馬兆麗 王爽 樸藝蘭

[摘要]?乳腺導管原位癌（ductal?carcinoma?in?situ?of?the?breast，DCIS）是交界性癌前病變，具有發(fā)展為浸潤性導管癌的可能，易被漏診或誤診。近年來，隨著超聲、乳腺X射線攝影、磁共振成像等多模態(tài)影像學技術(shù)的不斷進步，DCIS的特征性影像學表現(xiàn)在其篩查和治療中具有重要意義。本文對DCIS多模態(tài)影像學特征性表現(xiàn)的研究進展進行綜述，旨在為臨床應用多模態(tài)影像學技術(shù)對DCIS進行早期診斷提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?乳腺導管原位癌；超聲；乳腺X射線攝影；磁共振成像；多模態(tài)成像技術(shù)

[中圖分類號]?R445；R737.9??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.029

乳腺導管原位癌（ductal?carcinoma?in?situ?of?the?breast，DCIS）是局限于基底膜的非侵入性導管內(nèi)腫瘤性病變[1]。若不及時治療，20%～30%的DCIS會發(fā)展為浸潤性導管癌（invasive?ductal?carcinoma，IDC）[2]。如何通過超聲、乳腺X射線攝影（mammography，MG）、磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）等多模態(tài)影像學方法對乳腺癌進行早期診斷，并為臨床個性化治療和預后提供更多依據(jù)是當前研究的熱點。本文對DCIS多模態(tài)影像學特征性表現(xiàn)的研究進展進行綜述，旨在為臨床應用多模態(tài)影像學技術(shù)對DCIS進行早期診斷提供理論依據(jù)。

1??超聲

1.1??二維超聲檢查

臨床工作中，超聲診斷以二維聲像圖為基礎(chǔ)。乳腺癌的二維超聲檢查表現(xiàn)分為腫塊型、非腫塊型、腫塊與非腫塊并存型[3]。

腫塊型包括實性、囊性及混合性腫塊[3]。實性腫塊最常見，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，常見微分葉，內(nèi)部回聲不均勻，與周圍組織分界清晰；囊性腫塊中的彌漫性分布囊腫多數(shù)是良性病變，而聚集性或節(jié)段性分布囊腫有惡性病變的可能；混合性腫塊多表現(xiàn)為囊性部分囊壁增厚、實性部分形態(tài)不規(guī)則及基底部邊界欠清晰[3-4]。

非腫塊型包括低回聲區(qū)、導管改變、結(jié)構(gòu)紊亂及單純鈣化型[3]。低回聲區(qū)型最常見，常表現(xiàn)為局灶或節(jié)段分布，與周圍組織分界不清晰，不能被識別為腫塊；導管改變通常指導管階段性擴張及管壁增厚，伴隨導管內(nèi)充滿等回聲或低回聲改變；結(jié)構(gòu)紊亂型常表現(xiàn)為皮膚增厚、組織結(jié)構(gòu)變形、韌帶形態(tài)改變或局部腺體增厚，在動態(tài)掃查中易被識別；單純鈣化型通常表現(xiàn)為病灶內(nèi)、病灶外或?qū)Ч軆?nèi)強回聲光點及光斑，其中微鈣化（鈣化點直徑<0.5mm）、多形性鈣化、呈簇狀（鈣化點數(shù)目>5個/cm2）、呈線樣或呈段樣分布的鈣化在惡性病灶中較多見[3-5]。

1.2??多普勒超聲

多普勒超聲主要用于描述血流特征，分為彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、頻譜多普勒超聲；多普勒超聲可提高DCIS診斷率。在彩色多普勒超聲中，DCIS病灶區(qū)域可檢測出中等程度或豐富的血流信號；在頻譜多普勒超聲中，DCIS阻力指數(shù)>0.7，表現(xiàn)為惡性腫瘤血流特征，為臨床診斷提供參考依據(jù)[6-7]。

1.3??超聲造影

超聲造影是用微泡劑評估和量化組織血流灌注的檢查方法，可實時動態(tài)顯示病變組織的微血管和血流灌注壓等情況，可用于評估微循環(huán)灌注并區(qū)分乳腺良惡性病變[8]。Li等[8]研究顯示，DCIS具有特定的超聲造影特征，包括早期高增強、充盈缺損、周邊高增強、增強范圍擴大、血管扭曲粗糙及病灶內(nèi)穿透性血管等。

