楊玲利 徐敏 張大勇 李德才 唐煥君

621053 綿陽, 四川綿陽四0四醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者男性,16歲,主因“勞力性氣短1年余,加重3 h”于2021年11月10日入院。患者1年余前體育訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)氣短、胸悶,無黑曚、暈厥等不適,4月前至某大型三甲醫(yī)院就診,心電圖示:竇性心律、心室預(yù)激綜合征。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶230 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶227 U/L,堿性磷酸酶611 U/L。心肌標(biāo)志物:肌紅蛋白308.80 ng/ml,肌酸激酶同工酶MB 6.09 ng/ml,N末端B型利鈉肽原502 ng/L,肌鈣蛋白T 58.1 ng/L。游離輕鏈定量:游離κ輕鏈15.6 mg/L,游離λ輕鏈檢測(cè) 14.60 mg/L,游離κ輕鏈/游離λ輕鏈1.068;血輕鏈定量(κ,λ):KAP輕鏈15.5 g/L,LAM輕鏈8.1 g/L;尿輕鏈定量(κ,λ):尿KAP輕鏈<0.02 g/L,尿LAM輕鏈<0.05 g/L;血清蛋白電泳(定量):白蛋白55.7%,Y-球蛋白21.7%。超聲心動(dòng)圖:左室明顯肥厚,左心稍大,右房室大小正常。室間隔及左室后壁明顯增厚,左室壁搏幅減低、整體運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。心臟核磁平掃+增強(qiáng):左心室體積增大,左室壁增厚,室間隔舒張末期厚約20 mm,房、室間隔連續(xù)。首過灌注未見缺損,延遲掃描室間隔及左室游離壁中層少許斑片狀強(qiáng)化信號(hào)。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見明顯異常。SPECT心肌梗死顯像:心肌Tc-99m PYP顯像:陰性。肌電圖示:右上肢肌呈肌源性損害表現(xiàn)。骨骼肌活檢:可見散在肌纖維內(nèi)糖原成分增加,一些肌纖維內(nèi)空泡形成、空泡周可見AMP陽性的嗜堿性顆粒聚集。全外顯子基因檢測(cè):溶酶體相關(guān)膜蛋白2(lysosome-associated membrane protein 2,LAMP2)基因有1個(gè)半合子突變:c.740dupA半合子突變,導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.V248Gfs*6)。結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果,綜合考慮診斷:Danon病。長(zhǎng)期口服藥物治療,但患者活動(dòng)后氣短癥狀反復(fù)出現(xiàn)。入院前3 h上述癥狀加重,伴胸痛、心悸、一過性黑曚,無暈厥,查心電圖提示預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng),室性心動(dòng)過速尚不能除外(圖1),予電復(fù)律,恢復(fù)至竇性心律,遂轉(zhuǎn)入我院?；颊咂剿匾赘衅?語言表達(dá)能力差,體育成績(jī)及學(xué)習(xí)成績(jī)較同齡人差,其母親年輕時(shí)死亡,具體死因不詳。入院查體:體溫:36.7℃,脈搏:60次/min,呼吸:20次/min,血壓:124/80 mmHg,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音,心前區(qū)無隆起,心界不大,未觸及震顫,心律齊,心音正常,心前區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖示:竇性心律,左室高電壓,ST-T改變,心室預(yù)激綜合征(圖2)。超聲心動(dòng)圖:左室壁增厚,室間隔搏動(dòng)幅度降低,左室射血分?jǐn)?shù)53.66%(圖3)。冠狀動(dòng)脈造影示:冠狀動(dòng)脈呈右冠優(yōu)勢(shì)型,未見明顯異常。電生理檢查示:心房掃描未見跳躍及回波,可見房室左偏心前傳,CS56 房室融合,考慮為左側(cè)顯性旁道,穿刺房間隔,射頻消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)可在二尖瓣環(huán)CS56附近房室完全融合,予以30 W消融1 s后房室分離(圖4),消融成功。右心室550 ms刺激可見室房分離,心房刺激心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)可見希氏束V波最早。術(shù)中心房心室多程序刺激以及靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后多程序刺激均未誘發(fā)室性心動(dòng)過速。消融后體表心電圖仍可見δ波(圖5)。術(shù)后予索他洛爾、曲美他嗪、輔酶Q10、參松養(yǎng)心膠囊等藥物治療。術(shù)后隨訪14個(gè)月,患者胸悶、心悸、氣短明顯減輕,活動(dòng)耐量較前增加,未再發(fā)作惡性心律失常,復(fù)查超聲心電圖:左室壁明增厚,左室射血分?jǐn)?shù)55%,較前輕度升高;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶227.9 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶234.6 U/L。

