王煒 馬樹林 付莉

[摘要]目的：對比SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)與單純SMAS筋膜下懸吊切口在中下面部除皺術中的應用效果。方法：回顧性分析2018年5月-2019年12月92例行中下面部除皺術的就醫(yī)者臨床資料，根據(jù)手術切口，將采用改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)的就醫(yī)者納入A組（n=51），將采用傳統(tǒng)切口單純SMAS筋膜下懸吊的就醫(yī)者納入B組（n=41），比較兩組臨床療效、圍術期指標、客觀測量指標（下頜部高度、下頜緣角度、頸部角度）、主觀評估指標（鼻唇溝、木偶紋、下頜部形態(tài)）以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A組治療優(yōu)良率92.16%與B組90.24%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組手術時間（113.92±18.66）min和術后恢復時間（13.26±1.93）d均短于B組（168.06±26.73）min和（16.39±2.06）d，手術切口長度（9.27±1.41）cm短于B組（13.91±1.62）cm，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術前后下頜部高度、下頜緣角度、頸部角度組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后鼻唇溝、木偶紋、下頜部形態(tài)較術前均有改善，但術后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組術后面神經(jīng)或血管損傷、禿發(fā)或發(fā)際線后移、耳垂變形、皮膚壞死發(fā)生率分別為1.96%、3.92%、0.00%、1.96%與B組4.88%、4.88%、2.44%、2.44%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組術后血腫發(fā)生率13.73%低于B組46.34%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)與傳統(tǒng)切口單純SMAS筋膜下懸吊兩者均能有效改善面部老化，且兩者除皺效果無明顯差異，但改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)術手術時間短、切口小且就醫(yī)者術后恢復較快，可降低術后就醫(yī)者血腫發(fā)生率。

[關鍵詞]中下面部除皺術；改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)；單純SMAS筋膜下懸吊；美學效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0062-04

Abstract： Objective? To compare the application effect of modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction and traditional incision simple SMAS subfascial suspension in middle and lower facelift. Methods? A retrospective analysis was performed on the the clinical data of 92 patients undergoing middle and lower facelift in the hospital between May 2018 and December 2019.According to different surgical incision，they were divided into group A （n=51，modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction） and group B （n=41，traditional incision simple SMAS subfascial suspension）.The clinical curative effect，perioperative indexes，objective measurement indexes （mandibular height，mandibular margin angle，neck angle），subjective measurement indexes （nasolabial fold，marionette line，sagging of maxillofacial soft tissue） and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in the excellent and good rate between group A （92.16%） and group B （90.24%） （P＞0.05）. The operation time （113.92±18.66） min and postoperative recovery time （13.26±1.93） d in group A were shorter than those in group B （168.06±26.73） min and （16.39±2.06） d， and the incision length （9.27±1.41） cm was shorter than that in group B （13.91±1.62） cm. The differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in mandibular height， mandibular margin Angle， and neck Angle between the two groups before and after operation （P＞0.05）. The nasolabial fold， puppet lines， and mandibular morphology of the two groups were improved after operation， but there was no significant difference between the two groups after operation （P＞0.05）. The incidence of facial nerve or vascular injury， alopecia or hairline backshift， earlobe deformation and skin necrosis in group A were 1.96%， 3.92%， 0.00%， 1.96% and 4.88%， 4.88%， 2.44%， 2.44% in group B， respectively， and the difference was not statistically significant （P＞0.05）. The incidence of postoperative hematoma in group A （13.73%） was lower than that in group B （46.34%）， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Both modified incision SMAS fascial flap folding reconstruction and traditional incision simple SMAS subfascial suspension can effectively improve facial aging，and there is no significant difference in anti-wrinkle effect between the two methods.However，operation time of the former is shorter，incision is smaller and postoperative recovery is faster，which can reduce the incidence of postoperative hematoma.