1.4??超聲彈性成像

超聲彈性成像分為剪切波彈性成像（shear?wave?elastography，SWE）和應變彈性成像（strain?elastography，SE）。SWE利用探頭發(fā)射力源，通過顏色疊加形式實時顯示病變和周圍組織的定量信息；SE使組織在不同應力水平下變形，將壓力回波信號振幅轉(zhuǎn)變?yōu)閷崟r彩色圖像[9]。SE通過E/B比值、5分法和應變率對乳腺癌良性和惡性腫瘤進行判斷。E/B比值是病變在彈性圖上的長度與在二維聲像圖上的長度之比，E/B比值與腫瘤惡性程度相關(guān)，DCIS的E/B比值接近1，而侵襲性腫瘤的E/B比值可達3.5。5分法可用于乳腺病變的定性：1分代表病變軟，2分代表病變同時包含軟和硬的成分，3分代表病變硬且病變在彈性圖上比二維聲像圖小，4分代表病變硬且病變在彈性圖上與二維聲像圖大小相同，5分代表病變硬且病變在彈性圖上比二維聲像圖大；1～3分提示良性病變，4～5分提示惡性病變。應變率即病變組織和參照組織的硬度比值，常用脂肪作為參照組織，這時應變率常被稱作病變/脂肪比值[10]。SWE應用平均彈性模量（mean?elastic?modulus，Emean）及最大彈性模量（maximum?elastic?modulus，Emax）定量評估病變硬度。IDC的Emean和Emax均高于DCIS，SWE可將DCIS組織學升級為IDC進行預測[11]。

1.5??自動乳腺超聲成像系統(tǒng)

自動乳腺超聲成像系統(tǒng)（automated?breast?ultrasound?system，ABUS）通過自動掃查獲得全乳矢狀面和冠狀面影像，可用于術(shù)前DCIS病灶評估[12]。ABUS對病灶的評估內(nèi)容與二維超聲檢查一致，在此基礎(chǔ)上增加冠狀面圖像信息。乳腺病灶邊緣存在幾種特征性表現(xiàn)，有利于乳腺良惡性病變的鑒別：①匯聚征。表現(xiàn)為病灶周邊向中心匯聚的放射狀排列高回聲，為乳腺惡性病變的典型表現(xiàn)，以腺體結(jié)構(gòu)紊亂為表現(xiàn)的DCIS在ABUS冠狀面呈典型的“匯聚征”；②暈環(huán)。表現(xiàn)為環(huán)繞在病灶邊緣的一圈高回聲或低回聲環(huán)，完整暈環(huán)一般出現(xiàn)在良性腫塊型病灶周圍，高回聲暈對乳腺惡性腫瘤超聲具有重要意義[13-14]。此外，ABUS還可直觀顯示導管擴張程度、導管新生物情況及導管與腫物的相互關(guān)系，且能對病灶鈣化的大小、形態(tài)、部位及分布進行直觀顯示[13]。

2??X射線攝影

2.1??乳腺X射線攝影表現(xiàn)

鈣化DCIS在MG中最常見的表現(xiàn)為無癥狀鈣化（約80%）[15]。高級別和伴有壞死的DCIS多為細小多形性、線樣或線樣分支狀鈣化，而低級別DCIS多為圓形鈣化；對具有線樣或線樣分支狀鈣化特征的DCIS患者，乳房全切除術(shù)較保乳手術(shù)更安全[16-17]。張敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DCIS中的鈣化通常呈團簇狀分布，而乳腺導管原位癌伴微浸潤（ductal?carcinoma?in?situ?with?microinvasion，DCIS-MI）中的鈣化通常呈區(qū)域性分布，推測與DCIS-MI相比較而言，DCIS病灶壞死可能不明顯；但并非所有受累區(qū)域都會鈣化，MG也可能會低估DCIS的范圍[19]。

非鈣化DCIS在MG中通常表現(xiàn)為腫塊、局灶性不對稱或結(jié)構(gòu)扭曲等[19]。腫塊型DCIS通常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊和等密度，與浸潤性癌相似，且腫塊型是低級別DCIS的預測因子[20]。非鈣化DCIS在MG上無特征性表現(xiàn)，易漏診，發(fā)現(xiàn)時病灶常較鈣化DCIS更大[21-22]。

2.2??對比增強乳腺X射線攝影

對比增強乳腺X射線攝影（contrast?enhancement?spectral?mammography，CESM）利用對比劑觀察病變血管血流供應情況與正常乳腺組織的差異，從而發(fā)現(xiàn)MG難以顯示的病灶[23]。研究表明，未增強的微鈣化多為DCIS，增強的微鈣化多為IDC，推測可能原因DCIS較為沉默或攻擊性較小[24]。

2.3??數(shù)字乳腺體層合成

數(shù)字乳腺體層合成（digital?breast?tomosynthesis，DBT）從不同角度快速拍攝采集圖像，重組獲取三維圖像，可提高病灶的可見度和檢出率。DBT對非腫塊型早期乳腺癌的診斷效能更高，更適合檢出結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱結(jié)構(gòu)等病灶及不對稱增厚病灶[25]。

