王晶 杜婧 蘇健婷 劉慶萍 王蘋 韋再華

惡性腫瘤已成為危害居民健康的主要原因。食管癌是常見的惡性腫瘤之一,全球癌癥統(tǒng)計報告2020結(jié)果顯示,食管癌死亡占惡性腫瘤死亡排名第六,意味著每18例癌癥死亡中就有1例為食管癌[1]。中國食管癌發(fā)病病例占全球食管癌病例的53.7%,是中國常見癌癥在全球發(fā)病中占比最高的[2]。根據(jù)國家癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示,2016年全國食管癌死亡率為14.02/10萬,居惡性腫瘤死亡順位第五位[3]。因此,研究其死亡率變化情況對食管癌的防治有重要意義。本研究運用年齡-時期-隊列(Age-period-cohort,APC)模型對1990—2019年北京市食管癌死亡數(shù)據(jù)進行分析,探討人群年齡、時期和隊列因素對食管癌死亡的影響,為食管癌防治提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于“北京市居民死因登記監(jiān)測系統(tǒng)”1990—2019年北京市戶籍居民死亡登記資料報表。該監(jiān)測為全人群監(jiān)測,覆蓋率為100%,通過與公安和民政部門定期數(shù)據(jù)校核進行死亡數(shù)據(jù)補報,進一步保證了數(shù)據(jù)的準確性和全面性。人口資料來源于北京市統(tǒng)計局提供的人口百歲表。標化死亡率采用第六次全國人口普查數(shù)據(jù)作為標準進行標化。因30歲以下食管癌死亡情況較少,同時APC模型不能處理開放式年齡(≥85歲),因此本研究年齡范圍在30～84歲之間。

1.2 研究方法

APC模型要求年齡、時期和出生隊列的時間間隔需保持一致,因此將年齡從30歲開始,以5歲為一個年齡組分為11組,以5年為時期組,時期分為1990—1994年、1995—1999年、2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年、2015—2019年6個時期組,出生隊列=時期-年齡,分別計算對應年齡時期的食管癌年齡別死亡率,研究食管癌的年齡、時期以及出生隊列效應。

APC模型以Poisson對數(shù)線性模型為基礎,其表達式為:

ln[E(Mij)]=ln(Dij/Pij)=μ+αi+βj+γk

其中E表示第i個年齡組j個時期的期望死亡數(shù),且假設其符合Poisson分布;Mij表示在(i,j)組的死亡率,i=30-34,……,80-84,j=2015—2019,……,1995—1999,1990—1994;k=i+j-1;Dij表示在第ij組的死亡數(shù),Pij表示第ij組的人口數(shù);μ表示截距,α、β、γ分別代表年齡效應、時期效應和出生隊列效應。本研究運用內(nèi)生因子(Intrinsic estimator,IE)算法解決共線性問題,從而克服模型參數(shù)不可估的缺點。

1.3 統(tǒng)計分析

采用APC模型中的對數(shù)線性回歸模型計算死亡風險估計系數(shù),應用Stata16軟件apc_ie程序?qū)崿F(xiàn)。該值為正時表示死亡風險增加,負值表示死亡風險降低,數(shù)值越高死亡風險越高。模型擬合優(yōu)度指標為赤池信息準則(Akaike information criterion,AIC)和貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion,BIC)。APC模型結(jié)果僅顯示出生隊列總體的變化趨勢,但很難看到其變化速度。因此本文以1910—1914年出生隊列死亡風險系數(shù)為基點,用后一個隊列死亡風險系數(shù)減去前一個隊列死亡風險系數(shù),計算變化速度,繪制更直觀的風險系數(shù)變化圖。線段在橫軸上方表示死亡風險增加,在橫軸下方表示死亡風險下降;上升線段表示死亡風險變化速度加快,反之則變化速度減慢,如果線段與橫軸平行表示死亡風險均勻變化[4]。