Key words： middle and lower facelift; modified incision smas fascial flap folding reconstruction; simple SMAS subfascial suspension; cosmetic effect

面部老化不單純指皺紋增多，同時也包括面部多層次變化，如肌肉、皮膚、皮下組織等萎縮以及松垂和移位，面部骨骼出現(xiàn)吸收和退縮等一系列變化，且往往中下面部具有更為明顯的老化特征，如顴頰溝和鼻唇溝加深、皮膚松垂、下眼瞼延長、下頜緣脂肪堆積等[1-2]。臨床手術中中下面部形態(tài)對整體面容具有較大的影響，因此，中下面部除皺手術應用也越來越普遍。面部除皺術作為目前延緩面部衰老最為有效的形式之一，以手術的形式幫助就醫(yī)者改善皮膚老化和松弛的問題，有效提升面部軟組織，減少面部組織下垂，減輕皺紋[3-4]。目前除皺手術均重點強調(diào)了淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）筋膜處理。相關研究表明[5]，SMAS筋膜具有較好的張力，SMAS筋膜提拉能夠得到良好的除皺效果。相較于額部、頸部、下頜等部位，面頰中部除皺由于區(qū)域血管神經(jīng)復雜往往操作更為復雜，切口位于面?zhèn)龋妆┞禰6]。本研究對比中下面部除皺手術中SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)與單純SMAS筋膜下懸吊兩種手術形式美學效果的差異，旨在為臨床術式選擇提供參考，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年5月-2019年12月本院92例行中下面部除皺術的就醫(yī)者臨床資料，根據(jù)手術切口，將采用改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)者納入A組（n=51），將采用單純SMAS筋膜下懸吊者納入B組（n=41）。A組包括男9例，女42例；年齡37～62歲，平均（49.33±7.20）歲；以皺紋嚴重程度分為輕中度就醫(yī)者共24例，重度就醫(yī)者27例。B組包括男7例，女34例；年齡38～61歲，平均（49.81±7.05）歲；以皺紋嚴重程度分為輕中度就醫(yī)者共20例，重度就醫(yī)者21例。兩組就醫(yī)者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準：納入標準為①由于面部衰老問題，于本院進行中下面部除皺手術；②既往未進行過包括面部除皺手術在內(nèi)的面部疾病手術；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標準為①面部畸形者；②瘢痕體質(zhì)；③處于月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等特殊時期的女性；④既往接受過相關除皺手術，如植入物、提拉手術等；⑤半年內(nèi)接受過面部物理皮膚治療、注射美容、機械磨削等；⑥面部皮膚和軟組織存在感染、癌變或癌前病變；⑦存在血液疾病史、凝血機制異?；蛘M行抗凝治療者。

1.3 方法

1.3.1 A組：采用改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)術。手術切口距顳部發(fā)際線4～5 cm，往耳屏前延伸，直至耳垂，8～10 cm，就醫(yī)者仰臥位狀態(tài)下局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。標出切口線位置和需分離區(qū)域范圍，使用11號刀片，依照設計切口線斜形切入頭皮，切開皮下組織到顳淺筋膜，鈍性分離，顳部發(fā)際線內(nèi)層次位于毛囊脂肪層下，發(fā)際線外，緊貼于皮下，耳輪腳前緣將淺層顳淺筋膜切開，通過電刀分離，直至顳深筋膜表，達外眥旁2 cm眼輪匝肌邊緣，剝離外眥處眼輪匝肌淺面及皮膚，顳中、顳淺筋膜形成約3 cm寬的SMAS瓣，外上方牽拉，4號絲線縫合末端和顳深筋膜，1號絲線間斷縫合筋膜瓣邊緣與顳深筋膜，達筋膜重構(gòu)；同法耳前顴弓根淺層SMAS分離，從腮腺淺面至咬肌前，與鼻唇溝垂直，外側(cè)斜向上提拉，4號線褥式縫合筋膜瓣遠端，1號絲線縫合至耳前切口前緣淺表筋膜。往切口方向拉緊皮膚，多余皮膚予以切除，引流，縫合包扎。

