王曉琴

糖尿病是一種以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，會嚴重危害患者的身心健康。研究顯示，全球平均每11個成年人中可能就有1個糖尿病患者。醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）作為糖尿病綜合治療的基礎，是每位糖尿病患者必須要掌握的。

醫(yī)學營養(yǎng)治療概述

醫(yī)學營養(yǎng)治療是通過調整營養(yǎng)素結構，根據患者的醫(yī)學狀況、生活方式等，制定個體化的營養(yǎng)處方，從而改善患者胰島素分泌，從而控制血糖。醫(yī)學營養(yǎng)治療包括營養(yǎng)評估、診斷、干預以及持續(xù)監(jiān)測，可幫助患者改善生活方式，并根據實際情況進行修改和補充。MNT的目標一方面是在保證患者正常生活和生長發(fā)育的前提下，糾正已經發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞的負荷，從而延緩并減輕糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；另一方面是進一步提高糖尿病患者的生活質量。

糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)的治療流程

第一步，根據糖尿病患者現(xiàn)病史（糖尿病相關）、藥物史、吸煙史、飲食、運動習慣等，建立符合患者的個體營養(yǎng)治療檔案。如果患者存在糖尿病及相關并發(fā)癥，建議轉至相應?？圃\治。

第二步，對糖尿病患者進行評估。包括人體測量（身高、體重、腰圍，計算體重指數和近期體重變化）；生化數據的檢測（血糖和血脂代謝指標，肝、腎功能，營養(yǎng)指標）；臨床檢查（糖尿病典型癥狀，視力、皮膚等其他情況）；膳食調查（每日攝入總能量、三大營養(yǎng)素占比、餐速和飲食喜好等）；生活方式、行為能力、心理及生活質量評分。

第三步，對糖尿病患者進行營養(yǎng)狀況、控制能量及營養(yǎng)素、糖脂代謝狀況、心理和行為改變等相關診斷。

第四步，對糖尿病患者進行生活方式干預、血糖監(jiān)測、基礎治療（醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動、糖尿病教育、行為及心理輔導）、藥物治療、代謝手術治療等；同時制定實施方案，確定能量及三大營養(yǎng)素目標，指導患者掌握食品交換份法、升糖指數血糖負荷法、碳水化合物計數法等干預策略。

第五步，監(jiān)測糖尿病患者的體重和血糖，檢測和復評估心理與運動、生活方式等。

第六步，調整評估（每隔2周隨診1次），對患者執(zhí)行更加嚴格的生活方式干預，進行再評估，包括醫(yī)療或其他風險因素。

第七步，如果患者血糖、體重未達標，且有相關并發(fā)癥，在繼續(xù)堅持醫(yī)學營養(yǎng)治療基礎上，建議聯(lián)合內外科治療。

醫(yī)學營養(yǎng)治療的營養(yǎng)相關要素

醫(yī)學營養(yǎng)治療的重點是調整能量及蛋白質、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)素的供給。

（1）能量：合理攝入能量是預防糖尿病以及2型糖尿病患者營養(yǎng)治療的基礎。糖尿病患者適宜的能量范圍應以達到或者維持理想體重為主，同時又能滿足不同情況下營養(yǎng)需求的目標。

研究表明，極低熱量的飲食有助于改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗、體重等指標，因患者易發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，因此不推薦長時間采用該飲食方式。相比較極低熱量飲食，低熱量的飲食更有助于超重或者肥胖糖尿病患者體重和血糖管理。同時，間歇性的能量限制比持續(xù)性的能量限制在體重管理上更有優(yōu)勢。

（2）碳水化合物：糖尿病患者建議每天碳水化合物供能比在45%～60%較適合。不過，碳水化合物、脂肪及蛋白質等營養(yǎng)素對糖尿病患者沒有特別適用的最佳供給比例，需根據患者具體情況，在控制總能量前提下制定個體化的供給比例。要注意的是，雖然限制碳水化合物在短期內有利于2型糖尿病患者血糖的控制，但是長期來看獲益很少，因此不推薦 1型糖尿病患者選擇極低碳水化合物飲食。糖尿病患者可考慮用全谷物碳水化合物替換部分精制谷物，或進行高膳食纖維飲食，尤其增加對可溶性膳食纖維的攝入，有助于控制血糖。

（3）脂肪：糖尿病患者推薦每日膳食總脂肪供能占總能量的20%～35%。強調脂肪的質量要高于比例，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的12%，反式脂肪酸不超過2%，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。同時，2型糖尿病患者膽固醇攝入量不宜超過300 mg/d，可考慮補充ω-3多不飽和脂肪酸。

（4）蛋白質：目前對于腎功能正常的糖尿病患者膳食蛋白質適宜攝入量推薦為每日總能量的15%～20%。短期高蛋白飲食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重、血脂和血糖；同時，乳清蛋白有助于促進胰島素分泌，改善糖代謝，保持肌肉含量，在短期內更有助于控制體重。相比于動物蛋白，植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，更有助于降低血脂水平。

（5）維生素及微量元素：維生素是維持機體正常生理功能及細胞內特異代謝反應所必需的一類微量化合物，多以輔酶或抗氧化劑的形式參與機體代謝。維生素缺乏或過多可能對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有重要作用?？煽紤]聯(lián)合補充葉酸、復合維生素及礦物質。

醫(yī)學營養(yǎng)治療的膳食結構

膳食結構是一個地區(qū)居民長期形成的食物種類、數量、比例的組合。近年來，有多項證據表明，地中海飲食、終止高血壓膳食療法飲食（DASH飲食）等膳食結構對糖尿病長期防治有益。研究證明，地中海飲食在防控2型糖尿病的同時，還有利于降低心血管疾病的發(fā)生風險。DASH飲食最初是希望通過膳食防治高血壓，雖然可降低2型糖尿病的發(fā)病風險以及2型糖尿病患者的空腹胰島素水平，但對FBG和穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數沒有顯著改善。

需要注意的是，與各類膳食結構相比，沒有證據證明素食對防治糖尿病有益處，且單純素食者具有營養(yǎng)缺乏的風險，所以不推薦采取素食防治糖尿病。建議采取以平衡膳食為指導的糖尿病飲食模式，在保證主要營養(yǎng)素供能比適宜的前提下，根據代謝目標、合并癥、飲食習慣、文化背景等進行個體化推薦。

綜上所述，MNT對于糖尿病患者的綜合治療和管理非常重要，應該貫穿在整個治療過程中。由營養(yǎng)醫(yī)師或者其他相關專業(yè)人員執(zhí)行MNT，不僅可以減輕糖尿病患者的體重，改善血糖，預防和延緩心血管疾病的發(fā)生，同時還可以降低醫(yī)療成本，提高患者生活質量。糖尿病患者在實施MNT時，同時要注意進行營養(yǎng)教育，這在糖尿病預防中發(fā)揮著重要作用。在糖尿病教育指導下，進行生活方式干預，不僅有助于改善糖尿病患者糖耐量，還有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。