馬祖文 張海偉

隨著時(shí)代的發(fā)展，糖尿病的治療也在不斷地進(jìn)步，但二甲雙胍的王者地位，一直未被撼動(dòng)。它主要通過作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織（肌肉、脂肪），改善肌肉糖原合成，降低空腹血糖，提高胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用從而降低血糖。臨床研究顯示，二甲雙胍常規(guī)劑量在每日500～2000mg，最佳有效劑量為每日2000mg。成人普通片每日可用的最大劑量為2550mg，緩釋劑型推薦最大用量為每日2000mg。

二甲雙胍降糖效果雖好，但有的情況卻并不適用。

【案例】

李先生去年體檢查出血糖異常，空腹血糖7.1mmol/L，醫(yī)生建議做糖耐量篩查，最終李先生確診糖尿病。醫(yī)生給李先生開了二甲雙胍用于控制血糖，因?yàn)榘磿r(shí)吃藥，李先生的血糖一直控制得不錯(cuò)，近一年來因?yàn)橐咔槔钕壬矝]去醫(yī)院復(fù)查。

最近，李先生想著吃藥已經(jīng)有一年時(shí)間了，也該去醫(yī)院檢查一下，但到醫(yī)院后，醫(yī)生卻叫李先生把二甲雙胍停了。李先生很納悶，明明吃二甲雙胍血糖控制得很好，為啥要換藥呢？

其實(shí)，這主要是因?yàn)槔钕壬緛砭捅容^瘦，吃了二甲雙胍后，近一年體重又下降了5公斤！二甲雙胍作為經(jīng)典的降糖藥物，除了在降糖方面效果顯著，還有減輕體重的作用，特別適用于肥胖的2型糖尿病患者。臨床見到很多體型中等或者偏瘦的糖尿病患者口服二甲雙胍治療以后，體重下降得比較明顯，所以一般不建議偏瘦的糖友口服二甲雙胍。

此外，以下幾種情況也不能用二甲雙胍：

1.腎功能不全的患者。

二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，約90%都由腎臟排出體外。對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者來說，二甲雙胍對(duì)肝腎的毒副作用很小。但對(duì)于本身存在肝腎功能損害者，要視病情調(diào)整二甲雙胍的用量或者停用?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018版）》指出，腎功能不全患者需要根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）調(diào)整劑量；eGFR≥60ml/（min·1.73m2）時(shí)，不需要調(diào)整劑量；eGFR在45～59ml/（min·1.73m2）需要減量；e G F R<4 5 m l /（min·1.73m2）禁用。

2.禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭的患者。

二甲雙胍本身不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，也不會(huì)對(duì)心力衰竭患者造成不良影響，可以用于病情穩(wěn)定的心力衰竭患者，但禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭的患者，以免增加乳酸酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.沒有糾正的維生素B12、葉酸缺乏的糖尿病患者。

已有研究顯示，長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降，增加維生素 B12缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議長(zhǎng)期使用二甲雙胍者可每年測(cè)定1次維生素B12水平，如缺乏，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

4.處于嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、低血壓糖尿病患者不能服用二甲雙胍。

5.服用后出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)。

糖尿病患者，在服用二甲雙胍后，出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)。比如，在服用二甲雙胍后出現(xiàn)腹瀉不止的現(xiàn)象，若選擇降低服用劑量甚至服用最低劑量，腹瀉的現(xiàn)象仍然沒有緩解，這時(shí)候建議停止服用二甲雙胍，更換其他降糖藥來控制血糖。

6.長(zhǎng)期酗酒的糖尿病患者不能服用二甲雙胍。