鄭 丹,羅淋尹

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院:1.醫(yī)院感染管理科;2.檢驗(yàn)科,廣西南寧 530000

近年來(lái),隨著抗菌藥物的廣泛使用,細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥問(wèn)題已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生面臨的重大威脅。加強(qiáng)耐藥菌感染的預(yù)防、控制和診療能力建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控耐藥菌感染傳播的重要內(nèi)容[1]。多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)及以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[2]。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)顯示,不同級(jí)別醫(yī)院患者群體存在差異,細(xì)菌耐藥性也存在一定差異,與其他患者相比,老年患者臨床分離細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,臨床重要耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌分離率持續(xù)下降,而耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKP)分離率持續(xù)上升[3-4]。老年患者機(jī)體免疫功能減退,且多數(shù)患有基礎(chǔ)疾病,還可能伴有運(yùn)動(dòng)障礙,是MDRO感染的高危人群。MDRO感染不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物治療效果不佳,患者住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,還可能會(huì)造成患者死亡或者醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴(yán)重后果,給臨床抗感染治療和醫(yī)院感染防控帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前,鮮有針對(duì)廣西地區(qū)老年病?？漆t(yī)院MDRO感染情況的調(diào)查研究。本研究通過(guò)分析廣西地區(qū)某老年病?？漆t(yī)院MDRO的分布特點(diǎn)、檢出情況及變化趨勢(shì),探索老年病?？漆t(yī)院MDRO防控的關(guān)鍵點(diǎn),為感染防控工作及抗菌藥物合理使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 收集2018年1月至2021年12月本院送檢標(biāo)本的病原菌檢出情況及其藥敏試驗(yàn)等資料。MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[5]。同一患者同一部位送檢的重復(fù)菌株予以剔除。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌的分離與鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6],采集患者呼吸道、泌尿道、尿液、血液、分泌物等標(biāo)本送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作,使用美國(guó)PhoenixM50全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散(K-B)法或最低抑菌濃度(MIC)法等對(duì)分離菌株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn),結(jié)果判定參照2016年版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)MIC值或者抑菌圈直徑大小與CLSI標(biāo)準(zhǔn)中各病原菌所規(guī)定的耐藥折點(diǎn)進(jìn)行比較,判斷藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球ATCC29213。MDRO的定義為對(duì)臨床使用的三類(lèi)及以上的抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO 構(gòu)成情況 2018-2021年本院共檢測(cè)出陽(yáng)性標(biāo)本總數(shù)68 741份,各年度依次為12 809、15 258、21 585、19 089份,去除重復(fù)菌株后,分離的細(xì)菌總數(shù)依次為6 014、7 129、9 077、8 495株,其中2018-2021年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO,包括耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)每年合計(jì)依次為647、949、1 441、1 442株。5種MDRO中構(gòu)成比較高的是CRAB(40.80%～67.23%)、CRPA(26.74%～34.14%);構(gòu)成比較低的是CRE(1.39%～18.86%)、MRSA(4.33%～13.19%)和VRE(0～0.31%)。其中,CRE構(gòu)成比持續(xù)上升,各年度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CRAB構(gòu)成比在各年度整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),各年度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MRSA構(gòu)成比前3年呈上升趨勢(shì),2021年開(kāi)始有所下降;CRPA構(gòu)成比從2020年起也有所下降。見(jiàn)表1。

表1 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO 2018-2021年的構(gòu)成情況[n(%)]

2.2重復(fù)監(jiān)測(cè)的5種MDRO檢出情況 2018-2021年,本院MDRO檢出率排名居前3位的是CRAB(73.87%～77.40%)、MRSA(20.14%～58.52%)、CRPA(30.89%～36.79%)。CRAB近年檢出率變化不大,但仍處于較高水平,均在70.00%以上;CRE檢出率各年度呈持續(xù)上升趨勢(shì),各年度檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且上升幅度較大;MRSA檢出率各年度也呈上升趨勢(shì),各年度檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中2018-2019年檢出率上升幅度較大,2019-2021年稍平穩(wěn)。CRPA檢出率各年度變化不大,VRE檢出率處于較低水平。見(jiàn)表2。

表2 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO 2018-2021年檢出情況[%(n/n)]

2.3重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO標(biāo)本來(lái)源分布 2018-2021年4 479株重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本(80.08%～87.02%),其次為泌尿道標(biāo)本(7.11%～10.89%),血液標(biāo)本(2.84%～3.79%),分泌物標(biāo)本(1.24%～3.06%)。各類(lèi)標(biāo)本構(gòu)成比近年變化不大。見(jiàn)表3。

表3 2018-2021年MDRO主要標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成情況[n(%)]

