龍朝戀 李琨 劉子臣 張娜娜 車南穎

肺癌是全球癌癥死亡相關(guān)的主要原因,也是中國(guó)最常見(jiàn)及死亡人數(shù)最多的癌癥[1-2]。非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌總數(shù)的85%～90%[3]。針對(duì)NSCLC驅(qū)動(dòng)基因的靶向治療作為肺癌治療領(lǐng)域最具影響力的進(jìn)展之一,顯著提高患者生存期[4]。雖然靶向治療療效顯著,但耐藥無(wú)法避免,耐藥后的治療方式有限。程序性死亡受體-1(Programmed Death 1,PD-1)/程序性死亡配體-1(Programmed Death-Ligand 1,PD-L1)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitors,ICIs)已經(jīng)成為NSCLC患者治療的重要組成部分。目前,PD-L1抗體單藥治療患者的分層仍然基于高PD-L1評(píng)分(腫瘤比例評(píng)分[TPS]≥50%)[5]。有研究表明對(duì)于缺乏驅(qū)動(dòng)基因突變的NSCLC患者,ICIs治療能顯著提高患者總體生存率[6-7]。關(guān)于NSCLC臨床病理特征和主要驅(qū)動(dòng)基因改變與PD-L1表達(dá)之間的相關(guān)性已有許多研究。然而,部分研究顯示出相互矛盾的結(jié)果,并且尚未達(dá)成共識(shí)[8-13]。本研究通過(guò)回顧性分析NSCLC患者PD-L1蛋白表達(dá)與臨床病理特征和不同驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)的相關(guān)性,為臨床NSCLC患者免疫治療提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科2019年1月—2021年12月進(jìn)行PD-L1蛋白免疫組織化學(xué)染色、驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)的NSCLC患者2 386例。其中男性1 370例,女性1 016例;年齡27～87歲,平均(62.12±10.14)歲;腺癌1 836例,鱗癌471例,其他NSCLC 79例(包括非特異性的NSCLC 28例,肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌30例,腺鱗癌15例,肉瘤樣癌5例,多形性癌1例)。分期Ⅰ～Ⅲ A期1 068例,Ⅲ B～Ⅳ期1 318例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理確診為NSCLC患者;(2)同時(shí)具有PD-L1蛋白免疫組織化學(xué)染色和常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)的NSCLC患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移的病例;(2)排除臨床資料不全的病例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號(hào)為(2020)年-科研-臨審第38號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1 PD-L1免疫組織化學(xué)染色及結(jié)果判讀 PD-L1免疫組織化學(xué)染色采用即用型單克隆鼠抗人Dako PD-L1 22C3 pharmDx(Dako,Carpinteria,CA)抗體,Dako Autostainer Link 48自動(dòng)染色平臺(tái)。PD-L1蛋白免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞膜全部或部分著色即為陽(yáng)性,基于腫瘤比例評(píng)分(TPS)評(píng)估PD-L1蛋白表達(dá),TPS定義為陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞百分比。TPS<1%為表達(dá)陰性,TPS≥1%為表達(dá)陽(yáng)性:1%≤TPS≤49%為低表達(dá),TPS≥50%為高表達(dá)。

1.2.2 基因組DNA和RNA提取 收集福爾馬林固定石蠟包埋組織蠟塊,選擇腫瘤細(xì)胞比例和數(shù)量符合要求的的蠟塊號(hào),連續(xù)切取10張4 μm厚的石蠟包埋樣本于1.5 mL EP管內(nèi),二甲苯脫蠟,采用RecoverAllTMTotal Nucleic Acid Isolation Kit for FFPE試劑盒共提取DNA和RNA,使用Qubit 3.0熒光定量?jī)x定量。

1.2.3 NGS測(cè)序 諾禾致源人EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA、ALK、ROS1基因突變檢測(cè)試劑盒(半導(dǎo)體測(cè)序法)由天津諾禾致源生物信息科技有限公司提供,試劑盒采用多重PCR捕獲技術(shù)和半導(dǎo)體測(cè)序技術(shù)檢測(cè)突變或融合。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用單因素和多因素logistic回歸分析影響PD-L1表達(dá)的因素,計(jì)算OR值(95%CI),考慮變量之間的交互作用,采用后退法進(jìn)行變量篩選。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD-L1的表達(dá)

在2 386例NSCLC標(biāo)本中,有1 093例NSCLC標(biāo)本PD-L1呈陽(yáng)性表達(dá),陽(yáng)性率為45.8%。PD-L1的表達(dá)情況見(jiàn)圖1。

圖1 NSCLC腫瘤組織PD-L1蛋白表達(dá)

2.2 納入病例臨床病理特征與PD-L1的分布情況

納入的2 386例患者,低表達(dá)組(1%≤TPS≤49%)為62.0%(678/1 093),高表達(dá)組(TPS≥50%)為38.0%(415/1 093),不同臨床病理特征PD-L1表達(dá)存在差異(表1)。

表1 2 386例NSCLC患者臨床病理特征[n(%)]

