(lián)合檢測三陰性乳腺癌患者術前NLR、CA15-3、NGF、BSP水平對患者術后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移具有較高的預測價值。