曹國良

在我國，卒中已成為首位死亡原因，其中缺血性卒中（腦梗死）最為常見，占腦卒中的69.6%～70.8%。頸動脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一。研究表明，18%～25%的卒中是由頸動脈粥樣硬化引起。

隨著人們健康意識的增強(qiáng)以及頸動脈超聲檢查的廣泛應(yīng)用，頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率越來越高，40～54歲健康人群約1/3可見血管粥樣硬化性改變。頸動脈發(fā)現(xiàn)斑塊，可以肯定是出現(xiàn)了頸動脈粥樣硬化。如果狹窄并不嚴(yán)重，基本上不會有不舒服的感覺，所以臨床上往往被忽視。嚴(yán)重的頸動脈狹窄通常有一些非特異的癥狀，如頭昏、頭沉，有時(shí)會出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作，甚至發(fā)生腦卒中。

頸動脈粥樣硬化斑塊，通俗講就是頸動脈內(nèi)膜逐漸形成硬化的斑塊，是指動脈血管壁內(nèi)層鑲嵌的一些黃白色的、質(zhì)地好像冷卻后的粥狀的小塊狀東西。

頸動脈是一條向大腦供血的主要通道，斑塊破裂脫落或者是形成附壁血栓造成血管狹窄，阻礙大腦正常供血，形成缺血性腦血管病。

高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變細(xì)。管壁內(nèi)膜受損后容易使膽固醇、脂質(zhì)沉積，加重動脈粥樣斑塊的形成。因此，高血壓是動脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。

其他容易誘發(fā)頸動脈粥樣硬化斑塊形成的因子，包括年齡增長、吸煙、血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、血糖異常升高、缺乏鍛煉、體內(nèi)經(jīng)常有炎癥、同型半胱氨酸升高、飲食不健康等。

這些因素會使動脈硬化斑塊加速發(fā)展或提前出現(xiàn)，也會更多地使動脈粥樣硬化的斑塊發(fā)生“火山噴發(fā)”，誘發(fā)腦血管疾病。因此，良好控制這些因素就可以治療和延緩頸動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

隨著年齡的增長，異常的血脂、血壓、血糖以及煙酒等不良嗜好會導(dǎo)致血管彈性變差，血液流動對血管壁的撞擊增強(qiáng)，時(shí)間久了，血管壁就會被撞出“傷口”，也就是血管內(nèi)皮受損。低密度脂蛋白膽固醇（IDI-C）受一些因子刺激被氧化后，就卡在血管壁傷口處。它會被一種在特定環(huán)境下對人體有益的細(xì)胞——巨噬細(xì)胞吞噬形成大量泡沫細(xì)胞（構(gòu)成脂質(zhì)核心），然后血管平滑肌分泌纖維覆蓋泡沫細(xì)胞形成纖維帽。顧名思義，纖維帽就像一頂帽子扣在泡沫細(xì)胞上面使其缺氧壞死，這就是粥樣斑塊，分為不穩(wěn)定性斑塊和穩(wěn)定性斑塊。

在斑塊形成中，巨噬細(xì)胞會分泌一種酶去降解纖維帽反抗其壓迫，再加上血液流經(jīng)斑塊處時(shí)，因血管腔變窄，壓力變大，沖擊著纖維帽。這樣內(nèi)外夾擊，斑塊就會表現(xiàn)得很不穩(wěn)定，容易破裂，使得大量高度致凝血的物質(zhì)釋放進(jìn)入血管腔，導(dǎo)致局部血栓形成。能夠“反壓迫”的斑塊脂質(zhì)核心大，纖維帽較薄，容易破裂形成血栓，在彩超報(bào)告上會提示“低回聲”“混合回聲”；穩(wěn)定性斑塊的脂質(zhì)核心小，纖維帽厚，斑塊韌性高，難破裂，臨床影響相對較小，在彩超報(bào)告上會提示“強(qiáng)回聲”“等回聲”。

相對于不穩(wěn)定性斑塊，穩(wěn)定性斑塊的危害要小很多。我們需要解決的問題主要有兩個(gè)，一是減緩穩(wěn)定性斑塊的形成速度，二是防止穩(wěn)定性斑塊變成不穩(wěn)定性斑塊。

已經(jīng)出現(xiàn)了頸動脈粥樣硬化，就需要治療，也就是我們通常所說的二級預(yù)防。

對單純頸動脈粥樣硬化的病人，如果沒有臨床癥狀，阿司匹林加他汀類藥物，加控制其他危險(xiǎn)因素，輔以健康的生活方式，就可以了；如果頸動脈粥樣硬化重度狹窄引起臨床癥狀，可以用非藥物治療方法，在藥物治療的基礎(chǔ)上，用介入支架或外科頸動脈血管內(nèi)膜剝離方法解除頸動脈粥樣硬化重度狹窄，將頸動脈粥樣硬化的危害性降到最低。

健康的生活方式在頸動脈粥樣硬化斑塊及卒中防治中具有重要作用，主要包括合理膳食、身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素。

1．合理膳食主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸，食鹽<5克，控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪酸攝人等。一般人群膳食建議如下：每天全谷物250～400克，蔬菜水果≥500克，肉類40～75克，大豆25克，液態(tài)奶150～300克；每周堅(jiān)果50～70克，魚類≥300克，蛋類3～6個(gè)；不喝或少喝含糖飲料。

2．適量運(yùn)動應(yīng)盡量減少久坐時(shí)間。規(guī)律活動可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動形式及運(yùn)動量應(yīng)遵循個(gè)體化及循序漸進(jìn)的原則。成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度的身體活動。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進(jìn)行活動。

3．控制肥胖及超重人群的體重通過限制熱量攝入、增加身體活動等方式控制體重，有助于減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

藥物治療中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。近年來，隨著藥物治療的進(jìn)步，如廣泛使用他汀類藥物，無癥狀性頸動脈狹窄卒中發(fā)生率已顯著降低，由20年前的2.3/100人年下降至1.0/100人年，降幅達(dá)39%。因此，無癥狀性和癥狀性頸動脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療。

1．抗血小板治療長期口服小劑量阿司匹林可減少心肌梗死和血管病死亡。因此，所有頸動脈狹窄患者均應(yīng)行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林；阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。

2．降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為<140/90毫米汞柱，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至<130/80毫米汞柱。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢。

3．他汀類藥物治療所有頸動脈狹窄患者均應(yīng)行他汀類藥物降脂治療。不穩(wěn)定斑塊或卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，需強(qiáng)化降脂，控制低密度脂蛋白膽固醇（IDI-C）<1.8毫摩爾／升，或者LDL-C基線水平在1.8～3.5毫摩爾／升，使LDL-C下降50%以上。他汀類藥物對頸動脈狹窄的治療至關(guān)重要，應(yīng)長期堅(jiān)持規(guī)律用藥。單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。

頸動脈狹窄程度很重（超過70%），合并有明顯的臨床癥狀且反復(fù)發(fā)作，就需要將狹窄的血管再成型，也就是通常所說的介入治療，用血管球囊把狹窄的地方擴(kuò)寬，然后裝上動脈支架；或者用外科的方法，行頸動脈內(nèi)膜剝離，將頸動脈重度狹窄程度解除，恢復(fù)頸動脈的供血。