2.3 PD-L1陰性與陽(yáng)性影響因素分析

對(duì)NSCLC患者PD-L1是否表達(dá)分別進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)性別、吸煙史、TNM分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理亞型、EGFR突變、KRAS突變、ALK變異以及MET突變可能與NSCLC患者的PD-L1是否表達(dá)相關(guān)(P<0.05)。將上述對(duì)PD-L1是否表達(dá)有影響的因素納入多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)吸煙史(OR=0.665,95%CI:0.551～0.802,P<0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=1.987,95%CI:1.676～2.356,P<0.001)、病理亞型(OR=1.629,95%CI:1.344～1.975,P<0.001)、EGFR突變(OR=0.801,95%CI:0.652～0.984,P=0.035)、KRAS突變(OR=0.613,95%CI:0.462～0.814,P=0.035)、ALK變異(OR=1.996,95%CI:1.322～3.015,P=0.001)和MET突變(OR=2.206,95%CI:1.137～4.281,P=0.019)是NSCLC患者PD-L1是否表達(dá)的獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 NSCLC患者PD-L1陰性與陽(yáng)性影響因素的單因素及多因素logistic回歸分析

2.4 PD-L1表達(dá)水平影響因素分析

對(duì)NSCLC患者PD-L1表達(dá)水平分別進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、TNM分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理亞型、EGFR突變、KRAS突變以及MET突變可能與NSCLC患者的PD-L1表達(dá)程度相關(guān)(P<0.05)。將上述對(duì)PD-L1表達(dá)水平有影響的因素納入多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=1.717,95%CI:1.323～2.229,P<0.001)和EGFR突變(OR=0.576,95%CI:0.435～0.762,P=0.001)是NSCLC患者PD-L1表達(dá)水平的獨(dú)立影響因素(表3)。

表3 NSCLC患者PD-L1高表達(dá)與低表達(dá)影響因素的單因素及多因素logistic回歸分析

3 討論

PD-L1蛋白作為ICIs治療相關(guān)分子,是相對(duì)可靠的療效預(yù)判標(biāo)記物。國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道了NSCLC中PD-L1蛋白的表達(dá)情況,但關(guān)于PD-L1表達(dá)狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系仍沒(méi)有確切結(jié)論。

在本研究中,我們分析了2 386例NSCLC患者中臨床病理特征和驅(qū)動(dòng)基因變異對(duì)PD-L1表達(dá)的影響,發(fā)現(xiàn)具有吸煙史、多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域患者PD-L1表達(dá)增加,且與不吸煙、不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅少許淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者相比,PD-L1更高表達(dá),與Miyazawa等[8]研究中報(bào)道的PD-L1在吸煙者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中高表達(dá)一致。另有多項(xiàng)研究表明與肺腺癌患者相比,肺鱗癌患者中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)高[9-10]。本研究也顯示肺鱗癌組PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率為65.8%(310/471),顯著高于肺腺癌(P<0.001)。

研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者基因突變狀態(tài)和PD-L1表達(dá)相關(guān)。有專家認(rèn)為伴常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC患者,ICIs治療獲益不明顯,應(yīng)避免在這類患者中使用ICIs[11]。一些臨床研究認(rèn)為在EGFR突變標(biāo)本中PD-L1陽(yáng)性率較高[14-16],但有其他研究表明,與EGFR野生型NSCLC相比,EGFR突變型NSCLC中PD-L1表達(dá)率較低,EGFR突變患者不能從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益[12,14],EGFR突變患者不是抗PD-1/PD-L1免疫治療的理想候選人。本研究發(fā)現(xiàn)PD-L1在EGFR野生型中高表達(dá),與部分研究結(jié)果一致。

對(duì)于其他突變,有研究認(rèn)為KRAS突變、MET突變使PD-L1表達(dá)率增高[13,17-18],但對(duì)于KRAS突變有研究指出KRAS突變與PD-L1蛋白表達(dá)呈負(fù)相關(guān)[19]。研究指出伴ALK重排的NSCLC中PD-L1表達(dá)的頻率較低[11,20]。然而,其他幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ALK可作為PD-L1表達(dá)的調(diào)節(jié)分子,正向調(diào)節(jié)NSCLC中PD-L1的表達(dá)[21-22],這與本研究顯示的伴KRAS突變、ALK變異和MET突變的NSCLC患者中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)率高的結(jié)果比較相符。另外,Elangovan等[23]發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞PD-L1 TPS≥50%時(shí),PD-L1的表達(dá)與KRAS基因突變相關(guān),而與ALK基因突變無(wú)關(guān),而一些研究則認(rèn)為PD-L1表達(dá)水平與KRAS基因突變無(wú)關(guān)[24]。本研究也指出KRAS突變與PD-L1表達(dá)水平無(wú)關(guān)。

研究指出ROS1重排、RET重排與PD-L1蛋白低表達(dá)有關(guān)[25],但有其他研究指出伴基因重排NSCLC中PD-L1表達(dá)水平增高[26]。本研究并未發(fā)現(xiàn)伴ROS1重排、RET重排的NSCLC患者PD-L1蛋白表達(dá)與陰性患者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于伴這些突變基因的NSCLC患者PD-L1蛋白表達(dá)相關(guān)數(shù)據(jù)欠缺,造成統(tǒng)計(jì)偏差。

本研究也存在著一定的局限性。我們只研究了指南中推薦檢測(cè)的部分驅(qū)動(dòng)基因,而缺乏其他基因變異的數(shù)據(jù)。此外對(duì)于少見(jiàn)/罕見(jiàn)突變的NSCLC,ICIs療效數(shù)據(jù)欠缺,無(wú)法給予準(zhǔn)確的臨床評(píng)價(jià)。

未來(lái),隨著對(duì)重要驅(qū)動(dòng)基因變異的深入研究,靶向治療有望涵蓋更多的驅(qū)動(dòng)變異,越來(lái)越多的NSCLC患者也將從中獲益。在ICIs治療方面,未來(lái)仍需要大量研究來(lái)明確ICIs在不同亞型驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC中的療效及安全性,以便探索ICIs最佳治療策略。