許巍鵬

不同患者在血液透析過程中發(fā)生低血壓的機(jī)制可能不同，概括起來有以下幾點(diǎn)：一是患者伴有自主神經(jīng)功能障礙，或存在營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、心律失常、心力衰竭等疾病狀況，使心血管系統(tǒng)無法適應(yīng)透析引起的循環(huán)血容量下降而引起低血壓，這種情況在老年人和糖尿病患者中尤為突出；二是透析前或透析中患者服用降壓藥不合理，導(dǎo)致血透性低血壓的發(fā)生；三是透析期間患者體重增加過多或體重評估不準(zhǔn)確；四是在透析誘導(dǎo)期，年老體弱的患者和透析前有低血壓傾向的患者，如果治療初期血流量過大，其體內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少，就容易出現(xiàn)透析早期低血壓；五是透析時進(jìn)食可以刺激迷走神經(jīng)，分泌大量消化液，擴(kuò)張胃腸道血管，增加血液在消化系統(tǒng)的分布，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，產(chǎn)生低血壓；六是透析脫水速度過快，人體內(nèi)血液的量減少，引起低血壓；此外，透析液溫度、透析液鈉鈣濃度、透析液膜生物相容性、滲透壓等，也會影響血壓。

要想預(yù)防血液透析過程中發(fā)生低血壓，患者應(yīng)該做好以下幾項(xiàng)工作：

定期評估心臟功能 不論是否合并心力衰竭，患者應(yīng)該每6個月進(jìn)行1次心功能評估，內(nèi)容包括心電圖、心臟超聲等。若存在心臟功能不足，需要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行改善心功能的治療。

飲食控制 達(dá)不到充分透析的患者，應(yīng)控制水分?jǐn)z入，減少進(jìn)食含水量多的食物，鈉鹽每日控制在3克以內(nèi)，同時注意蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素的補(bǔ)充。透析中飲食會導(dǎo)致胃腸道充血，有效循環(huán)血量下降，因此目前多數(shù)臨床建議控制患者透析中進(jìn)食。

適當(dāng)運(yùn)動 運(yùn)動可激活呼吸循環(huán)系統(tǒng)，使心肌收縮增強(qiáng)、心率增快，從而使有效血容量增加，減少血透時低血壓的發(fā)生風(fēng)險。

評估調(diào)整干體重 干體重是指患者感覺舒適，身體內(nèi)無多余水分潴留也不缺水時的理想體重，干體重過低可導(dǎo)致透析中低血壓。對于透析中頻繁發(fā)生低血壓的患者應(yīng)重新評估干體重，每次超濾量不超過體重的3%。

調(diào)整降壓藥物 不同降壓藥物的血液透析清除率不同。對于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者，最好停用α和β受體阻滯劑（如哌唑嗪、比索洛爾等）、CCB類（如硝苯地平、氨氯地平等）降壓藥，選擇透析可清除的 ACEI 類藥物（如依那普利、培哚普利等）。若頻繁出現(xiàn)血透時低血壓，建議在透析前（透析當(dāng)天）暫停使用降壓藥，透析后監(jiān)測血壓的波動情況，適當(dāng)追加或調(diào)整用藥。鹽酸米多君可以應(yīng)用在頻繁出現(xiàn)血透中低血壓現(xiàn)象的患者（低血壓出現(xiàn)在30%以上的透析治療中），2.5～5毫克口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5毫克。

積極治療相關(guān)疾病 某些透析患者因合并心包積液、淀粉樣變性等疾病導(dǎo)致持續(xù)性低血壓的發(fā)生，這類患者就要對相關(guān)疾病積極進(jìn)行治療。

優(yōu)化透析方案 對頻繁發(fā)生透析中低血壓或透析中低血壓不易糾正的患者，建議考慮更改透析方式，如血液透析濾過或腹膜透析；有條件時考慮延長單次血透治療時間。