2 結(jié)果

2.1 1990—2019年北京市食管癌總體死亡趨勢

從死亡率結(jié)果看,食管癌死亡率總體呈現(xiàn)波動式下降,2000—2004年之前呈明顯下降,此時期死亡率降至最低值7.12/10萬,之后緩慢上升,在2010—2014年死亡率7.93/10萬之后開始下降,2019年死亡率比1990年下降了14.41%。分性別看,男性變化趨勢同總體變化趨勢也是在2000—2004年有明顯下降趨勢,之后又緩慢上升,近20年死亡率變化不大,2019年死亡率比1990年上升了1.33%;女性食管癌死亡率則呈下降趨勢,2019年死亡率比1990年下降了46.91%(圖1)。

圖1 1990—2019年北京市食管癌分性別死亡率變化趨勢

從標化死亡率結(jié)果看,1990—2019年呈明顯下降趨勢,食管癌標化死亡率從1990年的12.53/10萬下降到2019年4.04/10萬,下降了67.75%。男性和女性食管癌標化死亡率總體也呈現(xiàn)下降趨勢,2019年比1990年分別下降了62.60%和81.83%。1990年北京男性標化死亡率是女性的2.4倍,2019年該比例上升至4.9倍(圖2)。

圖2 1990—2019年北京市食管癌分性別標化死亡率變化趨勢

2.2 食管癌死亡率的APC模型分析

2.2.1 模型擬合情況 1990—2019年北京市食管癌30～84歲居民死亡率的年齡、時期和出生隊列效應模型的AIC值為8.45,BIC值為-111.75,兩項指標均不大,表明模型擬合程度很好。

2.2.2 年齡效應結(jié)果 年齡效應呈現(xiàn)明顯隨年齡增加而升高趨勢。模型系數(shù)大小表示死亡風險的高低,系數(shù)越大,死亡風險越高。80～84歲組死亡風險最高,死亡風險系數(shù)為1.957,與30～34歲組相比,80～84歲組相對風險為240.087(e(1.957-(-3.524)))(表1)。

表1 1990—2019年北京市食管癌死亡率APC模型

2.2.3 時期效應結(jié)果 時期效應較為平緩,整體為下降趨勢,2015—2019年下降最為明顯。與1990—1994年相比,2015—2019年期間相對風險為0.852(e(-0.096-0.064))。

2.2.4 隊列效應結(jié)果 隊列效應顯示了不同出生年齡的食管癌死亡風險的變化。1910—1984年出生人群食管癌死亡風險總體下降,其中1910—1954年和1970—1984年下降明顯,1955—1969年變化較平穩(wěn),1985—1989年雖比前一階段上升,但總體仍為負值。同1910—1914年出生人群相比,1980—1984年(風險最低值)出生人群食管癌死亡相對風險為0.032(e(-2.139-1.308))。

2.2.5 出生隊列變化速度分析 從出生隊列效應的死亡風險變化速度來看,多數(shù)處于橫軸下方,表明死亡風險在下降,隊列效應呈下降趨勢。其中1955—1964年和1985—1989年死亡風險變化處于橫軸上方,表明此階段死亡風險在上升。1965年之后的死亡風險變化呈明顯的“W”形狀,其中上升線段表明死亡風險變化速度加快,下降線段表明死亡風險變化速度減慢(圖3)。

圖3 食管癌死亡率的出生隊列效應變化速度

3 討論

食管癌屬于發(fā)病率高、預后差的癌種,國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示其死亡率有所下降[3],2016年全國及東部地區(qū)食管癌死亡率分別為8.28/10萬和7.5/10萬。從性別來看,全球癌癥統(tǒng)計報告2020數(shù)據(jù)顯示,中國男性死亡率(18.3/10萬)是女性(7.4/10萬)的2.5倍。從北京市數(shù)據(jù)來看,1990—2019年食管癌標化死亡率下降了67.78%,2019年食管癌標化死亡率為2.97/10萬,但死亡絕對數(shù)仍在增長,2019年比1990年上漲了15.59%。從性別來看,北京市男性標化死亡率下降62.60%,女性標化死亡率下降81.83%,但1990年北京男性標化死亡率是女性的2.4倍,2019年該比例上升至4.9倍。因此,北京市食管癌整體死亡率在下降,但男性死亡率遠高于女性。