1.3.2 B組：采用傳統(tǒng)切口單純SMAS筋膜下懸吊術。顳部沿發(fā)際線至耳屏，到耳垂后反折至乳突，14～17 cm。就醫(yī)者仰臥位局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。標出切口線位置和需要分離區(qū)域范圍，11號刀片沿切口線將皮膚及皮下組織切開。SMAS拉伸平面分離：顳部緊貼皮下，往眼輪匝肌分離，顴弓上緣切開顳淺筋膜，分離至匝肌淺層，剝離至顴脂肪墊下。胸鎖乳突肌前緣，頸闊肌外緣切開，鈍性分離至下頜角下約4 cm，往頸闊肌內(nèi)側(cè)剝離4～7 cm。拉伸，高位顳部水平及耳前處切除，多余SMAS筋膜縫合，顳部加固，顴脂墊水平SMAS筋膜固定于顴骨骨膜，提拉頸闊肌肌瓣，懸吊于胸鎖乳突肌筋膜，拉緊，多余皮膚切除，引流，縫合包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效[7]：評價兩組臨床療效。評價標準：①優(yōu)秀為鼻唇溝變淺明顯，活動狀態(tài)下，面部皺紋基本無，靜止狀態(tài)下，皮膚紋線連續(xù)；②良好為鼻唇溝變淺，面部皺褶淺輕微凹痕，活動狀態(tài)時，小部分細紋，靜止則消失；③中為鼻唇溝改善不明顯，面部靜止即有皺紋出現(xiàn)；④差為面部靜止皺紋清晰，輕拉不能消失。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 圍術期指標：記錄兩組手術時間、手術切口長度、術后恢復時間。

1.4.3 中下面部客觀測量數(shù)據(jù)：測量兩組就醫(yī)者術前與術后6個月下頜部高度、下頜緣角度、頸部角度。下頜部高度：下頜部最低點與鼻基底水平垂直距離；下頜緣角度：90°側(cè)面照時，口角外下側(cè)軟組織下垂至下頜緣，而形成的角度；頸部角度：頸部頦部間角度。

1.4.4 皺紋嚴重程度[8]：評估兩組就醫(yī)者術前與術后6個月皺紋嚴重程度。①鼻唇溝：靜態(tài)無明顯折痕記0分；靜態(tài)輕微溝嵴及折痕記1分；靜態(tài)折痕和溝嵴可見，溝嵴不超過鼻唇溝，下未達唇聯(lián)合部位記2分；靜態(tài)溝嵴較深未超過鼻唇溝，下至唇聯(lián)合處記3分；靜態(tài)鼻唇溝嵴明顯，向前超過鼻唇溝，形成明顯皺褶記4分。②木偶紋：靜態(tài)未見明顯折痕記0分；靜態(tài)嘴角下外側(cè)輕微折痕記1分；靜態(tài)折痕可見且存在輕度組織松垂情況，但未超過木偶紋，向下尚未到達下頜緣記2分；靜態(tài)時可見較深的木偶紋以及組織松垂現(xiàn)象，但尚未超過木偶紋，向下延伸到下頜緣記3分；靜態(tài)時木偶紋、組織松垂情況嚴重，十分明顯，皮膚皺褶形成記4分。③下頜部形態(tài)：靜態(tài)下頜邊緣清晰且平滑記0分；靜態(tài)下頜緣表現(xiàn)為輕度的不平，無明顯口角下外側(cè)軟組織囊袋形成記1分；靜態(tài)下頜緣存在不平現(xiàn)象，輪廓尚且較為清晰，口角下外側(cè)有較為輕微的軟組織囊袋形成記2分；靜態(tài)輪廓不清晰，口角下外側(cè)軟組織形成明顯的囊袋，并有輕微的皮膚皺褶記3分；靜態(tài)輪廓不清晰，口角下外側(cè)軟姐織囊袋明顯松垂，皺褶明顯記4分。

1.4.5 并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括面部神經(jīng)、血管損傷、腮腺損傷、耳垂變形、血腫、禿發(fā)或發(fā)際線后移、表皮壞死等。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以（x?±s）表示，組間通過獨立樣本t檢驗比較；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析比較。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者臨床療效比較：A組治療優(yōu)良率92.16%與B組90.24%比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。A組典型病例治療情況見圖1。