2.4重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO各科室檢出情況 2018-2021年,本院MDRO檢出率最高的科室為重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(50.03%),其次為呼吸內(nèi)科病區(qū)(45.15%)、呼吸康復(fù)科病區(qū)(41.90%)、神經(jīng)內(nèi)二區(qū)(35.61%)、神經(jīng)外科病區(qū)(30.22%)。見(jiàn)表4。

表4 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO 2018-2021年各科室檢出情況[%(n/n)]

續(xù)表4 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的5種MDRO 2018-2021年各科室檢出情況[%(n/n)]

3 討 論

MDRO已普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中,可通過(guò)污染的手、周?chē)h(huán)境、診療物品器械等傳播,給患者的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。

本研究發(fā)現(xiàn),該老年病?？漆t(yī)院CRAB檢出率一直處于70.00%以上的較高水平,雖在2018-2021年有緩慢下降的趨勢(shì),由2018年的77.40%下降到2020年的73.87%,但在2021年又回升到76.52%,較全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的全國(guó)平均水平高出20個(gè)百分點(diǎn)[8-10]。這與老年病?？漆t(yī)院主要收治的患者群體有關(guān),研究表明,老年患者是CRAB醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[11]。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件性致病菌,可在人體各部位定植,有較強(qiáng)的黏附力,廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面。高齡、入住老年科、臥床時(shí)間較長(zhǎng)、合并慢性阻塞性肺疾病及糖尿病、不合理應(yīng)用抗菌藥物、有介入操作患者更易出現(xiàn)MDRO感染[11-12]。由此可見(jiàn),CRAB是老年病?？漆t(yī)院MDRO防控的重中之重,需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理,減少碳青霉烯類(lèi)等廣譜抗菌藥物的過(guò)度使用,同時(shí)做好耐藥菌醫(yī)院感染控制工作。

本院MRSA、CRE檢出率呈逐年上升趨勢(shì),其中CRE上升趨勢(shì)較明顯,由2018年的0.75%上升至2021年的14.12%。與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果一致[8-10],其原因有待進(jìn)一步研究,可能與近年來(lái)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加,腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率也呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)有關(guān)。CRE檢出率的迅速增長(zhǎng)應(yīng)引起醫(yī)院感染管理部門(mén)的重視,積極采取有效的措施遏制其增長(zhǎng)趨勢(shì)。此外,全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示MRSA檢出率近年呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì),從2014年的36.0%逐步下降至2020年的29.4%[10],雖然全國(guó)老年人群(>65歲)MRSA的檢出率高于其他年齡組人群[8-10],但老年患者中同樣呈現(xiàn)了下降趨勢(shì),從2014年的48.8%下降至2019年的35.2%[4],而本研究中的MRSA檢出率尚未出現(xiàn)下降趨勢(shì),仍在上升,不過(guò)近3年上升的趨勢(shì)有所變緩,需要進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管及醫(yī)院感染防控。

與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[13],本院MDRO主要來(lái)源于痰液、灌洗液等呼吸道標(biāo)本,提示MDRO感染的部位主要為下呼吸道,這與本院MDRO的科室分布特點(diǎn)相吻合,主要分布在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)、呼吸康復(fù)科病區(qū)?？赡芘c以下因素有關(guān):(1)老年患者多合并心肺功能低下,吞咽功能障礙,氣管、支氣管的纖毛功能減退,咳嗽反射減退,口咽部定植菌誤吸入肺;(2)老年患者消化道功能減退,易發(fā)生食道反流,胃腸蠕動(dòng)減退,消化道定植菌逆行和易位,形成胃-咽-肺逆行感染;(3)腦血管意外患者常常合并真性或假性延髓麻痹,出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等,極易導(dǎo)致吸入性肺炎;(4)長(zhǎng)期住院及臥床的老年患者,肺部感染也是其重要的并發(fā)癥[14];(5)合并有侵入性操作的老年患者,器械使用時(shí)間越長(zhǎng),機(jī)體正常防御功能越容易受損,發(fā)生MDRO感染的概率也就更大。感染后如果不合理應(yīng)用抗菌藥物,種類(lèi)應(yīng)用過(guò)多、時(shí)間應(yīng)用過(guò)長(zhǎng),易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng),誘導(dǎo)MDRO感染[15-16]。因此,老年病?？漆t(yī)院需要采取預(yù)防肺部感染的措施,對(duì)呼吸道感染的患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及護(hù)理,注意咳嗽排痰和肺功能的鍛煉。

綜上所述,CRAB仍然是老年病?？漆t(yī)院MDRO防控的重點(diǎn),同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE與MRSA的防控。