從年齡效應結(jié)果來看,隨著年齡的增長,食管癌死亡風險在逐步增加。從50歲開始年齡效應死亡風險系數(shù)開始為正值,意味著50歲以后,年齡成為了食管癌死亡的促進因素,80～84歲達到高峰。河北磁縣1983—2015年期間上消化道癌(食管癌和胃癌)合并研究中提示45歲以后死亡率明顯上升[5],本研究比它延后5年,但年齡別死亡率趨勢隨年齡的增長而增高是一致的,同時內(nèi)蒙古的食管癌年齡別結(jié)果提示,80～84歲年齡別死亡率最高[6],同本研究結(jié)果一致。在最新的中國食管癌篩查與早診早治指南中[7],我國將45歲提示為食管癌高風險人群,美國的年齡界定是50歲[8]?？梢娭欣夏耆耸鞘彻馨┧劳龅母呶Ｈ巳?。我國2012年開始的城市癌癥早診早治項目,對40～74歲人群進行內(nèi)鏡篩查上消化道癌,篩出癌前病變6.27%和上消化道癌0.20%,極大地提高了消化道腫瘤的早診率,提前了預防關口[9-10]。提示對于食管癌應加強對中老年人群的早診早治篩查,提前干預高危人群。

時期效應是反映隨時間變化的風險,是社會、經(jīng)濟、文化和人口等方面的變化對所有年齡組產(chǎn)生的影響。從北京市結(jié)果來看,時期效應遠小于年齡效應和出生隊列效應。食管癌死亡率的時期效應處于下降趨勢,直至2004年之后開始上升,在2014年后又開始下降。時期效應變化情況與同期北京市食管癌死亡率變化情況一致。這可能與當時北京市快速的城市化和一系列社會經(jīng)濟改革有關[11]。由于食管癌與生活條件及生活習慣有很大關系[12],因此從社會的發(fā)展歷程來看,隨著經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療技術的提高以及人民生活水平的改善,食管癌的死亡趨勢逐漸下降。

出生隊列效應表示不同年代出生的人群中表現(xiàn)的死亡風險。由于同一年代出生的人在成長過程中經(jīng)歷了相似的暴露因素,而這些暴露因素會對將來疾病的發(fā)生造成影響。1910—1984年出生隊列死亡風險總體處于下降趨勢,其中自1940—1944年開始人群隊列死亡風險降至負值,死亡系數(shù)越小,表明死亡率在下降。從側(cè)面說明,建國后人民群眾的社會經(jīng)濟情況以及生活水平均有所改善。1985—1989年出生隊列效應值比1980—1984年有明顯上升,該時期出生的人群到2019年年齡為30～34歲,結(jié)合已有研究其原因可能與吸煙、飲食不良和體育鍛煉減少等危險因素在年輕人中的比例有所增加有關[13]。

綜上所述,應用APC模型對北京市1990—2019年食管癌死亡率進行分析,其死亡率呈下降趨勢,年齡和出生隊列對死亡率的影響明顯。隨著老齡化的加劇,年齡效應對食管癌死亡風險的影響還將持續(xù),加大對中老年人的早診早治,對于提高生存質(zhì)量以及減輕人民群眾疾病負擔有著重要意義。隨著時代發(fā)展,對居民健康生活方式的宣教、不良飲食生活習慣的改變[14]、食管癌發(fā)病機制的研究、各種新型綜合治療模式的規(guī)范化以及免疫治療等的推進[15],將會為減輕食管癌死亡發(fā)揮重大的作用。