2.2 兩組就醫(yī)者圍術期指標比較：A組手術時間和術后恢復時間均短于B組（P＜0.05），手術切口長度短于B組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術前與術后6個月中下面部客觀測量數(shù)據(jù)比較：兩組術后下頜部高度較術前降低、下頜緣角度較術前減小，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術前與術后頸部角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后下頜部高度、下頜緣角度、頸部角度組間比較均（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組就醫(yī)者術前與術后6個月鼻唇溝、木偶紋、下頜部形態(tài)評分比較：兩組術后6個月鼻唇溝、木偶紋、下頜部形態(tài)評分均較術前降低（P＜0.05）；兩組術后鼻唇溝、木偶紋、下頜部形態(tài)評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組就醫(yī)者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術后面神經(jīng)或血管損傷、禿發(fā)或發(fā)際線后移、耳垂變形、皮膚壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組術后血腫發(fā)生率13.73%低于B組46.34%（P＜0.05）。見表5。

3? 討論

面部除皺術又稱面部提升術，是整形外科常見術式之一，也是對抗面部老化最直接、效果最明顯的方法之一[9-10]。中下面部除皺傳統(tǒng)手術形式中，切口往往從耳后延伸一直到枕部，乳突區(qū)皮膚易出現(xiàn)增生等情況，且切口和頭皮皮紋相互垂直導致張力大，切口易暴露[11]。本文研究改良手術即改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)，與傳統(tǒng)切口比較，該手術方式在手術時間、切口長度、術后恢復時間三方面A組均優(yōu)于B組。A組在傳統(tǒng)手術形式上采用小切口除皺形式進行，由顳部發(fā)際線至耳垂處，創(chuàng)面縮短，同時，SMAS筋膜處理亦改變傳統(tǒng)全面大面積SMAS筋膜剝離為局部剝離，形成2～3個SMAS筋膜瓣，分段折疊與重構(gòu)，減少了筋膜剝離范圍，相對來說，創(chuàng)傷小，手術時間進一步縮短，就醫(yī)者術后恢復快[12-13]。

各種老化因素影響下，皮膚膠原減少、皮膚變薄產(chǎn)生皺紋，同時面部深層軟組織也發(fā)生松垂和萎縮。通過術后測量下頜部高度、下頜緣角度、頸部角度可以看出，兩種手術方式對下頜部形態(tài)都有所改善；術后主觀評分可看出，兩種手術方式對木偶紋、鼻唇溝改善顯著，且二者手術治療效果比較無明顯差異。Wang R等[14]研究結(jié)果支持本結(jié)論。面部除皺手術并發(fā)癥主要有面部神經(jīng)和血管損傷、腮腺損傷、耳垂變形、血腫、禿發(fā)等。本研究中A組血腫發(fā)生率低于B組，A組暴露時間變短且剝離范圍減小，內(nèi)部損傷較為輕微，相應內(nèi)部瘢痕增生情況也有所改善，術后恢復快，腫脹減輕，較少淤血、血腫等情況發(fā)生。Chang等[15]研究表明相較于傳統(tǒng)切口，改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)切口位置在頜部至耳屏前，有效避開了面神經(jīng)、腮腺及血管，減少了神經(jīng)血管損傷風險。但本研究中兩組就醫(yī)者面部神經(jīng)損傷比較無明顯差異，這可能是本研究樣本量較小，結(jié)果存在一定的偏倚性，后續(xù)可擴大樣本量，作進一步研究。

綜上所述，改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)與傳統(tǒng)切口單純SMAS筋膜下懸吊均能有效改善面部老化，且兩者除皺效果無明顯差異，但改良切口SMAS筋膜瓣折疊重構(gòu)術手術時間短、切口小且就醫(yī)者術后恢復較快，可降低術后就醫(yī)者血腫發(fā)生率。

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[收稿日期]2021-06-21

本文引文格式：王煒，馬樹林，付莉.不同術式在中下面部除皺術中的應用及美學效果對比[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：62-65.