圖1 發(fā)作時(shí)心電圖提示預(yù)激綜合征并心房顫動(dòng)

圖2 射頻消融前心電圖提示預(yù)激綜合征

圖3 超聲心動(dòng)圖提示左室壁增厚(A)和室間隔博動(dòng)幅度降低(B)

圖4 左側(cè)CS56最早點(diǎn)予以30 W消融房室分離

圖5 射頻消融后體表心電圖仍可見δ波

2 討論

Danon病于1981年首次由Danon等[1]報(bào)道,主要累及心臟、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜和肝臟等。該病是一種罕見的X連鎖遺傳糖原儲(chǔ)存疾病。與其他糖原儲(chǔ)存疾病不同,該疾病不是由酸性麥芽糖酶的缺失引起的,而是由LAMP2基因突變引起。男性比女性多見,以早發(fā)性心肌病伴肥厚或擴(kuò)張型表型、智力障礙和近端肌病為特征,常伴有各種心律失常。LAMP2是一種高度糖基化的蛋白,是溶酶體膜的重要組成部分,介導(dǎo)自噬體和溶酶體之間的融合,是細(xì)胞自噬過程中的關(guān)鍵分子。其編碼基因的突變導(dǎo)致LAMP2參與的細(xì)胞自噬障礙和糖原積累,可引起心肌收縮功能下降、傳導(dǎo)障礙等異常。心內(nèi)膜活檢病理特征包括心肌細(xì)胞肥大伴空泡樣變性,許多蜘蛛網(wǎng)樣的含有糖原顆粒的自噬小體[2]。超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為非梗阻性心肌病(肥厚型或擴(kuò)張型),心室擴(kuò)張伴收縮功能不全。心臟核磁可表現(xiàn)為不可逆的心肌纖維化或瘢痕,心室肥厚(對(duì)稱性肥厚約56%,均累及心尖部)伴心內(nèi)膜下灌注減低,T2WI高信號(hào)[3]。本患者因勞力性氣短就診,智力較同齡人下降,他有可疑的家族史,他的母親在年輕時(shí)死于心臟猝死,血清肌酸激酶以及肝酶水平均有升高,心電圖發(fā)現(xiàn)心室預(yù)激綜合征,超聲心動(dòng)圖、心臟核磁及骨骼肌活檢結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致,基因檢測(cè)提示LAMP2基因突變,支持Danon病診斷。

心律失常在Danon病患者中十分常見。研究發(fā)現(xiàn),86%～100%男性Danon病患者合并心律失常[4]。其中,WPW綜合征和(或)心室預(yù)激綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯是最常見的心電圖表現(xiàn),可進(jìn)一步發(fā)展為心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等,是患者心原性猝死 (sudden cardiac death,SCD)的主要原因。導(dǎo)管消融術(shù)是消除WPW綜合征或者快速性心律失常的有效方法。Boucek等[5]研究納入了36個(gè)家庭的82例患者,68.2%的男性和26.7%的女性的心電圖顯示出WPW綜合征,53.3%的男性和30.8%的女性接受了射頻消融。射頻消融術(shù)可以為心律失?；颊咛峁簳r(shí)的治療。盡管部分Danon病患者手術(shù)成功,但由于心肌纖維化進(jìn)展迅速,可能并不完全有效[6]。

SCD主要由室性心律失常引起,是死亡的主要原因。西班牙多中心Danon病登記研究中,有3例發(fā)生心臟性猝死,另外4例患者隨訪期間發(fā)生持續(xù)室性心動(dòng)過速[7]。植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是最主要的治療手段之一[8]。然而,ICD對(duì)Danon病的療效不如其他心臟病,心臟性猝死仍不可避免。Maron等[9]的研究中7例Danon病患者植入了ICD,但5例最終未能終止致死性室性心動(dòng)過速。大多數(shù)Danon病患者最終需要心臟移植,可以顯著提高患者的生存期,盡管只有17.6%的患者接受了心臟移植[10]。在本例中發(fā)作心電圖不能除外室性心動(dòng)過速,射頻消融前后心電圖變化不大,建議植入ICD,家屬暫不同意,同時(shí)也拒絕植入皮下心電監(jiān)測(cè)器。院外隨訪中,患者未發(fā)生過惡性心律失常。因心臟供體十分罕見,未接受心臟移植。

正確地識(shí)別及診斷Danon病是很重要的。對(duì)于高危Danon病患者,在目前國內(nèi)心臟供體不足情況下,心臟射頻消融及ICD有助于預(yù)防惡性心律失常、延長(zhǎng)患者生命和等待器官移植時(shí)間。

利益沖突：無