萬玉梅

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患者術(shù)后及麻醉后，記憶力、語言能力、判斷及識別能力出現(xiàn)損害，進(jìn)而對生活自理和工作能力等造成不同程度的影響。術(shù)后認(rèn)知功能障礙會(huì)延長患者的康復(fù)時(shí)間，大幅提升死亡率。相比較來說，老年人更容易患術(shù)后認(rèn)知功能障礙，情況嚴(yán)重性也遠(yuǎn)高于年輕人。近年來，由于我國人口老齡化程度不斷加劇，了解患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因和處理措施具有極為重要的意義。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制

（1）通常認(rèn)為，腦內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞保持靜止?fàn)顟B(tài)，免疫活性很低，對于血腦屏障會(huì)發(fā)揮保護(hù)作用，因此炎癥很少會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床研究表明，如果腦外周發(fā)生炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致血腦屏障受到損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到侵襲，最終引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，炎癥因子表現(xiàn)異常，能夠通過多種途徑對認(rèn)知功能造成影響。

（2）研究發(fā)現(xiàn)，乙酰膽堿具有提升外周感官傳入信號的作用，促使海馬區(qū)的中間神經(jīng)元實(shí)現(xiàn)去極化，從而對新形成的記憶進(jìn)行強(qiáng)化和維持。同時(shí)，乙酰膽堿能夠使突觸的可塑性增強(qiáng)，積極發(fā)揮對新形成的記憶維持作用。絕大多數(shù)的麻藥對膽堿能受體具有抑制作用，肌松藥也會(huì)對膽堿能傳遞的正常運(yùn)轉(zhuǎn)造成一定影響。也就是說，麻醉藥物會(huì)對膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙。臨床研究證明，手術(shù)刺激和麻醉會(huì)降低體內(nèi)的谷氨酸和γ－氨丁酸含量，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元發(fā)生退行性變，引發(fā)突觸功能障礙，最終嚴(yán)重影響認(rèn)知功能。神經(jīng)元持續(xù)去極化通常是因?yàn)楣劝彼釢舛犬惓Ｋ?，突觸后神經(jīng)元興奮過度后會(huì)發(fā)生死亡，引發(fā)認(rèn)知功能障礙。在研究阿爾茨海默病過程中發(fā)現(xiàn)，乙酰膽堿受體可能受到β淀粉樣蛋白的影響，降低乙酰膽堿受體數(shù)量，抑制乙酰膽堿的釋放，從而損害認(rèn)知功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻醉手術(shù)后β淀粉樣蛋白在人體內(nèi)的濃度會(huì)逐步升高。相比于年輕人，老年人海馬內(nèi)的β淀粉樣蛋白水平更高，這可以解釋為什么老年人更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

（3）受麻醉手術(shù)的影響，人體會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并產(chǎn)生一系列的效應(yīng)。首先，在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)作用下，機(jī)體釋放的腎上腺皮質(zhì)激素會(huì)增加，在其持續(xù)作用下，會(huì)改變谷氨酸能神經(jīng)元活性記憶影響神經(jīng)樹突狀重組，進(jìn)而損害機(jī)體的認(rèn)知功能，這通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到了論證。和術(shù)后認(rèn)知功能障礙類似，庫欣綜合征患者長期受到過量的腎上腺皮質(zhì)激素影響，臨床上也會(huì)表現(xiàn)為機(jī)體學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知功能受到損害。其次，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致下丘腦醇提腎上腺激素分泌紊亂，導(dǎo)致人體內(nèi)糖電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及水的代謝發(fā)生紊亂。最后，機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，會(huì)使交感神經(jīng)異常興奮，降低機(jī)體免疫功能。

（4）載脂蛋白E基因中位于19號染色體長臂上存在三個(gè)等位基因。研究證明，載脂蛋白E和神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育及損害后的修復(fù)密切相關(guān)。載脂蛋白E攜帶的基因是引發(fā)阿爾茨海默病的因素之一，患者神經(jīng)纖維的纏結(jié)和大腦皮質(zhì)及海馬區(qū)β淀粉樣蛋白的形成和增加有直接關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，ε４基因攜帶者海馬體積較小，有較大概率發(fā)生阿爾茨海默病。術(shù)后認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)較為類似，研究者試圖破解兩者之間的關(guān)聯(lián)。通過對臨床吸入麻醉和靜脈麻醉后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，異氟烷麻醉后的術(shù)后認(rèn)知功能障礙和載脂蛋白E有關(guān)。相對未攜帶載脂蛋白E基因的患者，攜帶者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率較高。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要誘發(fā)因素

（1）性別。老年女性患者術(shù)后更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

（2）年齡因素。隨著年齡的不斷增長，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)不斷提升。

（3）手術(shù)類型。大手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生日常生活、活動(dòng)等方面的認(rèn)知功能障礙，其中以心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大。

（4）基礎(chǔ)疾病。術(shù)前伴有肺炎、糖尿病、心臟病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

（5）麻醉方法。既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相比于椎管內(nèi)麻醉患者，全麻患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。但隨著研究不斷深入，認(rèn)為麻醉方式和術(shù)后認(rèn)知功能障礙無明顯關(guān)系。

（6）麻醉期間患者生理狀況。手術(shù)期間發(fā)生缺氧、低血壓等不良現(xiàn)象的患者術(shù)后更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，因?yàn)榈脱獕?、缺氧等?huì)損傷患者記憶相關(guān)的海馬部位功能。

（7）麻醉藥物。術(shù)前使用過膽堿能受體阻斷藥，或靜脈輸注麻醉藥，或吸入麻醉藥的患者，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。

（8）術(shù)后因素。術(shù)后出現(xiàn)心房顫動(dòng)、感染、睡眠質(zhì)量下降、動(dòng)脈氧分壓改變等，以及氣管插管患者，術(shù)后認(rèn)識功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

（9）其他誘因。術(shù)中患者精神、情感等方面出現(xiàn)嚴(yán)重問題，以及受教育程度低、多次麻醉、酗酒等患者，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有較大危害性，但由于目前還沒有明確治療的方法，因此最為有效的措施是提前預(yù)防。術(shù)前要進(jìn)行評估，對存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，如高齡、受教育程度較低、手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)前已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙的患者，需要對其存在的不良狀態(tài)進(jìn)行有效糾正。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷。臨床醫(yī)生要最大程度降低麻醉方案的復(fù)雜性，綜合考慮患者需求、手術(shù)刺激性和術(shù)后止疼等，對麻醉劑的濃度和使用劑量進(jìn)行合理設(shè)計(jì)；同時(shí)，還要進(jìn)一步研究利用何種麻醉劑能夠有效降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者要采取積極的治療措施，主要包括一般性治療，例如保持良好的內(nèi)環(huán)境、充足的睡眠和營養(yǎng)等。還可以利用藥物進(jìn)行治療，如烏司他丁、鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、抗膽堿或膽堿酯酶抑制藥物等。此外，對于抑郁型認(rèn)知功能障礙患者，可進(jìn)行心理治療。

雖然國內(nèi)外專家學(xué)者致力于研究術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、干預(yù)和治療措施，但目前仍然沒有明確的結(jié)論，尤其是在發(fā)病機(jī)制上，專家提出了多種假說，但沒有一種得到國際公認(rèn)。目前階段，臨床手術(shù)前需要全面評估患者情況，有效開展術(shù)中手術(shù)和麻醉管理、術(shù)后積極干預(yù)，以最大程度降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。