宋亞香 鮑慧

糖尿病患者出現(xiàn)水腫要警惕

糖尿病腎病發(fā)病機制比較復雜，其中重要因素是由高血糖所引發(fā)的微血管病變。長期高血糖會引起全身微血管出現(xiàn)病變，其主要受累器官便是腎臟，病理可表現(xiàn)為腎小球肥大、基底膜增厚、系膜區(qū)增寬伴基質增多、入球小動脈和出球小動脈透明樣變性、腎小球缺血性或滲出性病變等，最終導致腎小球彌漫性硬化，臨床表現(xiàn)為以下幾個方面：

蛋白尿 在糖尿病腎病早期，患者尿中只出現(xiàn)微量白蛋白且屬于選擇性蛋白尿，此癥狀持續(xù)時間不等，最長可達數(shù)年。當病情進展，大多數(shù)患者會有持續(xù)性蛋白尿，隨著腎小球濾過率逐漸降低，尿中蛋白量漏出會越來越多，這是糖尿病腎病比較典型的表現(xiàn)。

水腫 糖尿病腎病患者早期往往無水腫癥狀，只有少數(shù)患者在血漿白蛋白降低之前會有輕度水腫情況，當發(fā)生大量蛋白尿時，血漿白蛋白就會出現(xiàn)明顯下降從而導致水腫出現(xiàn)，這種情況一般是疾病快速進展的表現(xiàn)。

高血壓 2型糖尿病合并高血壓的很常見。在糖尿病腎病初期，患者血壓一般不會很高且比較容易控制，但隨著蛋白尿越來越多，腎功能越來越差，血壓就會更高且更難控制，有時需要使用多種降壓藥物。

嚴控血糖，是治療的基礎與核心

鑒于糖尿病腎病的發(fā)生機制與高發(fā)性，臨床要求糖尿病患者嚴格將糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，如此才可以改善腎臟血流，從而減少或延緩微量蛋白尿的出現(xiàn)。

對于糖尿病腎病，越早診斷和治療，預后就越好。一旦確診糖尿病腎病，要在醫(yī)生的指導下選擇合適的降糖藥物，以有效地控制血糖，同時患者要對飲食的品種和總量加以調整和控制，這對于延緩糖尿病腎病的進展同樣非常重要。

此外，高血壓在糖尿病腎病患者中很常見，也是糖尿病腎病進展的主要因素之一。所以，對于糖尿病腎病伴高血壓的患者，還要科學使用降壓藥物，通常推薦血管緊張素轉化酶抑制劑（培哚普利等）和血管緊張素受體拮抗劑（氯沙坦等），此類藥物可以改善腎內(nèi)血流動力學，抑制腎內(nèi)巨噬細胞、成纖維細胞以及系膜細胞的活性，改善腎臟濾過膜的通透性，從而起到降血壓和減少蛋白尿的作用，有效延緩腎病進展，同時可減少糖尿病患者發(fā)生其他心腦血管并發(fā)癥的風險。

綜合治療，延緩疾病進展

前面講了糖尿病腎病總的防治原則，下面就來講一下具體的方法。

飲食治療 患者食用過多的蛋白質，會導致腎小球濾過率增加，進而加重腎臟負荷。因此，建議血腎功能指標正常的患者每天的蛋白質攝入量大約為每公斤體重0.8克；血腎功能指標升高者每天的蛋白質攝入量為每公斤體重0.6克，且最好食用動物蛋白質（雞蛋、牛奶、魚、牛肉以及瘦肉等），盡量減少植物蛋白質（如豆制品等）?；颊叩氖雏}攝入量每天應該少于5克；腎功能不全者則需要降低到每日3克以內(nèi)。

使用降糖藥物 磺脲類降糖藥物如格列齊特和格列吡嗪，其作用緩和且具有抗凝作用，適用于肥胖的非晚期糖尿病腎病患者；但氯磺丙脲因半衰期較長、安全性差，須禁用。對于腎功能不全的患者，使用格列喹酮安全性比較高，因其大約95%都是由膽排泄；但不適合雙胍類降糖藥（二甲雙胍等），因為可能會發(fā)生乳酸性酸中毒現(xiàn)象。非晚期腎衰患者要謹慎使用拜糖平，可選擇非磺脲類促泌劑（瑞格列奈等）和噻唑烷二酮類（吡格列酮等），也可以選擇新型降糖藥物，如模擬腸降糖素（艾塞那肽等）、DPP-4抑制劑（利格列汀等）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽等）、SGLT-2抑制劑（安達唐等）等。總之，存在明顯的腎功能損害時，降糖藥需要腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師的指導下選用。

應用胰島素 當采用飲食控制、口服或者皮下注射降糖藥物仍無法有效控制血糖時，或者胰島功能非常差，或患者已經(jīng)處于晚期腎衰階段，就需要考慮采用胰島素治療。需要注意的是，晚期腎病患者由于食納差以及腎臟滅活胰島素的減少，容易發(fā)生低血糖；而低血糖可能誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，因此這類患者不能過于嚴格控制血糖，需要根據(jù)血糖評估的結果來調整胰島素的劑量。

透析治療 若腎病患者進入終末期，往往會有很多癥狀出現(xiàn)，如惡心嘔吐、高血鉀、高血容量性心衰、酸中毒、無尿等，此時藥物治療無效，需要實施透析治療來維持生命。目前，透析主要有腹膜透析和血液透析兩種方式，兩者各有優(yōu)缺點：血液透析具有良好的透析效果，比較容易控制身體內(nèi)容量，無蛋白丟失情況，但費用比較高，需要建立動-靜脈內(nèi)瘺（透析使用的血管通道），這對于血管硬化比較嚴重的患者來說比較有難度，且患者在透析過程中容易發(fā)生低血壓、透析失衡癥等，長期應用肝素者還易導致視力下降以及視網(wǎng)膜出血；腹膜透析可以居家實施，操作方便，可繼續(xù)上班（使用自動腹膜透析機進行夜間透析、白天上班的模式），費用相對較低，但由于糖尿病患者腹膜的血管存在硬化有可能影響腹膜功能，從而影響透析效果，還有每日腹膜透析可丟失大約5克蛋白，患者容易發(fā)生低白蛋白血癥，發(fā)生營養(yǎng)不良，增加腹腔感染機會?；颊呔唧w該選擇何種透析方式，需結合自身情況，聽從?？漆t(yī)師的指導。

腎移植 為了提高生活質量，有條件的終末期腎病患者也可選擇腎移植。不過客觀來講，對比非糖尿病患者，糖尿病患者進行腎移植的效果相對較差，所以有此打算者需要盡早考慮，盡量減少糖尿病并發(fā)癥給腎移植效果帶來的影響。

中醫(yī)治療 中醫(yī)認為，糖尿病腎病屬于“消渴”“水腫”“虛勞”等范疇。此病多由糖尿病患者稟賦不足、五臟柔弱、過食肥甘、情志所傷、房勞過度、精氣俱損引起陰虛燥熱、腎虛水泛所致。對糖尿病腎病患者辨證應用中藥，可改善胰島素抵抗，抑制高血糖對微血管的損傷，并能對五臟加以調養(yǎng)，延緩腎功能不全的進展，降低終末期尿毒癥的發(fā)生率。

總的來說，糖尿病患者一定要做好各項防治工作，預防糖尿病腎病，一旦出現(xiàn)問題應及時就醫(yī)，采取適宜的治療方法，從而延緩病情進展。