3??磁共振成像

3.1??常規(guī)磁共振成像表現(xiàn)

DCIS在MRI上最常見的表現(xiàn)為非腫塊樣增強（約78.7%），以不均勻增強最常見，其產(chǎn)生的原因為血管和基底膜的滲透性使造影劑在導管內(nèi)聚集[26-27]。因DCIS局限于導管，可直觀觀察大多數(shù)呈節(jié)段性或線樣分布，這種分布反映DCIS典型的增殖方式，即從導管內(nèi)開始發(fā)生，隨后通過導管途徑發(fā)生局部增殖；DCIS內(nèi)部形態(tài)學特征有助于了解其增殖生長模式，聚集的內(nèi)部增強可反映管腔內(nèi)癌細胞的斑片狀生長，而聚集的環(huán)狀增強可反映癌細胞外周生長和導管周圍基質(zhì)血管生成，聚集的環(huán)狀增強更易升級為侵襲性疾病；DCIS的MRI表現(xiàn)反映其潛在的生物學特征并與其預后相關(guān)，與MG相比，MRI檢測到的DCIS可能級別更高[16]。部分乳腺MRI特征可預測術(shù)前有侵襲性成分的DCIS。與DCIS術(shù)中組織學升級有關(guān)的MRI征象包括較大的病灶、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、不均質(zhì)或邊緣強化腫塊、簇樣或簇樣環(huán)形強化的非腫塊樣強化病灶、高峰值強化等；當存在這些情況時，應考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能；制定手術(shù)計劃前應考慮組織學升級，包括前哨淋巴結(jié)活檢[28]。

目前，利用MRI對DCIS進行放射學評估是非常熱門的研究領(lǐng)域。MRI是確定疾病范圍最準確的方法。近期研究表明，與MG相比，MRI術(shù)前大小評估值更接近病理大小估計值，標準化MRI檢查可提高DCIS整體和單個（即無重復切除）廣泛局部切除成功率[16]。

3.2??磁共振擴散加權(quán)成像

磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）通過測量水的流動性，提供有關(guān)乳腺病變微觀結(jié)構(gòu)信息[16]。DCIS病變在DWI上可見其表觀擴散系數(shù)明顯低于正常乳腺組織，但高于浸潤性癌，推測DWI可能有助于DCIS分級[16]。

3.3??動態(tài)增強磁共振成像

動態(tài)增強磁共振成像（dynamic?contrast?enhanced-?magnetic?resonance?imaging，DCE-MRI）通過靜脈注射造影劑并觀察其進入、分布、流出情況，反映腫瘤內(nèi)部的血流動力學概況，對DCIS有較高的診斷價值。其時間–信號強度曲線可分為流入型（Ⅰ型）、平臺型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）[29]。非腫塊樣強化DCIS的DCE-MRI通常表現(xiàn)為早期強化速升、延遲期平臺型（Ⅱ型），但因病灶所在乳腺腺體背景強化明顯，易被誤認為是背景強化而漏診；以腫塊樣強化為主要表現(xiàn)的DCIS的DCE-MRI多呈速升、流出型（Ⅲ型）[29]。Lamb等[26]研究證實，在手術(shù)中約21.3%經(jīng)DCE-MRI檢測到的DCIS升級為浸潤性癌。

4??小結(jié)與展望

各種影像學技術(shù)在DCIS診斷中各具優(yōu)勢。超聲具有無創(chuàng)、無輻射、費用低、操作簡便、易于反復操作等優(yōu)點，且超聲對致密型乳腺腫瘤敏感度高，是目前我國乳腺癌篩查的首選方法。MG對細小鈣化敏感，能夠準確發(fā)現(xiàn)并精細描述鈣化，用于鈣化型乳腺癌篩查，可明顯降低乳腺癌病死率。MRI在評估DCIS大小和范圍方面更準確，有助于手術(shù)完整切除病變區(qū)域，獲得更好的手術(shù)效果；對檢測多灶、多中心和對側(cè)病灶均有重要意義。綜上所述，利用單一影像學技術(shù)難以準確診斷DCIS，臨床中應使用多模態(tài)影像學檢查方法，提高DCIS診斷率，早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善乳腺癌患者預后。

[參考文獻][1] KHOURY?T.?Preneoplastic?low-risk?mammary?ductal?lesions?（atypical?ductal?hyperplasia?and?ductal?carcinoma?in?situ?spectrum）：?Current?status?and?future?directions[J].?Cancers?（Basel），?2022，?14（3）：?507.

[8] LI?W，?ZHOU?Q，?XIA?S，?et?al.?Application?of?contrast-?enhanced?ultrasound?in?the?diagnosis?of?ductal?carcinoma?in?situ：?Analysis?of?127?cases[J].?J?Ultrasound?Med，?2020，?39（1）：?39–50.